末梢灌注指数监测在眼科全麻手术中应用的临床观察

赵东升， 张 宏，宋桂婷

(1. 广东省深圳市眼科医院/暨南大学附属深圳眼科医院,广东 深圳 518040；2. 广东省深圳市人民医院龙华分院,广东 深圳 518109)

末梢灌注指数监测在眼科全麻手术中应用的临床观察

赵东升1， 张 宏2，宋桂婷1

(1. 广东省深圳市眼科医院/暨南大学附属深圳眼科医院,广东 深圳 518040；2. 广东省深圳市人民医院龙华分院,广东 深圳 518109)

目的 评价末梢灌注指数(TPI)监测眼科全麻手术中患者应激反应的可行性。方法 择期斜视矫正手术患儿60例，按患儿配合程度不同分为氯胺酮麻醉组(K组)和局麻组(L组)，每组30例。2组均在手术开始前眼结膜下注射2%利多卡因局部阻滞麻醉，辅以盐酸丙美卡因表麻，L组不再辅助其他麻醉或镇静镇痛药物；K组采用静脉注射氯胺酮(2 mg/kg)、芬太尼(0.001 mg/kg)、丙泊酚(1.5 mg/kg)麻醉诱导，术中采用微量注射泵持续微泵注射丙泊酚[8～12 mg/(kg·h)]和氯胺酮[2 mg/(kg·h)]维持麻醉。记录麻醉开始前即刻(t0)、手术开始即刻(t1)、开始牵拉眼肌(t2)、持续5 s(t3)、10 s(t4)、20 s(t5)、30 s(t6)各时间点的TPI、SBP、HR、Sp(O2)，比较上述指标组内与组间差异。结果 2组TPI值变化差异均有统计学意义(P均<0.05)，K组除在t1时间点外，其他各时间点TPI值均较L组高(P均<0.05)。K组在各时间点HR值差异无统计学意义(P均>0.05)，L组则在牵拉眼肌过程中(t2～t6)与t0比较HR变化均有不同程度的减慢(P均<0.05)，2组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)。结论 观察TPI变化可以有效监测全麻下应激反应情况，是又一种无创监测伤害性刺激的有效手段，值得临床推广应用。

灌注指数；应激；眼心反射；全身麻醉

末梢灌注指数(Tip pefusion index，TPI)是通过脉搏氧饱和度仪测得的一个无创监测指标，可以及时、有效地提示麻醉状态下患者的伤害性刺激反应[1]，是临床又一种监测创伤性刺激的手段，但对于牵拉眼外肌引起的眼心反射(oculocardiac culocardiac reflex，OCR)是否能够将其作为有效监测指标参考尚有待探讨[2]。本文拟观察眼科手术中牵拉眼外肌时的TPI变化，评价末梢灌注指数监测全麻下眼科手术中应激反应的可行性。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究已获我院伦理委会的批准，并与患者监护人均签订知情同意书。选择择期斜视矫正手术患儿60例，ASAⅠ级，男27例，女33例，年龄10～14岁;体质量20～39 kg。按患儿配合程度分为2组：氯胺酮麻醉组(K组)和局麻组(L组)，每组30例。2组患者的性别、年龄、体质量、ASA分级等差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 全部患者均在术前禁饮禁食6 h以上，K组术前30 min肌注阿托品0.015 mg/kg,入室后开放上肢静脉，输注乳酸钠林格氏液，术中输液速度5～10 mL/(kg·h)；手术过程中均取头后仰肩枕位，保留自主呼吸，鼻导管吸氧(4 L/min)。2组均在手术开始前由手术医师行眼结膜下注射2%利多卡因局部阻滞麻醉，辅以盐酸丙美卡因表麻，L组不再辅助其他麻醉或镇静镇痛药物；K组采用静脉注射氯胺酮2 mg/kg、芬太尼0.001 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg麻醉诱导，术中维持采用SLGO CP600TCI型注射泵(北京思路高医疗科技有限公司)持续微泵注射丙泊酚(10 mg/mL)8～12 mg/(kg·h)和氯胺酮(2 mg/mL)2 mg/(kg·h)维持麻醉[3]。使用MINDRAY Beneview T5 型监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)常规监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度[Sp(O2)]、呼吸(R)，监测患者中指TPI。手术中密切地观察患者的心电图、血氧饱和度、心率等生命体变化，若患者出现Sp(O2)下降时减浅麻醉深度，必要时面罩辅助通气；若出现肢动则加深麻醉深度；若出现心率下降到50次/min则暂停手术操作，如果不能缓解则静注阿托品0.01 mg/kg治疗。

