新加坡社区医疗卫生服务的经验及其启示

孙杨杰，邓剑伟

(1.中共福建省委党校公共管理教研部，福建福州 350001；2.北京理工大学管理与经济学院，北京100081)

社会与文化

新加坡社区医疗卫生服务的经验及其启示

孙杨杰1，邓剑伟2

(1.中共福建省委党校公共管理教研部，福建福州 350001；2.北京理工大学管理与经济学院，北京100081)

新加坡推行的政府主导的社区发展模式和丰富的社区医疗服务使其成为世界上社区建设和治理最为成功的国家之一。新加坡为社区居民提供的医疗卫生服务主要包括政策参与、医疗诊治、宣传教育、环境维护四个方面。借鉴新加坡社区医疗卫生服务的成功经验，改善我国社区医疗卫生服务应构建“四位一体”的医疗卫生机构服务体系、以社区首诊制度为开端、合理配置社区医疗卫生资源、善于借助社会力量等。

社区管理；医疗卫生服务；新加坡

2003年“非典”疫情的冲击，加速了我国医疗卫生体制改革的进程。在我国医疗卫生体制改革的进程中，基层医疗卫生改革始终是一个重要的关注点。例如，2006年国务院颁布了《关于发展社区卫生的意见》，明确提出建设城市社区卫生服务体系；党的十七大报告指出：“加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革”；在此基础上，党的十八大报告进一步明确了未来医疗卫生体制的攻坚方向：社区等“基层”将成为改革关注的重点。经过十多年的努力，我国正处于医疗卫生体制改革的关键环节，亟待建立完善的基层医疗卫生体系。新加坡是世界上社区建设和治理最为成功的国家之一，它推行的是政府主导的社区发展模式。在这一模式下，新加坡政府部门与社会组织通力合作，借助公立医疗机构、私立医疗机构、社会慈善团体等组织为社区居民提供丰富的医疗卫生服务。我国和新加坡有着许多共同之处，学习和借鉴新加坡社区医疗卫生服务的成功经验，有助于我国进一步深化医疗卫生体制改革，提升社区医疗卫生服务水平，促进社区发展，加快城镇化进程。

一、新加坡社区医疗卫生服务体系

在政府部门和社会组织的共同努力下，新加坡建立了较为完善的社区医疗卫生服务体系。新加坡社区医疗卫生服务由社区发展理事会统一管理，主要由公立医疗机构、私立医疗机构和社会慈善团体等医疗保健机构提供。其中，公立医疗机构包括区域性综合医院、专科医院(中心)和综合诊所；私立医疗机构包括私立医院、私立诊所和私人医药机构；社会慈善团体包括老人院、康复中心和慈善医疗义务中心(见图1)。

图1 新加坡社区医疗卫生服务体系[1]

这些医疗卫生机构能够为社区居民提供种类繁多、不同级别的医疗卫生服务，基本上满足了社区居民的需求。

新加坡政府不断推进公立医疗机构市场化和集团化改革，为私人医疗机构和社会慈善团体发展提供宽松的政策环境，并通过大量的财政投入和补贴建设公立社区医疗卫生服务中心，确保医疗卫生服务覆盖全体居民，更好地满足居民的需求。针对不同性质的医疗卫生服务主体，新加坡政府鼓励竞争并保护竞争，既不给予非营利性医院以任何的特殊优惠政策，也不给予各种营利性医院各种不公平的限制，让病人拥有自由择“医”的充分权利。[2]新加坡政府充分发挥市场机制和价格杠杆的作用，让居民依据自身的经济实力和需求在不同医疗卫生服务主体之间进行选择。如一些小伤小病多数都在私人诊所或社区医疗服务中心解决；高收入群体，多到高档次、高收费的私人医院诊治疾病；专科病人可到专科中心诊治；贫困人群中的老弱病残者可进一些慈善机构办的医院诊治；如果是慢性疾病，可到康复中心或社区中心理疗或锻炼；已无法医治的病人，也可以选择到“临终关怀”之类的医院走完人生最后旅程。[2]

