糖皮质激素性骨质疏松伴多发脆性骨折

宫丽娜，牛志燕，苏 巍

临床病例讨论

糖皮质激素性骨质疏松伴多发脆性骨折

宫丽娜1，牛志燕2，苏 巍3

糖皮质激素；骨质疏松症；脆性骨折

1 病例报告

患者女，68岁，因“腰背疼痛7个月，加重伴胸痛3个月”收入骨科。2014-02出现胸闷、憋气、乏力、苍白进行性加重，在外院诊断为溶血性贫血、胸腔积液、心包积液。口服泼尼松60 mg/d，逐渐减量，2个月后停药，胸闷乏力等症状缓解，溶血性贫血纠正。2014-05无明显外伤出现腰背部疼痛，活动受限，X线片及MRI提示T7-9、T11椎体压缩性骨折。给予卧床休息，口服液体钙等治疗，症状缓解不明显。2014-08翻身时，出现胸部弹响并疼痛，X线片发现左侧第6、7肋骨骨折，于外院就诊，行胸带外固定，对症治疗。行PET-CT扫描示：(1)双侧多发肋骨骨折；(2)T7-9、T11椎体楔形变，胸腰椎退行性改变；(3)双叶甲状腺体积增大；(4)双肾多发囊肿。化验血清钙、甲状腺及肝肾功能正常，考虑为骨质疏松症，给予钙剂及骨化三醇口服，胸腰部疼痛持续加重，于2014-12入武警山西总队医院，既往史无特殊。体格检查：体型肥胖，胸部无畸形，胸廓挤压征阳性，脊柱无明显偏曲，胸腰椎棘突广泛压痛，叩击痛，四肢动脉搏动对称，双下肢感觉、肌力正常。

入院后查血常规、尿常规正常，转氨酶、肌酐正常， BUN 9.46 mmol/L；红细胞沉降率20 mm/h，C反应蛋白(CRP) 正常，碱性磷酸酶211 U/L，血钙2.86 mmol/L，甲状旁腺激素(l-PTH)36.30 pg/ml，免疫球蛋白IgG 17.10 g/L, IgM 3.57 g/L。X线检查：L4、5椎体轻度楔形变；复查MRI提示T7～9、T11、12及L3～5椎体压缩性骨折，其中T12、L3～5为新发骨折。骨扫描提示双肋骨、胸腰椎多发异常放射性增高。诊断：(1)糖皮质激素性骨质疏松(glucocorticoid-induced osteoporosis, GIOP)；(2)胸腰椎多发压缩性骨折；(3)肋骨多发骨折。给予唑来膦酸5 mg静脉滴注，每年1次，滴注过程患者出现轻度腹泻，未见其他不适反应，并补充元素钙1200 mg/d，骨化三醇0.375 μg/d，1个月后患者腰背痛明显改善，复查血钙、肌酐正常。

2 讨 论

由骨科召集内分泌、风湿免疫及骨科讨论会。

2.1 讨论要点

2.1.1 临床诊断 糖皮质激素(glucocorticoid, GC)被临床广泛应用于治疗慢性非感染性炎性疾病(包括结缔组织病)、支气管哮喘、过敏性疾病及器官移植等。GC治疗可以引起多种不良反应，其中GIOP最为常见，往往导致骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折。此类患者早期症状较为隐匿，仅出现腰背酸痛、乏力、肢体抽搐等症状，未予足够重视。轻微损伤即可导致椎体、肋骨、髋部等多个部位骨折，严重影响患者生活质量并增加社会负担，是GC治疗的严重并发症之一。GC导致骨小梁骨量丢失的作用较皮质骨更强，因此GIOP在椎体表现得更为明显[1]。GIOP发生的危险因素包括低体重、老年人、绝经妇女、缺乏营养、钙摄入不足、过量吸烟及饮酒、体力活动减少等。

2.1.2 综合治疗 骨质疏松症的治疗，除了改变生活方式(戒烟、减少酒精摄入、增加锻炼)外，补充维生素D和钙剂是治疗每一个骨质疏松症患者的基础。必要时加用双磷酸盐类药物可作用于破骨细胞，减少骨吸收。另外，降钙素可抑制破骨细胞活性及数量，抑制骨吸收，同时可调节骨细胞活性，促进骨生成。某些患者对二磷酸类药物禁忌或不能耐受时，可将降钙素作为二线药物应用。大多数骨质疏松性椎体骨折通过卧床、药物等可以得到良好控制，只有极少数需要外科治疗。

2.2 专家点评 内分泌科阚卫军(副主任医师)：患者因胸、腰部疼痛来骨科就诊，轻微外伤致疼痛加重，既往因溶血性贫血服用GC 2个月后，逐渐出现腰背痛及活动受限，并除外转移性骨肿瘤；另外，该患者还存在骨质疏松的多个危险因素，包括绝经、高龄、长期卧床等；化验甲状旁腺激素正常，因此GIOP诊断明确。鉴别诊断：(1)骨转移癌，其特点多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高，有原发病灶存在；(2)多发性骨髓瘤，X线检查未见穿凿样溶骨性病变，血钙、红细胞沉降率、本-周蛋白均正常，结合PET-CT、MRI、ECT等检查均可除外。

