经后腹膜腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效观察

覃智标 雷 华 黄瑞旭 毕革文 赵书晓

(广西中医学院第一附属医院泌尿外科，南宁市 530023)

乳糜尿主要由丝虫感染引起，因含有大量脂肪和蛋白质的淋巴液流入尿路而使得尿液外观呈乳白色，脂肪和蛋白长期随尿液丢失将导致严重营养不良，影响患者健康。使用硝酸银冲洗肾盂等保守治疗方式的整体治疗效果欠佳［1］。肾蒂淋巴管结扎术是目前治疗乳糜尿最有效的方式，已成为泌尿外科医生的共识。我院从2009年1月至2014年6月共行10例经后腹膜腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 10例患者中男7例，女3例，年龄32～67岁，平均46岁，病程10个月至16年，平均病程7年。所有患者均表现为反复排乳白色浑浊尿液，起病后均有不同程度的体重下降、消瘦、乏力，其中2例有乳糜血尿，1例曾因乳糜块阻塞致急性尿潴留在门诊导尿处理，2例出现腰痛腰胀等不适症状，1例曾在外院行硝酸银肾盂灌洗治疗，留尿标本行乳糜试验结果均为阳性。嘱患者脂肪餐后行膀胱镜检术，明确乳糜尿来自左侧3例，右侧6例，其中1例连续观察30 min未见输尿管口喷乳糜尿，分别在双侧输尿管口置入输尿管支架管至肾盂后可见右侧输尿管支架管引出乳白色液，证实乳糜尿来自右侧，双侧1例。

1．2 手术方法 麻醉方式均采取全麻，健侧卧位，行双侧手术者先完成一侧后再摆对侧卧位重新消毒铺巾。采用经后腹膜入路，于腋中线髂脊上2横指作一约2 cm长的横切口。切开皮肤、皮下组织后用血管钳交叉钝性分离至腰背筋膜，切开腰背筋膜，手指伸入腹膜后间隙行钝性分离，并将腹膜往腹侧中线方向推移。手指退出后，置入用手套自制的带导管的气囊，视个体情况不同往气囊充气体600～1 000 mL，维持5 min。拔出气囊，再伸入手指引导，在腋前线与髂前上棘内侧一横指交界处，腋后线肋缘下分别置入10 mm和5 mm的trocar。退出手指，在腋中线切口处放置直径10 mm的trocar，置入Olympus 0°腹腔镜。连接进气管，CO2充气，至压力为1．33～1．60 kPa。用超声刀分离Gerota筋膜及腰大肌周围的腹膜外脂肪，充分显露肾脏。纵行切开Gerota筋膜，上至膈肌脚，下达肾下极，按肾脏背侧、肾上下极、肾腹侧、肾门的先后顺序将肾周脂肪囊充分剥离，如遇较粗淋巴管需用hemo-lock结扎后离断，若见较细小的条索状可疑淋巴管时也应仔细电凝、离断，将肾周可能包含淋巴管的脂肪及疏松结缔组织与肾脏完全离断。在肾门处分离输尿管及肾动脉、静脉，将肾盂及输尿管上段周围淋巴管离断，打开动脉血管鞘，分离血管周围淋巴管并离断，使整条动脉完全裸露，以同样方法处理肾静脉，最后分离出动静脉之间的淋巴管并离断。此时，肾脏、肾动静脉、输尿管上段呈完全游离状态，无肾周脂肪及纤维结缔组织相连，手术结束时无需将肾实质与腰大肌缝合。

2 结果

10例患者均一期完成手术，无中转开放手术者，术中出血250～100 mL，术中术后均无1例需要输血，手术时间80～140 min，平均96 min。10例患者术后当日乳糜尿均立即消失。术后卧床2～3 d，腹膜后引流管留置2～3 d，术后住院4～7 d，平均5 d。出院后门诊继续随访6～20个月，平均12个月，无1例出现乳糜尿复发，无淋巴囊肿、肾下垂等并发症。所有患者营养状况均较术前改善，体重增加，复查血白蛋白浓度较前明显提高，乳糜尿试验阴性。

3 讨论

在我国，乳糜尿大多由班氏丝虫感染所致。然而，绝大多数就诊的患者血清中已找不到微丝蚴。因此，目前临床上认为乳糜尿为丝虫病的晚期并发症。有学者通过肾盂灌注造影研究证实，淋巴液流体动力学的改变是乳糜尿形成的最主要原因［3，4］，丝虫感染人体后寄生于腹膜后淋巴系统，机械性及炎症性损伤使得淋巴管及瓣膜破裂，淋巴管曲张，淋巴液返流进入肾淋巴管，经肾乳头附近破裂口流出与尿液混合形成乳糜尿。