与此同时，新加坡政府还制定了严格的病人逐级转院制度，合理地配置医疗卫生服务资源，以提高医疗卫生服务机构的运作效率。病人逐级转院制度是指病人先到社区医疗中心就诊，如果社区医疗中心没能力治疗，再由社区医疗中心推荐转入大型综合医院。这样既坚持了“公平优先、兼顾效率”的原则，又避免大医院、专业医生看“小病”的资源浪费现象。[2]当病人病情好转时，又可以重新转回社区医疗中心。通过以上措施，新加坡政府在不同性质和层级的医疗卫生机构之间建立了顺畅的双向转诊制度。

统计数据显示，新加坡目前拥有7家公立医院、6个国家中心、18家公立综合门诊医院；16家私人医院和2000多家私人诊所。在初级卫生保健服务领域，公立医疗机构仅仅承担20%的服务量，剩余的80%由私人诊所提供；在更为昂贵的住院治疗领域，公立医疗机构提供了80%的比例，剩余的20%由私人医院提供。[3]

二、新加坡社区医疗卫生服务的形式和内容

新加坡为社区居民提供的医疗卫生服务主要包括政策参与、医疗诊治、宣传教育、环境维护四个方面。政策参与指的是让社区居民参与医疗卫生政策过程；医疗诊治包括为社区居民提供有偿和无偿的医疗诊治服务；宣传教育指的是向社区居民提供医疗保健和卫生常识；环境维护目的在于为社区居民创造良好的社区生活环境。

(一)政策参与

新加坡政府十分注重公民的政策参与以巩固统治，在社区医疗卫生服务领域也不例外。在制定和推行医疗卫生政策的过程中，新加坡政府会通过民情联系组(前身为民意处理组)，了解公众对相关政策的意见和看法；国会议员和政府官员会定时接待社区居民或深入社区，了解社区医疗卫生服务的发展情况和相关政策的执行情况，听取居民对医疗卫生服务的需求和改进社区医疗卫生服务状况的建议；社区居民顾问委员会也会针对相关政策对社区医疗卫生服务的影响和居民的意见，向有关部门提出政策建议。以上部门的通力合作，确保新加坡社区居民能够有效地参与到医疗卫生政策的各个阶段，也督促新加坡政府及时对相关政策做出调整和改进，从而有效确保了社区医疗卫生服务的水平。例如，新加坡政府针对不少社区居民反应社区医疗卫生机构数量偏少、诊治水平较低这一问题，投入大量的财力和人力，兴建了许多社区医疗卫生服务中心，并鼓励公立医院对社区医疗卫生服务中心进行业务指导和人员支持。

(二)医疗诊治

新加坡为社区居民提供了全面而丰富的医疗诊治服务，大体上可以分为有偿诊治和无偿诊治两类。社区居民可以依据自身的经济状况，选择到相应的医疗卫生机构接受诊治，并可以通过保健储蓄(强制医疗费储蓄计划)、医疗保险(健保双全计划)、医疗福利基金、个人储蓄等渠道支付医疗保健费用。此外，社会慈善团体还为社区居民提供了许多免费的医疗诊治服务，如：新加坡佛教慈济慈善事业基金会在许多社区都成立了佛教慈济义诊中心，为社区居民举办免费健康检查活动，并为乐龄人士和家庭困难群体提供免费治疗；新加坡佛教慈济慈善事业基金会还成立了慈济人医会，定期定点为医疗缺乏的偏远地区义诊，并结合海外仁医仁士，参与国际赈灾和义诊。此外，为社区居民提供医疗诊治服务的慈善机构还包括同济医院、仁慈医院、大众医院、善济医社，等等。[4]

新加坡医疗诊治的模式可以概括为：“在公立社区医疗中心(或私人诊所)和公立医院之间建立起很好的双向转诊制度”。即居民就诊先到诊所，当诊所认为需要转诊时出具证明，患者凭证明到公立医院就诊，否则其在医院的费用不能享受政府补贴，这一点尤其值得推崇。据统计，新加坡70%的住院病人是急诊入院，大量慢性病患者集中在社区医院治疗和康复。作为辅助医疗机构，社区医院是国家医疗保健体系的重要补充。

