紧急穿刺引流术在抢救颅内血肿并脑疝患者中的临床应用

吕慧华 陈万森

(广西蒙山县人民医院，蒙山县 546700)

颅内血肿并脑疝是由于硬膜外、硬膜下及脑内短时间大量出血使脑组织移位，对脑干形成压迫，病情凶险，进展快速，死亡率高［1］。死亡原因主要是脑干受压致呼吸循环衰竭或脑干受压时间长，致使术后昏迷时间延长而引发各种并发症，导致抢救失败。争分夺秒解除脑干受压是抢救成功的关键［2］。为探讨及时、有效、简便、切实可行的方法，我科采用紧急穿刺引流术抢救31例颅内血肿并脑疝的患者，作为一种紧急过渡手段，为后续开颅手术赢得了宝贵的时间或避免开颅手术，大大提高了这类病人的抢救成功率。

1 资料及方法

1．1 一般资料 选取2010年1月至2013年6月来我院就诊的31例颅内血肿并脑疝患者作为观察组，其中男22例，女9例，年龄18～83岁，平均(39．4±3．5)岁。发病时间均小于72 h，均有脑疝的临床表现，其中一侧瞳孔散大26例，双侧瞳孔散大5例。GCS评分:3～6分7例，6～8分24例，外伤性21例，高血压颅内血肿10例。CT提示硬膜外血肿13例，脑挫裂伤并硬膜下血肿7例，脑内血肿或破入脑室11例。出血量按多田公式计算为40～110 mL，脑组织明显受压，中线结构移位脑室脑池受压变形或消失。同期选择30例颅内血肿并脑疝患者作为对照组，两组年龄、性别以及病情等基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具可比性。

1．2 方法 临床对照组主要采用常规开颅手术治疗。对观察组先在床边行紧急穿刺引流术后做手术。准备条件:进行脑CT检查确诊患者的血肿位置、大小，选择合适的颅内血肿穿刺针，并根据患者最大血肿位置行穿刺点。依头颅CT定位，应用YL-1型一次性穿刺针钻孔硬通道引流29例(血肿最厚处为中心)，并锥孔软通道侧脑室引流2例，单纯锥孔软通道侧脑室引流2例，27例有液性血液涌出，4例经抽吸均有血液吸出，10例并有活动性出血，至开颅引流血性液10～280 mL。注意负压抽吸压力，血肿引出的量不要太多太快，或接引流袋自然引流，使颅内压缓慢平稳降低，避免低颅压造成的脑损害和血压急剧下降。另外，在手术操作中，应在穿刺点旁边约0．05 cm处进针，然后再穿透头皮到颅骨外时应将穿刺针移回到穿刺点进针，同时对于硬膜下血肿应尽量在穿透颅骨时一并通过硬脑膜，从而有效避免硬膜外血肿的形成，在进入血肿中心后应将钻芯拔出，加密封帽，连接侧管。接着首先使用20 mL注射器轻缓抽吸血肿，为了防止发生继发出血或者引起再出血，应注意穿刺适度，同时禁止试图将所有的血肿抽取;然后再使用5 mL的注射器抽取3～5 mL的生理盐水，经过侧管采用适当的推力进行快速推注，并缓慢回抽，从而形成压力震荡，促使血肿中央部分破碎，形成一个空洞，为治疗提供空间。再将盖帽取下，将穿刺针插入形成血肿粉碎器，并使用肝素和生理盐水冲洗液加压推注喷射到血肿中，使半固态的血肿经过引流管排出。冲洗的过程中应严格按照“等量置换”或者“出多于入”的原则。

1．3 评价指标 对两组患者在治疗3个月后采用格拉斯哥治疗结构分级评分标准(GCS评分)，Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:扶拐可走;Ⅳ级:卧床可保持意识;Ⅴ级:植物生存。其中Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级为预后良好，而Ⅳ级和Ⅴ级生存为预后［3］。

1．4 统计学方法 采用SPSS 15．0统计软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床表现 治疗后，观察组31例中意识好转者25 例(80．65%)，瞳孔散大好转 28 例(90．32%)，其中3例引流陈旧血后临床症状明显好转，无新鲜出血并复查头颅CT见血肿大部分引流，脑组织受压明显改善，中线结构移位明显复位而避免开颅手术;1例放弃继续治疗。对照组30例中意识好转率17例(56．67%)，瞳孔散大好转19例(63．33%)。复查头颅CT血肿大部分引流，脑组织受压明显改善，中线结构移位明显复位而避免开颅手术，5例放弃继续治疗。观察组意识好转率和瞳孔散大率明显高于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P ＜0．05)。

2．2 GCS良好率和存活率 治疗后2周观察组GCS良好率为70．97%(22/31)，而对照组GCS良好率为40%(12/30)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=5．93，P＜0．05)。治疗3个月随访，观察组病死率为9．67%(3/31)，明显低于对照组 23．33%(7/30)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=2．30，P ＜0．05)。两组患者均无颅内感染情况发生。见表1。

表1 两组患者GCS良好率和存活率比较 (n)

