胰头部肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的影像鉴别诊断

杨 娴，张荣胜，左 鹏，杨志勇

（湖北省黄冈市中心医院影像科，湖北 黄冈 438000）

胰头部肿块型慢性胰腺炎又称假肿瘤性胰腺炎或炎性肿块，是节段性慢性胰腺炎中的特殊类型，多位于胰头部。胰头癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，90%来自胰管上皮细胞，早期常浸润导管系统致胰管阻塞、远端胰管扩张、胰腺组织萎缩纤维化。两者影像学表现及临床表现相似。现回顾性分析我院2012年6月至2014年10月15例经手术病理证实的胰头部肿块型慢性胰腺炎与15例胰头癌患者的临床及影像学资料，探讨CT、MRI对两者的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胰头部肿块型慢性胰腺炎15例中，男10例，女5例；年龄35～65岁，平均43岁。胰头癌15例中，男9例，女6例；年龄48～76岁，平均65岁。两者均以黄疸为主要临床表现，腹痛20例，以上腹隐痛、胀痛为主。实验室检查：血胆红素升高30例，ALT升高26例，白细胞升高6例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT检查采用GE 16排和Philips 64排CT扫描机。扫描前空腹6 h，口服清水500～800 mL。扫描范围自脾门处至十二指肠水平部，相当于T12～L2椎体水平。扫描期间嘱患者平静呼吸后屏气，扫描间隙平静呼吸。先平扫后行增强扫描，对比剂为碘海醇，经肘中静脉注射，剂量1.5 mL/kg体质量，流率3 mL/s。行胰腺期（延迟40 s）、门脉期（延迟70 s）双期扫描。

1.2.2 MRI检查采用Philips Achieva 3.0 T TX MRI扫描仪，相控阵体部线圈。扫描前空腹6 h，扫描序列T2WI FFE sDUAL FFE（快速自旋双回波，同反相位）及 T2WI SPAIR（T2压脂），层厚 5 mm，无间隔，矩阵 256×256，FOV 420 mm×420 mm，扫描 24层，包括整个肝脏及胰腺。增强扫描对比剂为Gd-DTPA，剂量0.2 mL/kg体质量，流率2.5 mL/s。行胰腺期（延迟40 s）、门脉期（延迟70 s）双期扫描。其中T2WI及MRCP采用呼吸门控，其他序列运用屏气的方式。半定量分析肿块及胰腺实质胰腺期、门脉期的时间-信号强度曲线。

2 结果

2.1 CT表现 15例胰头部肿块型慢性胰腺炎，10例病灶边界清晰，呈等低密度；1例可见肿块钙化；13例可见胰管钙化；6例肝门、腹主动脉旁可见钙化淋巴结；6例肝内胆管扩张；增强扫描12例病灶胰腺期呈轻度强化（图 1a），门脉期进一步强化（图 1b），CT值增高＜20 HU。15例胰头癌中，14例胰腺体尾部萎缩；12例增强扫描门脉期病灶可见强化（图2）；15例胆管突然截断于病灶处。

2.2 MRI表现 15例胰头部肿块型慢性胰腺炎与胰头癌MRI平扫无明显差异，均呈等低信号（图3a）。动态增强扫描显示12例胰头癌病灶胰腺期无明显强化（图3b），门脉期呈轻微不均匀性强化，但强化程度仍低于周围正常胰腺组织（图3c）。时间-信号强度曲线显示胰头癌呈缓慢流出型及平台型，胰头部肿块型慢性胰腺炎呈平台型及持续型。

