手术切除联合射频消融治疗肝癌的临床研究

唐 荣，胡仁健，魏 来

（武警四川总队医院肝胆外科，四川乐山614000）

肝癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一，但70.0%～80.0%的肝癌患者确诊时已为中晚期，常规手术切除率小于或等于30.0%。射频消融（RFA）对于不能进行手术切除的肝癌，是常见的姑息性治疗方法［1］。为进一步提高治疗效果，改善患者预后，2011年6月至2013年6月本院采用手术切除联合RFA治疗［2］原发性肝癌30例，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年6月至2013年6月本院原发性肝癌患者30例（观察组），男18例，女12例；年龄40～73岁，平均（60.5±10.2）岁；肿瘤直径5.0～9.0cm，平均（7.1±1.8）cm；合并肝硬化20例。原发性肝癌患者30例（对照组），男15例，女15例；平均（58.5±11.5）岁；肿瘤直径4.8～8.7 cm，平均（6.9±1.6）cm；合并肝硬化18例。两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有病例均经增强CT动态扫描临床确诊，经临床分析符合手术标准。对照组术前1天血液丙氨酸氨基转移酶（ALT）为（72.3±12.4）U/L，观察组为（69.3±13.2）U/L（P＞0.05）；两组患者术前甲胎蛋白（AFP）均大于3 000ng/mL（P＞0.05）；两组患者术前血清血管内皮生长因子（VEGF）水平分别为（265.3±78.5）ng/mL、（271.5±86.5）ng/mL（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法（1）对照组：单独采用手术切除治疗，术中阻断入肝血流以减少出血。（2）观察组：采用手术联合RFA切除，沿肿瘤边缘正常肝组织的预切线处，多次反复将射频4×电极针插入约3.0～4.0cm行 RFA［功率（60±10）W，阻抗（300±50）Ω］，直至肿瘤边缘正常肝组织形成凝固性坏死带，随之在这个凝固带坏死带平面浅入深进行电刀的直接肝切除。术中RFA用时要足，必要时需多次RFA才能使凝固坏死带形成。切割过程中遇到出血时，应耐心地在出血处追加消融凝固。有些肿瘤巨大或位置特殊，难以一次性形成完整的凝固坏死带，要有充分的耐心，采取蚕食方法，分段、层进行凝固后切割，如此向前推进直至病灶全部切除［3］。RFA过程中射频4×电极针表面可能会有组织碳化黏附，从而影响下一针穿刺凝固的效果，需及时清理电极针上的碳化组织。观察组术中一直未阻断入肝血流，却取得接近不出血的结果。见图1、2。

图1 观察组肝叶切除之前，沿肿瘤边缘正常肝组织行RFA

图2 观察组RFA后行肝叶切除完毕，肝断面呈凝固性坏死

1.2.2 评价指标（1）比较两组患者术后第1、4、7天血液内的检测到的ALT。（2）比较两组的肝癌完全切除率、术中出血量、术后胆漏发生率、术后住院时间［4］。（3）比较两组患者术后肿瘤边缘组织中VEGF的阳性表达率［5］：术毕切取肿瘤边缘组织作为检测标本，标本均用10%福尔马林固定，石蜡包埋，每例存档石蜡标本均作再次确认，每例标本选择蜡块1～2个，制成4.0μm的连续切片4张，3张作免疫组织化学染色，1张供HE染色。均采用免疫组织化学SABC法（步骤按产品说明书进行）。VEGF染色阳性细胞细胞质呈棕黄色染色。以总灰度参数代表VEGF的表达强度，总灰度参数采用平均灰度（总灰度/扫描面积）：在200倍镜下，随机测定5个高倍视野（测量距115.0×117.9μm）后计算其平均值，作为该切片的代表值。采用德国Leica公司Qwin 550W型图像信号采集与分析系统，对VEGF免疫组织化学切片进行图像分析处理。用日本Olympuse BH－2型显微镜照相。（4）比较两组患者术后第6、12、24个月的肝癌复发率。术后6、12、24个月进行超声及CT检查，评价疗效，若CT增强扫描见动脉期、门静脉期、实质期均无强化，视为未复发，反之则视为复发。（5）比较两组患者术后第2周、第6、12、24个月的AFP及VEGF的水平变化［6］。VEGF采用ELISA法进行测定，AFP采用化学发光法进行测定。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计进行软件分析。数据经对数转换后服从正态分布且方差齐同者采用单因素方差分析进行多组间各参数的比较，两两比较采用SNK法；不服从正态分布者，采用成组设计多个样本比较的秩和检验进行多组间参数的比较，两两比较采用多个样本两两比较的秩和检验。两样本比较采用t检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后血液内ALT比较 观察组术后第1、4、7天血液ALT为（280.80±40.21）U/L、（150.80±35.62）U/L、（64.80±21.33）U/L，均小于对照组（410.60±56.81）U/L、（230.60±46.82）U/L、（130.6±38.63）U/L，组间同时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组肝癌完全切除率、术中出血量、术后胆漏发生率、术后住院时间比较 观察组肝癌完全切除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中出血量、术后胆漏发生率、住院时间少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表2 两组肝癌完全切除率、术中出血量、术后胆漏发生率、术后住院时间比较