1.3观察指标 记录麻醉开始前即刻(t0)、手术开始即刻(t1)、开始牵拉眼肌(t2)、持续5 s(t3)、10 s(t4)、20 s(t5)、30 s(t6)各时间点的TPI、收缩压(SBP)、HR、Sp(O2)。

2 结 果

2组在牵拉眼肌过程中(t2～t6)与t0时间比较TPI值变化差异均有统计学意义(P均<0.05)；而组间比较时，K组除在t1时间点外，其他各时间点TPI值均高于L组(P均<0.05)。K组在各时间点HR值变化差异无统计学意义(P>0.05)，L组则在牵拉眼肌过程中(t2～t6)与t0比较HR均有不同程度的减慢(P<0.05)；L组在各时间点HR值均较K组低(P均<0.05)。由于无创血压测量时间>30 s，SBP仅记录t0、t2、t63次结果，组间及组内比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组Sp(O2)变化在各时间点差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 不同时间点的各项监测指标

注：①t0比较，P<0.05；②与K组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

3 讨 论

全麻手术对于机体来说是一种外界不良刺激，其可在麻醉及术中产生相应的应激反应。应激反应主要表现为神经内分泌反应，而后者是以交感-肾上腺素和下丘脑-垂体-肾上腺素为主的。交感-肾上腺素的激活导致肾上腺髓质分泌儿茶酚胺和交感神经末梢释放去甲肾上腺素，从而引起血压升高和心动过速等心血管效应及肝脾肾等内脏血管收缩；下丘脑-垂体-肾上腺素的激活又可引起多种激素释放，如ACTH、生长激素、β-内啡肽、催乳素、氢化可的松、胰高血糖素、甲状腺素等升高，从而引发一系列效应。此外，应激时机体末端小动脉或微动脉会产生收缩反应，造成机体交感神经张力增高。若机体末梢动脉收缩功能表现正常，则可通过对末梢动脉灌注指数来了解机体交感张力变化情况，从而对机体应激反应做出预判。如TPI指数降低则表明末端动脉收缩正常，TPI无改变则表明末端收缩异常。

眼科手术与显微技术的进展对麻醉提出了更高要求：希望使患者安静合作，镇痛效果完善，眼球固定，眼内操作时绝对制动，维持正常眼内压(IOP)，确保患者安全和手术顺利进行。OCR为眼科全麻术中常见的应激反应之一，是眼球在摘除、受压或眼肌牵拉时受机械性刺激，引起迷走神经过度兴奋，导致心律失常、脉搏变慢[3]。OCR可引起明显的心脏功能改变，甚至导致心跳停止而死亡。故近年来，眼科医生越来越重视眼科全麻手术中OCR的发生。据文献报道斜视手术引起OCR的发生率为14%～90%[4-5]，斜视矫正术中牵拉眼肌的步骤是产生OCR的主要因素[6]，以往全麻时常通过监测HR变化观察OCR，但缺乏准确性和及时性。而对OCR的及时预测及判断是保证眼科全麻手术安全的重要内容。本研究所采用的TPI是通过脉搏氧饱和度仪测得的一个无创监测指标，可以及时、有效地提示麻醉状态下患者的伤害性刺激反应[7-8]。

本研究结果显示，2组患者SBP和Sp(O2)变化无明显差异，可见监测无创血压和Sp(O2)对于眼肌牵拉引起的不良反应并不敏感；局麻组在术中牵拉眼肌时出现明显心率减慢(P<0.05)，全麻组仅在牵拉5 s和10 s时有小幅心率减慢(P均>0.05)。由于全麻组术前应用阿托品而且氯胺酮具有兴奋循环的作用，眼心反射的发生率减少[9-10]。但是2组TPI值变化具有相似性，随着牵拉刺激的持续由初始时(5 s)迅速下降而后逐渐回升，与麻醉开始前相比差异显著(P<0.05)，可见TPI对于迷走神经刺激变化较心率变化更敏感，对于预防性使用阿托品并且全麻药物(氯胺酮)所致心率变化不显著的情况下，也能够及时反应迷走神经刺激变化情况[11-12]。

通过本文观察研究，笔者认为全麻时良好的镇痛以及预防性应用抗胆碱能药物，掩盖了以观察心率变化来判断迷走神经变化的监测手段，而观察TPI变化可以有效监测全麻下应激反应情况，作为一种新的监测方法可以在全麻时更全面地判断影响患者术中的全身情况的因素，是临床又一种无创监测伤害性刺激的有效手段，值得临床推广应用。

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张宏，E-mail：71621124@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.038

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1008-8849(2015)08-0891-03

2014-03-01