在治疗骨折的同时要积极治疗骨质疏松症，药物治疗包括钙剂和维生素D制剂、双膦酸盐、性激素替代治疗、降钙素、合成代谢药物等，对于有骨折危险因素的患者，采取措施尽量保持骨量以预防骨折。双膦酸盐是治疗妇女骨质疏松症最常见的药物。

风湿免疫科王岚(副主任医师)：有研究表明，骨质丢失的程度与服用GC的量和时间相关，尤其是在应用GC的初始几个月骨质丢失较为明显，发生骨折的危险性可增加2，3倍[2]。口服10 mg/d以上的泼尼松服用超过90 d，髋部骨折和椎体骨折的风险分别增加7倍和17倍，而停用GC后，骨折的风险明显下降[3]。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加[4]。由于骨量丢失和骨折的风险在服用GC后的早期即可迅速出现，因此应重视GIOP的预防。美国风湿病学会(ACR)建议，开始应用GC(泼尼松剂量高于5 mg/d,治疗时间长于3个月)的患者应戒烟酒，加强锻炼，保持体重，增加钙的摄入，给予钙及维生素D制剂，以预防骨质丢失[5]。所以，在GC使用开始后就应积极采取干预措施，防止骨量的丢失，降低骨折风险。

骨科张邵军(主任医师)：随着社会老龄化的到来，由骨质疏松症引发的骨折越来越多见，逐渐引起骨科医师的重视，与其相关的临床问题成为当前医务工作者所必须面对的重大公共卫生问题。GIOP是一种继发性骨质疏松症。此类患者骨质疏松多数症状隐匿，直至X线检查时才发现骨质疏松。发生骨质疏松性骨折后首先来骨科就诊，往往涉及多门学科，应引起临床医师广泛重视。而GIOP导致的髋部和脊柱骨折的风险是健康人的2～3倍[6]。骨质疏松性骨折是脆性骨折，发生在轻微暴力或者日常活动中，是骨质疏松症最严重的后果。骨折卧床后，发生快速骨丢失，又加重骨质疏松症，形成恶性循环。致残率、致死率很高，即使骨折愈合后康复也很缓慢。因此骨质疏松性骨折已严重威胁了老年人的身心健康、生活质量和寿命[7]。脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位，其中大多数有疼痛症状，少部分可以无症状。由于其无明显外伤的特点，因此容易漏诊或误诊为腰背肌劳损。

骨质疏松性脊柱骨折主要为椎体爆裂骨折和压缩骨折。爆裂骨折同时伴有神经压迫症状者，需要手术干预。对于压缩骨折，有手术和非手术两种治疗方法，应根据具体情况合理选择。上述病例椎体压缩程度较小、疼痛不剧烈，可以采取非手术和药物治疗。而对于压缩程度明显、椎体高度丢失大于1/3、多节段骨折、疼痛明显者，可以考虑经皮椎体成形术(pereutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮后凸成形术(pereutaneous kyphonplasty，PKP)，是目前临床应用较多的微创手术治疗手段，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、增加病椎力学强度和早期活动的目的。

[1] Laan R F, van Riel P L, van de Putte L B,etal. Low-dose prednisone induces rapid reversible axial bone loss in patients with rheumatoid arthritis. A randomized, controlled study [J]. Ann Intern Med, 1993, 119(10): 963-968.

[2] Van Staa T P, Cooper C, Abenhaim A,etal. Use of oral corticosteroids and risk of fracture [J]. J Bone Miner Res, 2000, 15: 993-1000.

[3] Adinoff A D, Hollister J R. Steroid-induced fractures and bone loss in patients with asthma [J]. N Engl J Med, 1983, 309: 265-268.

[4] 中华医学会风湿病学分会. 糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识 [J]. 中华风湿病学杂志, 2013, 17(6): 363-368.

[5] American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis [J]. Arthritis Rheum,2001,44:1496-1503.

[6] Steinbuch M, Youket T E, Cohen S. Oral glucocorticoid use is associated with an increased risk of fracture[J]. Osteoporos Int, 2004, 15: 323-328.

[7] 中华医学会骨科分会. 骨质疏松骨折诊疗指南[J]. 中华骨科杂志, 2008, 28(10): 875-878.

(2015-03-15收稿 2015-04-10修回)

(责任编辑 武建虎)

宫丽娜，本科学历，主管技师，E-mail:439041081@qq.com

1.100039 北京，武警总医院人力资源部；030006 太原,武警山西总队医院：2.内一科，3.骨科

苏 巍, E-mail: suw-106@163.com

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