脾脏保留在姑息性全胃切除手术患者中的应用研究

周启旭

（江西省南昌市第一医院普外三科 330008）

近年来，临床上关于食管胃结合部癌的报道频频发生，尤其是晚期患者，存在较高的发病率与病死率［1］，患者在临床上主要表现为吞咽困难、进食哽噎等症状，严重影响了患者的生活质量与生命安全。对于晚期肿瘤患者，脾脏主要承当负性免疫的作用［2］，但在姑息性全胃切除手术中是否要保留患者的脾脏，目前尚无统一的定论。本研究通过对本院近年来收治的80例晚期食管胃结合部癌患者进行回顾性分析，旨在进一步探究脾脏保留在姑息性全胃切除手术患者中的应用效果，为临床手术操作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院于2010年1月至2013年1月收治的80例晚期食管胃结合部癌患者，根据2010年美国国立综合癌症网络（NCCN）胃癌指南的分期标准［3］，80例患者均为Ⅳ期肿瘤。经术后病理检查发现，印戒细胞癌30例，贲门腺癌50例。根据手术方式，分为脾脏切除组30例与脾脏保留组50例。其中，脾脏切除组男21例，女9例，年龄32～75岁，平均（56.35±10.32）岁，体质量指数（BMI）为（24.25±1.23）kg/m2，血清清蛋白（35.82±3.22）g/L；脾脏保留组男35例，女15例，年龄30～74岁，平均（57.09±10.22）岁，BMI（24.05±1.15）kg/m2，血清清蛋白（35.25±2.56）g/L。两组患者体质量、年龄、性别、血清清蛋白等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）术前6个月未使用免疫抑制剂、增强剂；（2）术前肝肾功能正常；（3）未接受放化疗及生物治疗。排除标准：（1）伴有脾脏功能亢进、肝硬化、门静脉高压症状患者；（2）患有心功能不全、三级高血压疾病等严重的心血管疾病患者；（3）患有严重的糖尿病、血糖水平控制不良患者；（4）患有中、重度贫血及淋巴肿瘤、HIV感染等造血系统慢性疾病患者。

1.2 方法 在患者手术前、手术后10d、手术后半年对免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 G（IgG）、免疫球蛋白 M（IgM）、T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8等指标进行检测。采用Beckman－Coulter Epics XL流式细胞仪（美国库尔特公司）与Array 360测定仪（美国贝克曼仪器公司）分别对T淋巴细胞亚群与免疫球蛋白等相关指标进行检测。所有生化指标的检测均由同一检测专家，使用同一仪器与同一方法完成。此外，记录患者手术时间、术后出血量、平均生存时间与感染并发症（肺部、腹腔及切口感染）发生率、1年生存率。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后体液免疫功能比较 两组术后10d的IgA、IgG、IgM等体液免疫功能指标水平，均显著高于术前，与术后10d相比，脾脏切除组术后6个月的IgA、IgG、IgM显著降低，脾脏保留组术后6个月的IgA、IgG、IgM显著高于脾脏切除组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者手术前后细胞免疫功能比较 两组术后10d的CD3、CD4、CD4/CD8等，均显著高于术前，与术后10d相比，脾脏切除组术后6个月的CD3、CD4、CD4/CD8显著降低，脾脏保留组术后6个月的CD4、CD8、CD4/CD8显著高于脾脏切除组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术中、术后情况比较 两组患者术后出血量、术后感染并发症、生存时间及1年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而脾脏切除组患者的手术时间显著高于脾脏保留组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者手术前后体液免疫功能比较（±s，g/L）

表1 两组患者手术前后体液免疫功能比较（±s，g/L）

a：P＜0.05，与组内术前比较；b：P＜0.05，与组内术后10d比较；c P＜0.05，与脾脏切除组术后6个月比较。

组别 n IgA IgG IgM脾脏切除组术前 30 1.31±0.59 8.19±2.09 0.89±0.38术后10d 30 1.81±0.69a10.21±1.82a1.31±0.44a术后6个月 30 1.28±0.62b 7.38±2.37b 0.85±0.37b脾脏保留组术前 50 1.31±0.59 7.62±2.21 0.82±0.45术后10d 50 1.72±0.62a10.01±1.79a1.20±0.60a术后6个月 50 1.71±0.71c 9.85±2.20c 1.20±0.60c