乳糜尿的治疗可分为保守治疗与手术治疗两种方法。对于症状轻微的患者，可以采取保守疗法，通过合理控制饮食，限制脂肪、蛋白的摄入量以及适当休息、减轻体力劳动等可使乳糜尿得到缓解。对于重度乳糜尿患者，用硝酸银、硬化剂等行肾盂灌注治疗的保守方法整体效果欠佳，极易复发，目前临床已不常用［2］。手术则成为重度乳糜尿经保守治疗无效者的唯一治疗方式。

用于治疗乳糜尿的手术方式主要分为淋巴管静脉吻合术及肾蒂淋巴管结扎术两种，前者主要是将髂外淋巴结与腹壁下静脉吻合或将腹股沟淋巴结与大隐静脉吻合，但该术式整体效果不满意，复发率较高［5］，现已很少应用。而肾蒂淋巴管结扎术已成为目前治疗乳糜尿的标准术式，效果确切。在一宗对78例严重乳糜尿患者行肾蒂淋巴管结扎术后1～15年的随访研究中证实，其有效率达高98%［6］。但传统的开放术式创伤较大，手术视野小，对腹膜后腔及肾脏干扰明显，且部分淋巴管细小，肉眼难以辨认，常因漏扎而导致术后复发。随着医疗设备的改进和微创理念的深入人心，手术方式也发生了变化。自Chiu于1995年率先完成第1例腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术后，越来越多的研究表明，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术具有创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短、近期效果满意等优点［7，8］。李沙丹等［9］、朱庆国等［10］分别对开放性肾蒂淋巴管结扎术与腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术进行对比研究，结果发现，两组在手术时间、术中出血量、术后恢复时间及住院时间等方面，腹腔镜手术明显优于传统开放手术。

我们认为，较之开放手术，腹腔镜手术的另一明显优势在于，由于腹腔镜的放大作用，使得肾周细小的淋巴管显示更加清楚，术者能更彻底地对其进行结扎、离断，从而避免因漏扎而导致复发;同时，腹腔镜对肾动静脉、输尿管等肾门结构的显示也较开放手术清晰，使术者能更好地游离上述解剖结构，避免误伤，极大地减少了手术风险。本组10例患者无1例损伤肾动静脉、生殖血管及输尿管等结构，手术安全。我们从2009年起开始对乳糜尿患者行腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，至2014年6月共行10例该手术，随访6～20个月，无1例患者复发，效果满意，且所有患者在手术结束当日乳糜尿立即消失。因此我们认为，若手术结束当日乳糜尿仍未消失，则可能为术中结扎不彻底或为对侧乳糜尿所致，应进一步检查以决定下一步治疗。有学者指出，在肾蒂淋巴管结扎后应常规将肾实质与腰大肌缝合固定，以免发生肾下垂［8，10］，本组手术中无1例将肾实质与腰大肌缝合固定者，简化了手术步骤。我们认为，术后肾实质与腹膜后周围组织形成的瘢痕粘连足以固定肾脏，10例患者术后随访6～20个月，无1例发生肾下垂。

可见，经后腹膜入路腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的手术方式安全可靠，对患者创伤小，术中出血少，术后恢复快，近期效果确切，值得临床应用和推广，可作为严重乳糜尿患者的治疗标准及首选术式。

［1］ 鄢宏，李美才．膝关节炎关节镜消理术的疗效评价［J］．中国微创外科杂志，2005，5(5):362 －363．

［2］ 许振强，庄志明，庄乾元，等．后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿［J］．华中科技大学学报(医学版)，2011，40(3):351－353．

［3］ 王 忠，赖玉连．泛影葡胺肾盂灌注研究乳糜尿的发病机理及治疗［J］．热带医学杂志，2006，6(2):183 －184．

［4］ 谢 桐，凌桂明．乳糜尿发病的主要原理是淋巴系流力学的改变［J］．中华泌尿外科杂志，1984，5(5):257－259．

［5］ 李启忠，丁德刚，任凤鸣，等．不同手术方法治疗乳糜尿的远期疗效对比观察(附66例报告)［J］．临床泌尿外科杂志，1996，12(3):140 －141．

［6］ Puinekar SV，Kelkar AR，Prem AR，et al．Surgical disconnection of lymphorenal communication for chuyluria:a 15-year experience［J］．Br J Urol，1997，80(6):858 －863．

［7］ 陆 伟，班德文，刁长会，等．后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿20例临床分析［J］．临床泌尿外科杂志，2013，28(5):354 －355．

［8］ 朱 巍，杨登伦，任春凯，等．后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿(附 19例报告)［J］．临床医学，2011，31(5):14－15．

［9］ 李沙丹，李黔生，靳风烁，等．开放手术与经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效比较［J］．中华泌尿外科杂志，2006，27(2):111 －113．

［10］朱庆国，张 旭，马 鑫，等．后腹腔镜与开放手术行肾蒂淋巴管结扎治疗乳糜尿［J］．中华泌尿外科杂志，2005，26(3):180 －183．