图3 对照组VEGF在肿瘤边缘组织的表达（SABC，×200）

2.3 两组肿瘤边缘组织中VEGF的表达情况 观察组肿瘤边缘组织中VEGF的阳性表达率几乎为0，对照组肿瘤边缘组织中VEGF的阳性表达率为（65.80±22.30）%，二者差异有统计学意义（P＜0.05），见图3、4。

2.4 两组术后肝癌复发率的比较 观察组第6、12、24个月的复发率为6.7%、13.3%、23.3%明显低于对照组16.7%、26.7%、43.3%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组术后血清AFP、VEGF水平比较 观察组术后第2周、6、12、24个月血清AFP及VEGF水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

图4 观察组VEGF在肿瘤边缘组织的表达（SABC，×200）

表2 两组术后血清AFP、VEGF水平比较（±s，ng/mL）

表2 两组术后血清AFP、VEGF水平比较（±s，ng/mL）

组别 血清AFP VEGF观察组术后2周 80.6±54.5 35.6±18.5术后6个月 136.4±63.3 62.4±35.3术后12个月 224.6±96.3 84.6±43.2术后24个月 482.8±145.7 112.8±68.7对照组术后2周 150.4±65.3 218.7±61.3术后6个月 216.5±88.5 225.5±70.5术后12个月 586.8±126.7 230.8±68.7术后24个月1 358.6±126.4 245.5±76.5

3 讨 论

手术切除治疗目前仍是肝癌治疗中最有效的方法，但是术中出血量大，肝功受损导致术后肝衰竭、术后胆漏等并发症发生率高。RFA是利用射频波在组织内传导时引起组织温度升高产生凝固性坏死而达到治疗目的［7］。传统肝癌RFA姑息性治疗是对肿瘤直接行RFA治疗，而观察组手术方式为肝癌切除前对边缘正常肝组织行RFA，使之产生凝固带坏死。肝癌切除前对边缘正常肝组织行RFA技术在2002年率先报道，该技术被称为Habib技术。大量的临床实践证实Habib技术是一个简便易学、临床效果显著的设备，值得在肝切除术中推广使［8］。肝癌切除前行RFA，能直接封闭小于4.0mm的血管及胆管，从而减少术中出血及术后胆漏，但对于重要部位的损伤也不容忽视，仍需通过精细的解剖来确保对这些结构的保护。如难以确保肝门部重要血管、胆管的安全，宁可放弃该技术的使用，术中应用手指引导避免将电极插人腔静脉、门静脉等大血管。如电极直接刺血管，血流可快速带走热量致效果降低，邻近大血管旁行RFA，血管不会出现凝固坏死破裂出血。RFA对胆管损伤较大，故位于肝门处的肿瘤要特别谨慎，在行肝Ⅳ段及第V段切除时，必须充分解剖第一肝门，使肝门与射频部位之间形成缝隙，以保护肝门结构。马宽生等［9］报道，射频部位距离胆管大于0.5cm无并发症，胆管上皮无变化，但最好大于或等于1.0cm。

手术切除联合RFA治疗是一种新的肝癌切除方法：（1）观察组术中出血量明显低于对照组（P＜0.05），手术切除前行RFA治疗产生的精确的凝固带坏死，切肝可在几乎无血的状态下进行，因此，失血量显著减少的同时，减小了对肝功能的影响；（2）观察组胆漏发生率明显低于对照组（P＜0.05），因术中RFA可直接封闭细小胆管，故术后的胆漏明显减少；（3）RFA产生的凝固坏死带可使手术切缘尽可能靠近肿瘤进行，且可同时在术中彩超引导下对散在小肝癌消融［10］，从而增加肿瘤完整切除率，减少对正常肝组织切除，故观察组肝癌完全切除率明显高于对照组（P＜0.05）。研究证明，AFP［11］阳性表达与肝癌的存在及复发呈正相关，两组患者术后AFP阳性率均较术前显著下降，观察组术后第2周的AFP阳性率明显低于对照组，证实了观察组对肿瘤的手术切除更为彻底；（4）该技术不需要阻断肝门血管，可有效避免因肝门阻断导致肝细胞缺血、再灌注损伤，减小了术中缺血对肝功能的损害，减少术后肝衰竭的发生，从而导致观察组住院时间明显减少。（5）研究证明［12］，VEGF与CD34阳性内皮细胞结合，继之分化，在肿瘤生长中形成新生血管，所以，VEGF在肝癌新生血管生成及肿瘤侵袭能力中起重要作用。RFA过程中，肿瘤边缘的肿瘤组织及正常肝组织均产生凝固性坏死，使得肿瘤边缘组织的VEGF阳性表达率几乎为0。术后观察组血中VEGF水平比对照组明显减低，导致肿瘤侵袭能力显著降低，自然也就明显降低了肿瘤的复发，同样也减少了血液中AFP的表达。

综上所述，手术切除联合RFA治疗肝癌，在减小肝功能损害，减少中出血量、术后胆漏发生率、术后住院时间、提高手术完全切除率的同时，降低了肿瘤侵袭能力，减少了肿瘤的复发［13］。证实了手术切除联合RFA治疗肝癌比单独使用手术切除效果更明显，为临床治疗选择提供临床及实验依据。

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