新加坡政府给基层医疗保健的财政投入相当高，而且很重视初级保健的科学研究。许多优秀的医学毕业生愿意从事基层医疗保健工作，每年约60%的医生经过专科培训后会成为家庭医生。以太和观医院为例，这是一所著名的社区医院，卫生技术人员以康复技师和护士为主，这里的病人均来自新加坡急诊医院和二、三级医院，当病人在医院治疗后，后期的康复都在太和观医院进行，这说明，二、三级医院与社区医院之间的转诊通道很顺畅，运作也很高效。[5]

(三)宣传教育

预防胜于治疗，在日常生活中养成良好的健康观念和卫生习惯，能够很好地避免疾病的侵扰。因此，加强医疗保健和卫生常识的宣传教育也是新加坡社区医疗卫生服务的一项重要内容。社区中心管理委员会和居民委员会等社区组织与公立医院和慈善机构等医疗团体合作，邀请著名的医师和专家学者深入社区，为社区居民介绍家庭常见病的诊疗方法、预防疾病的常识和健康的生活方式。社区组织还会在一些特定的节日或周末，组织社区居民和义工在社区内部发放医疗保健宣传材料，或进入居民家庭宣传医疗保健知识。此外，社区居民还可以通过电话、邮寄等方式向医疗机构咨询有关疾病诊治和医疗保健的信息。最为特殊的地方在于新加坡的医院都是完全对外开放的，这本身就是一个很好的宣传教育平台。医院建筑物上贴满了医疗保健知识和健康小贴士，社区居民可以随时到医院参观学习。

(四)环境维护

良好的环境对于改进社区的医疗卫生状况至关重要。新加坡社区医疗卫生服务在环境维护方面具体包括以下几种措施：一是开展社区物业管理。社区组织(主要是居民委员会)与物业公司(必须是持有营业执照并拥有专业员工队伍)签订协议，由物业公司专门负责社区的环卫工作。物业公司必须按照协议及时清理社区生活垃圾，保持社区环境干净卫生。如果物业公司违反条例，或不履行协议，社区组织有权更换物业公司，而违规的物业公司也将被吊销营业执照。二是发动和组织社区居民实施各种美化公共环境的活动。社区组织会定期召集社区居民清扫社区垃圾，清理非法粘贴物，整理社区绿色植被，进行节日景观布置等，以美化社区公共环境。此外，新加坡政府还规定社区内所有的建筑物每隔5年都需要进行外部清洗刷新，以确保社区温馨宜居。三是检查社区卫生状况。社区工作人员会定期检查社区公共空间的卫生状况，并深入居民住宅，检查卫生间、厨房等区域的卫生状况是否过关，是否存在卫生死角和滋生蚊虫的积水等。一旦发现，立即责令清除，以防危害社区公共健康。

三、新加坡社区医疗卫生服务经验的中国启示

当前，我国正处于基层医疗卫生体系改革的关键时期，以新加坡社区医疗卫生服务的成功经验为借鉴，应该从以下几个方面着力，改善社区医疗卫生服务。

(一)完善“公立+私立+社区+慈善”四位一体的医疗卫生机构服务体系

新加坡社区医疗卫生服务改革最成功之处在于建有完善的社区医疗卫生服务体系，即包含“公立、私立、社区、慈善”的四种医疗卫生机构。当前，我国社区医疗卫生服务体系仍不完善，医疗卫生服务水平难以满足居民的需求。今后需要加快医疗卫生机构改革，完善社区医疗卫生服务体系。