2．3 神经功能缺损程度评分 所有入选患者治疗前后均测定神经功能缺损程度，并计算治疗前后的积分差值。依据患者神经功能缺损积分值的减少(功能改善程度)及治疗后总的生活能力状况(病残程度)评定疗效:基本治愈:功能缺损评分减少91% ～100%，病残程度0级;显著进步:功能缺损评分减少46% ～90%，病残程度1～3级;进步:功能缺损评分减少18% ～45%;无变化:功能缺损评分减少17%以内;恶化:功能缺损增加在18%以上;死亡。总有效=基本治愈+显著进步+进步;显效=基本治愈+显著进步。两组患者治疗前、治疗后的神经功能缺损评分比较，差异具有统计学意义(P＜0．05)。两组治疗后的神经功能缺损评分比较，观察组明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的神经功能缺损程度评分比较 (±s)

表2 两组患者治疗前后的神经功能缺损程度评分比较 (±s)

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值31 34．56 ±4．53 10．32 ±2．21 37．251 9 0．000 0对照组 30 34．41 ±4．64 17．84 ±2．59 24．153 7 0．000 0 t值 0．1792 17．1084 P值观察组0．8581 0．0000

3 讨论

脑疝是临床颅内血肿常见并发症之一，颅内血肿并脑疝发展迅速，同时病情危重，病残率及病死率高。急性外伤性颅内血肿患者病情变化速度较快，发生这一现象的原因一方面是由于脑水肿、血管痉挛等一系列后续脑改变会在原发脑伤的作用下产生;另一方面由于继发的影响会在占位效应、血管痉挛的情况下产生，脑受到血液中活性物质的刺激等血肿本身的作用下，颅内压在其综合作用下会升高，进而诱发脑疝。

有资料显示，硬膜外血肿脑疝形成的死亡率10%～25%，硬膜下血肿并脑疝的死亡率可高达50%～80%，高血压脑出血并脑疝的死亡率20% ～30%［4］。这类病人的常规处理是行急诊开颅术，但由于手术前准备和麻醉过程耗时过长(大约40 min以上)，或因脑组织尤其是脑干受压时间过长，神经细胞出现不可逆坏死，最终导致抢救失败。一般情况下，从发现瞳孔散大到手术骨窗形成的时间大约在1～1．5 h，而这一时期中血肿仍然在继续增大，这时如果依然靠脱水药降颅压仍达不到效果，同时颅内压进行性的增高将会进一步导致脑干损伤或者缺血性伤害。而紧急穿刺引流术，术前准备以及手术时间相对比较短，能在3～5 min内清除部分颅内血肿或(和)引流活动性出血，快速有效降低颅内压，解除脑组织受压迫，改善脑循环为扣续开颅血肿清除及止血争取了宝贵的时间，部分引流陈旧血后达到预期效果的同时复查头颅CT，发现血肿大部分清除，脑组织受压明显改善，中线结构移位明显复位，避免了重创复杂的开颅手术［6～8］。另外，紧急穿刺引流术没有绝对的手术禁忌证，只要有明显的血肿占位效应都能够实施此种技术进行治疗。

为了使此技术发挥最大的作用，操作中应注意以下几点:①首先在外伤性颅内血肿并脑疝患者入院后，及时做好各项准备工作，尤其是手术前的各项准备工作和微创术的准备工作;②对于入院时就已经发生瞳孔散大者，为了进一步争取治疗时间，可以将穿刺点周围直径3 cm范围的头发剃去，及时实施微创手术，手术实施完成后再进行备皮;③在微创紧急穿刺引流术操作中，由于穿刺仅是为了减轻脑组织受压的问题，不能进行彻底的止血，所以在钻孔减压操作时应准备充足的血液备用;④在紧急穿刺引流术中，不仅应严格遵循穿刺点在最大血肿平面的原则，同时还应该尽可能地靠近颅底，以缓解脑干受压的程度;另外，还应该注意将穿刺点避开骨折片、颅内大血管以及骨折线等位置，避免凶猛颅内出血。⑤由于颅内新鲜出血很容易发生凝固而将引流管堵塞，可抽吸或冲洗保证引流管的畅通，以免发生颅内压再次升高的现象。

临床结果表明，观察组患者采用紧急穿刺引流术实施的效果明显优于对照组，同时观察组患者意识好转率、瞳孔散大好转率以及GCS良好率均优于对照组，两组患者组内比较治疗后神经功能缺损程度明显优于对照组，观察组和对照组治疗后的组间比较，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)，表明紧急穿刺引流术在抢救颅内血肿并脑疝中应用，方法及时、有效、简便、创伤小，值得推广应用。

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［3］ 肖志强，黄建龙，林振德．危重型高血压性脑出血的微创锥颅引流抢救［J］．中国卫生产业，2013，10(5):140．

［4］ 崔群建．颅内血肿微创穿刺引流术穿刺点偏倚的原因分析［J］．中国医学工程，2014，22(6):43．

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［6］ 贺启荣，梁建平，谢伟星，等．改良微创穿刺清除术治疗高龄慢性硬膜下血肿的临床观察［J］．微创医学，2012，7(2):187－188．

［7］ 陈晓海，林再全，黄佳勇．颅内血肿并脑疝床边微创穿刺引流疗效分析［J］．中国误诊学杂志，2007，7(28):6771－6772．

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