MRCP胰头部肿块型慢性胰腺炎10例可见枯藤征（图4），12例可见胰管贯通征；13例胰头癌可见双管征、软藤征及不相交征（图5）。

3 讨论

胰头部肿块型慢性胰腺炎病理表现为胰腺的广泛纤维化或钙化、胰泡萎缩、胰腺导管内结石形成、假囊肿形成，因慢性炎症，胰腺实质被破坏，纤维组织增生，形成假瘤样改变。胰头癌病理表现为导管上皮杯状细胞增生肥大，黏液腺体增生或鳞状化生；45%起源于紧邻胆总管胰内段的胰管上皮，位于胰头上半部的背侧面，其余的肿瘤累及胰头中央Vater壶腹的背面，即位于钩突内［1］。胰头部肿块型慢性胰腺炎主要阻塞胆总管，胰头癌可累及主胰管，导致梗阻后潴留性囊肿，甚至胰管分支破裂形成假性囊肿。胰头癌尽管病灶很小，但由于在胰管内生长，80%的患者可见胰体尾部腺管扩张和/（或）腺体萎缩［1-5］。部分胰头癌也可阻塞总胆管，造成胆总管、肝内胆管扩张以及胆囊增大。

正常的胰腺有丰富的供血动脉和毛细血管网，故在CT、MRI动态增强扫描动脉早期即可有显著强化。若胰头部肿块型慢性胰腺炎诱发纤维结缔组织增生，可表现为相对的乏血供，与胰头癌强化方式相似，峰值可见重叠。部分胰头癌合并胰腺炎患者动态增强扫描，在轻度强化的胰腺炎性组织内可见更低密度/低信号的结节影［6-10］。 目前大量研究［8-13］发现，DWI及ADC值的测量有助于两者的鉴别：胰头癌ADC值降低是由于肿瘤细胞增殖活跃、细胞密度大、细胞间隙小，导致水分子扩散运动受限，同时胰头癌为乏血供肿瘤，其内血流灌注不丰富；胰头部肿块型慢性胰腺炎病灶内纤维组织增生导致水分子活动受限，但ADC值下降较胰头癌低，DWI多表现为不均匀性稍高信号，内夹杂低信号，与胰头癌的高信号形成对比。

MRCP是利用重T2加权脉冲序列来显示具有非常长T2弛豫时间组织结构的技术，可清晰显示肝内外胆管及胰管的结构。当发生梗阻性病变时，病灶位置、形态及范围可较好显示。胰头癌MRCP特异性表现为不相交征，即胆总管和主胰管胰头段被病灶侵犯截断，胆总管与主胰管不相交［12-15］。本组13例可见此征象。胰头部肿块型慢性胰腺炎MRCP特异性表现为胰管贯通征，即病灶主要为慢性炎症诱发纤维结缔组织增生，胰头部肿块未堵塞主胰管头部。

图1 男，56岁，胰头部肿块型慢性胰腺炎 图1a CT增强扫描胰腺期胰头部肿块轻微强化 图1b CT增强扫描门脉期病灶进一步强化，CT值增高＜20 HU 图2男，71岁，胰头导管癌，CT门脉期胰头部肿块可见强化 图3 男，71岁，胰头导管癌 图3a 横轴位T2WI SPAIR序列示病灶呈等信号 图3b MRI动态增强扫描胰腺期病灶未见明显强化 图3c 门脉期呈轻微不均匀性强化，但强化程度仍低于周围正常胰腺组织 图4 男，56岁，胰头部肿块型慢性胰腺炎，MRCP示枯藤征 图5 男，62岁，胰头癌，MRCP示双管征、软藤征及不相交征

总之，胰头部肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的鉴别诊断一直是临床的诊断难题［16-17］。平扫两者密度及信号无明显差异；动态增强扫描能反映正常胰腺、炎性病变及肿瘤性病变的血流灌注情况，从而区分正常和病变组织。两者在MRCP上有较明显的差异，胰头癌MRCP特异性表现为不相交征；胰头部肿块型慢性胰腺炎MRCP特异性表现为胰管贯通征。综合分析临床病史、实验室检查及影像学表现能对胰头部肿块型慢性胰腺炎与胰头癌作出较准确的诊断，为临床治疗提供帮助。

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