首先，加快公立医疗机构改革。破除“以药补医”机制，建立现代医院管理制度，突出公立医院的公共性，提升基本医疗卫生服务能力；重组公立医疗机构，打造医疗集团；尝试将部分公立医疗机构转变为社区医疗卫生服务中心，加大财政投入，鼓励公立医院在人财物等方面给予社区医疗卫生服务中心以支持和帮助，加快社区医疗卫生服务中心建设；着眼于现实，为社区医疗卫生服务中心配备更多的全科医生。其次，扶持私立医疗卫生机构发展。大力引进具有一定规模的私立医疗机构，为私立医疗机构提供公平的发展环境，加大对私立医疗机构的监管，鼓励其与公立医疗机构进行合理的竞争。第三，发展慈善医疗卫生机构。鼓励慈善组织参与社区医疗卫生服务，补位公立医疗机构和私立医疗机构，为社区居民特别是生活困难的群体提供免费的医疗卫生服务。第四，完善社区医疗卫生服务管理机制。我国社区医疗卫生服务以政府为主导，卫生、计生委、妇联、民政、残联等部门共同参与管理，职权分散，效率低下。今后需要进一步完善管理机制，明确管理主体的职权，给予社区组织更多自主权。

(二)以社区首诊制度为开端，建立严格的病人逐级转院制度

我国虽已倡导双向转诊制度，但实际运作情况与新加坡相去甚远。其原因既与同一地区不同规模、级别医疗机构之间的无序竞争有关，也与病患“错位择医”的盲从心理相关。这导致了一系列“看病难、看病贵”的后果：基层社区医院门可罗雀，基础资源闲置；大医院人满为患，医疗专业资源浪费；高额药价、不合理医疗检查屡禁不止。建议根据各地现况，建立严格的病人逐级转院制度，实现真正意义上的不同医疗机构双赢局面。

无论逐级转院的具体操作流程是什么，居民就医都应从社区医院开始，再经由社区医院的确诊分流至适合医院。因此，推行社区首诊制度是建立严格的病人逐级转院制度的基础，即社区居民患病后，先到定点的社区医疗卫生机构就诊，由社区医院根据病人的病情决定是否转送公立医院或特色专科医院。当然，这种制度的顺利实施对社区医院的医疗水平、政府政策引导、医疗信息共享等因素具有较高的要求。第一，要提升社区医疗卫生中心的诊疗水平，防止贻误患者的病情，用良好的疗效赢得社区居民的信任；第二，要加强政策引导和舆论宣传，避免社区居民一旦患病，就涌入大型医疗机构，导致就医拥挤，浪费医疗卫生资源，医院服务水平下降。第三，要逐步实现医疗资源共享。一方面，加强大型医疗机构对社区医疗卫生服务中心的指导和扶助，在二者间构建“共同体”和畅通的“转诊通道”，居民到社区医疗卫生服务中心即可接受与大医院统一标准的规范诊疗，并可以方便地转诊到大型医院。[6]另一方面，加快不同医疗机构之间诊疗信息共享，认可不同机构间标准化的医学检查结果，共享和学习诊疗经验和典型病例，从整体上提升医疗机构的诊疗水平。

(三)重视社区居民服务需求，合理配置医疗卫生资源

新公共服务理论认为，政府的职责是服务而不是掌舵，公共管理者应该帮助公民表达和实现他们的共同利益。因此，改进社区医疗卫生服务水平，应该以居民的实际需求为前提。首先，积极获取社区居民的医疗卫生服务需求。我国政府应该充分发挥人大、政协、新闻媒体等组织的作用，深入社区，观察社区医疗卫生服务现状，与社区居民进行交谈，了解他们真实的医疗卫生服务需求，并提交给相关部门。与此同时，借助现代电子通讯技术，为社区居民提供多样化的需求表达渠道，方便社区居民提出改进社区医疗卫生服务的想法和建议。其次，依据社区居民的需求制定医疗卫生政策。基于社区居民医疗卫生服务的实际需求，制定和出台社区医疗卫生服务发展规划和改革方案，确保社区居民的需求得以实现。再次，为更好地提升社区医疗卫生水平，需要合理配置医疗卫生资源。其中，合理布局医疗机构尤其重要。对医疗卫生机构的选址进行充分的论证，综合考虑医疗特色、服务能力、覆盖范围、辐射人群等因素，将医疗卫生机构建设于城市的不同区域，确保每一个社区都能够被大型医疗机构覆盖，都配有社区医疗卫生服务中心，从而便于居民就近就医，防止医疗资源过于集中，增强医疗卫生领域的竞争性。