表2 两组患者术前后细胞免疫功能比较（±s，%）

表2 两组患者术前后细胞免疫功能比较（±s，%）

a：P＜0.05，与组内术前比较；b：P＜0.05，与组内术后10d比较；c：P＜0.05，与脾脏切除组术后6个月比较。

组别 n CD3 CD4 CD8 CD4/CD8脾脏切除组术前 30 54.12±11.01 34.02±8.97 21.01±8.12 1.51±0.59术后10d 30 63.02±10.11a 39.02±9.03a 20.12±9.25 1.82±0.95a术后6个月 30 54.02±13.02b 34.02±7.10b 23.02±8.12 1.32±0.30b脾脏保留组术前 50 53.01±11.01 32.02±8.01 21.00±10.00 1.30±0.80术后10d 50 60.02±11.00a 40.01±7.99a 19.01±9.02 1.92±0.91a术后6个月 50 59.02±10.68 39.86±8.02c 21.00±7.02c 1.92±1.00c

表3 两组患者术中、术后情况比较

3 讨 论

脾脏中富含大量的巨噬细胞、T淋巴细胞，并可以合成多种类型的免疫活性物质，这些物质能够参与免疫反应过程，在抗肿瘤免疫过程中起到积极的作用［4］，但这种抗肿瘤免疫作用存在时相性和双相性［5］。对于早期肿瘤患者，脾脏产生的抗肿瘤免疫作用具有积极的意义，而随着病情的不断发展，脾脏的抗肿瘤免疫效果呈现下降趋势，最终呈现负性免疫效果，在一定程度上抑制了抗肿瘤免疫作用［6］。目前临床上脾脏产生的负性免疫作用可能与促吞噬素作用减弱、肿瘤坏死因子（TNF）－α水平上升、晚期肿瘤的免疫抑制因子变多等因素［7－8］有关。有研究［9］对肝癌肺转移模型进行观察后发现，脾脏巨噬细胞的代谢、抗原、分泌及吞噬等功能在肝癌晚期明显减弱。因此，对于晚期食管胃结合部癌患者，在无法彻底根治肿瘤的前提下，探究保留脾脏的效果，对评估手术质量及患者预后等具有积极的临床意义。

在抗肿瘤免疫指标中，CD3作为T细胞的表明标记物，在发生免疫功能障碍的情况下，呈逐渐下降的趋势［10］。此外，T淋巴细胞亚群还包括CD4、CD8，分别为T辅助细胞与T抑制细胞，但肿瘤患者的免疫功能被抑制时，CD4细胞亚群的量下降，而CD8细胞亚群的量则相对增多，进而导致CD4/CD8呈现降低趋势，故可通过对CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的检测，反映人体细胞免疫状况。从体液免疫功能方面分析，IgA、IgG、IgM作为人体主要IgA、IgG、IgM免疫球蛋白物质，对机体的体液免疫功能存在显著的反映作用，且3种物质的免疫作用机制存在差异性：IgA起到的主要作用是对机体黏膜组织进行保护，IgG是加强补体固定、促进巨噬细胞吞噬与其他细胞对靶细胞杀伤等［11］，而IgM则产生激活补体、促进吞噬作用等效果。因此，对IgA、IgG、IgM等指标水平的检测，能够较好地反映机体体液免疫状况。

本研究发现，晚期食管胃结合部癌患者行姑息性全胃切除术时，无论有无保留脾脏，在手术后10d的体液免疫功能与细胞免疫功能均得到好转，这可能是由于肿瘤被大部分切除后，降低了脾脏抗肿瘤的负荷，负性免疫因素较多地被消除，进而免疫功能得到改善。但在术后6个月，脾脏切除组的IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD4/CD8等均显著降低，这说明该组患者术后6个月的体液免疫功能与细胞免疫功能等发生降低，而脾脏保留组术后6个月的IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD4/CD8，分别于术后10d相比，未发生显著的变化，这说明患者的免疫功能并未受到较大的影响，潘敦等［12］的研究结果亦证实了以上结果。两组患者术后免疫功能的差异可能是与患者脾脏抗肿瘤免疫作用有关，即术后10d肿瘤负荷明显降低后，脾脏的负性免疫功能可转变为正性免疫，因此，笔者推测脾脏抗肿瘤免疫作用的改变可能与肿瘤负荷功能性改变有关。此外，本研究中两组患者除了手术时间差异有统计学意义（P＜0.05）外，术后出血量、术后感染并发症、生存时间及1年生存率等的差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与脾脏切除组的例数不足及残留病灶继续发展引起脾脏抗肿瘤免疫功能随之改变等有关。

综上所述，对于晚期食管胃结合部癌患者行姑息性全胃切除术时，尽量保留患者的脾脏，可能有利于免疫功能及预后状况的改善，但由于在不同临床分期的各类肿瘤患者，尚没有在肿瘤手术中是否保留脾脏的准确标准［13－14］，脾脏抗肿瘤免疫的功能性变化机制仍未明确［15］，脾脏抗肿瘤免疫作用的时相性和双相性等特征仍需进一步探究。

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