(四)善于借助社会力量

新加坡社区治理水平较高，与其先进的社区治理理念是分不开的。完善的社区医疗服务，需要同时满足不同种族、不同阶层、不同宗教信仰的社区居民需要，因此，改进社区医疗卫生服务水平，离不开各类社区力量的支持和参与。一方面，动员社区居民积极参与社区疾病预防和环境卫生维护，成立社区卫生委员会、社区疾病监控小组等社区组织，开展社区大扫除、“除四害”、卫生巡逻等活动，借助社区自身的力量改进社区医疗卫生服务。另一方面，社区组织积极与医疗卫生机构、志愿组织和慈善组织合作，邀请他们来到社区，为社区居民推广医疗保健知识，开展义务诊疗活动，免费发放医疗保健用品，协助整治和维护社区的卫生环境。

四、结 语

社区是国家治理的基本单元，也是医疗卫生体制改革的关键领域。新加坡推行的政府主导的社区医疗卫生发展模式，借助公立医疗机构、私立医疗机构、社会慈善团体等组织为社区居民提供了丰富的医疗卫生服务，加强了政府部门与社会组织的合作。当前，我国正处于医疗卫生体制改革的关键时期，亟待建立完善的基层医疗卫生体系。虽然新加坡的国家性质、管理体制与我国有所不同，但其医疗机构的成功改革与社区治理的经验做法，值得我们在今后工作中，结合本地实践，不断比照研究、推陈出新，改进医疗卫生服务水平，丰富卫生服务形式，探索出一条医疗改革与社区治理相结合的高效管理模式。

[1] 周策.新加坡医疗保健服务的经验与启示[J].发展研究，2010(3):87.

[2] 国外社区卫生服务集锦——新加坡、瑞典、泰国、意大利[EB/OL].(2013-10-16). http://www.csrpsp.com/peixun_b.aspx?id=215&names.

[3] 臧雷振.美国、日本、新加坡社区参与模式的比较分析及启示与借鉴[J].社团管理研究，2011(3)：32-33.

[4] 唐晓阳.新加坡社区治理的经验借鉴[J].岭南学刊,2013(1)：45.

[5] 天津市外国专家局.新加坡社区卫生优质服务——推进社区卫生优质服务体系建设培训体会[EB/OL].[2015-02-05].http://www.caiep.org/trainpro/content.php?id=1280 2014/01/22.

[6] 钱兵.新加坡社区医疗管理模式对我国基层医院管理的启示[J].江苏卫生保健，2011(1)：28-29.

[责任编辑：林丽芳]

Experience and Enlightenment of Singapore’s Community Health Services

SUN Yang-jie1, DENG Jian-wei2

(1.Department of Public Administration, Fujian Provincial Party School, Fuzhou 350001, Fujian, China;2.College of Management and Economics, Beijing Institute of Technology, Beijing 100081, China)

The implementation of the government-led community development model and rich community medical services make Singapore one of the most successful countries in community construction and governance in the world. Singapore provides medical and health services including policy participation, medical treatment, publicity and education, and environment safeguard. With the successful experience of Singapore for reference, Chinese medical and health system should be improved by building a four-in-one medical and health institution service system, forming a system of beginning first diagnosis in the community, allocating community health resources rationally, making good use of social forces and other aspects, etc.

community management; health service; Singapore

2015-02-08

厦门大学基础创新科研基金(研究生项目)(201222G004)

孙杨杰(1986-)，女，陕西西安人，中共福建省委党校公共管理教研部讲师，博士； 邓剑伟(1986-)，男，福建南平人，北京理工大学管理与经济学院讲师，博士。

R197.1

A

1674-3199(2015)02-0034-05