臭氧冲洗结合注射医用几丁糖治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察

陈新宇

(广州医学院荔湾医院骨外科，广东省广州市 510170)

膝关节骨性关节炎(osteoarthritis，OA)又称骨关节病、退行性关节炎，是一种退行性骨关节病变，由单一或多种因素造成关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，临床表现为缓慢发展的关节疼痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等，，与年龄、创伤、炎症、肥胖、激素水平、代谢障碍和遗传等因素有关。临床上以中老年最常见，男女均可发病，是引起膝关节疼痛的主要原因之一，发病后长期疼痛，行走困难，严重影响生活质量，是危害中老年人健康的退行性骨关节病。病理特点为关节软骨(多为髌股关节面)的退行性变，关节面下骨硬化和变形、关节边缘骨赘形成，关节面下囊性变等。我院自2011年3月开始，探讨臭氧冲洗膝关节腔并联合注射医用几丁糖治疗膝关节骨性关节炎，报告如下。

1 资料与方法

1．1 入选标准 入选对象达到1995年美国风湿病学会修订的膝关节OA的临床及放射学标准［1］:无严重心肺肝肾功能障碍、无糖尿病、无凝血机能障碍、无钙磷代谢异常(如甲旁亢、甲旁低等)，排除蚕豆病及地贫，排除结缔组织病、结核性关节炎、痛风，所选病例均经临床及X线照片确诊为退行性骨关节炎。

1．2 一般资料 对2011年3月至2012年12月在本院收治的膝骨性关节炎病例进行筛选，病程0．5～3年。通过病史、体征及膝关节正侧位及髌骨轴位X线摄片，进行综合评估，达到膝OA的临床及放射学标准。从中选取病情稳定、无臭氧治疗绝对禁忌证的患者189例，年龄43～82岁，平均(53．8±20．6)岁。随机将189例患者分为:A组63例，实施单纯臭氧膝关节腔冲洗手术治疗;B组63例，实施单纯医用几丁糖膝关节腔内注射治疗;C组63例，行臭氧膝关节腔冲洗手术并联合注射医用几丁糖治疗。

1．3 治疗方法

1．3．1 A组 患者取平卧位，患膝以一软垫垫于下膝，保持屈曲30°，按常规方法消毒铺巾，沿髌骨外上侧缘处穿刺进入关节腔(有突破感后，缓慢回抽，见关节积液后可确定已进入关节腔)，在抽取关节积液后，将臭氧以20 mL(浓度为45 μg/mL)注入关节腔内，以缓慢推注和回抽的方式进行，间隔5 min后向关节腔内再次注入20 mL臭氧，循环3次，向腔内注入臭氧共80 mL，注射完毕后用消毒敷料覆盖，被动屈伸患膝数次，注射过程中严密监测生命体征变化及观察有无不良反应。间隔2周重复1次，共3次为1疗程。

1．3．2 B组 膝下垫一软枕，严格无菌操作下沿髌骨上内侧或上外侧缘处穿刺关节腔，腔内注射医用几丁糖2 mL，每2周注射1次，共注射3次为1疗程。

1．3．3 C组 在进行A组操作后，以B组方式进行腔内注射医用几丁糖2 mL，间隔2周重复1次，共3次为1疗程。

1．4 疼痛评定 疼痛程度评定采用VAS评分［2］，评分表上绘有一条标尺，两端分别为“0”和“10”，“0”分端表示无痛，“10”分端表示难以忍受的剧痛;通过患者的主诉及表情作相对应的评估并记录其分值。疼痛评分、膝关节功能评定分别在治疗前、治疗后1周、1个月、6个月进行，以了解此研究中3种不同治疗方法的差异。

1．5 疗效评定 Lequesne［1］膝关节评分标准是目前较为公正、客观、准确的一种评估标准。以此作为参照，制定出本研究的临床疗效标准，将疗效评定分为三个等级:显效:膝关节肿胀消失，疼痛缓解＞90%，膝关节活动可达110°～130°，关节积液消除;有效:膝关节肿胀基本消失，疼痛缓解30% ～90%，膝关节活动可达110°，关节积液基本消除;无效:治疗后膝关节肿胀基本无变化或加重，疼痛缓解＜30%或加重，膝关节活动度无改善，关节积液无明显改变或增多。

1．6 统计学方法 采用SPSS 13．5软件系统进行处理，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，重复测量资料采用重复资料的分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床疗效 三组疗效比较，C组优于A组，A组优于 B 组，差异有统计学意义(H=35．658，P=0．000)。臭氧冲洗结合注射医用几丁糖疗法优于单纯臭氧冲洗治疗及单纯医用几丁糖腔内注射治疗组。见表1。

表1 三组患者临床疗效比较 (n)

2．2 VAS评分结果 通过对患者VAS评分测量，早期三组比较无差异，但随着时间推移，治疗6个月后，C组疗效明显高于A、B组(P＜0．05)，且差异呈逐渐变大之趋势。见表2。

表2 三种不同治疗方法的视觉模拟评分(VAS)比较 (±s)

表2 三种不同治疗方法的视觉模拟评分(VAS)比较 (±s)

组别 n 治疗前 治疗后1周 治疗后1个月 治疗后6个月A组63 9．35 ±0．52 3．84 ±1．38 2．53 ±0．61 1．22 ±0．27 B 组 63 9．43 ±0．41 3．88 ±0．97 2．76 ±0．73 1．68 ±0．45 C组63 9．38 ±0．63 3．29 ±0．55 2．37 ±0．36 0．54 ±0．13

3 讨论

随着社会的日益老龄化，骨性关节炎成为中老年常见病，而疼痛是最为常见症状。目前的基本治疗原则，是在疼痛得以缓解的前提下，尽量保护和改善膝关节的关节功能，避免或延缓膝关节畸形。通俗地说，就是能够通过保护、营养关节软骨，控制和延缓其被磨损、破坏的进程，最终达到提高患者的生活质量［2］、减轻个人、家庭及社会负担的目的。目前较为常用的治疗手段多为保守治疗及手术治疗。保守治疗有药物治疗及局部理疗等，药物多为减轻疼痛症状的药物，如常见的非甾体类药物等;理疗则有中频脉冲、超短波及中药熏洗等，有部分症状较严重者关节腔内注射甾体激素等。如关节畸形、生活质量严重受限者可能要行关节镜清理或行膝关节表面置换术。以上疗法，虽说有可能减轻疼痛及改善部分膝关节功能，从而提高一定的生活质量，但治疗周期长，患者依从性较差，容易复发，而且手术创伤大、费用大，给个人家庭造成沉重经济负担。至今为止，虽然治疗方法很多，但无任何一种方法能根本上治愈OA［3，4］。

臭氧是一种强氧化剂，由三个氧原子组成，常温下半衰期约20 min，在血液和组织液中容易降解，而通过氧饱和作用所产生的复合物是机体的重要构成部分［5］。目前臭氧已广泛使用于临床医疗方面，尤其近年在骨科领域的应用，其在关节腔内的作用机理可能如下:①可减少免疫抑制因子［6］如 IL-1β、TNF-α、NO 三种细胞因子的含量，从而抑制膝关节滑膜及周围组织炎症反应;②通过抑制缓激肽的释放及前列腺素(PGs)的合成，从而减轻疼痛;③通过诱导抗氧化酶超氧化物歧化酶［7］等的产生，以利于软骨修复再生;④阻断不利于关节软骨修复的因素，改善腔内环境，减缓关节退变速度。

医用几丁糖，又叫壳聚糖，是从蟹壳里提纯的一种高分子化合物—几丁质(chitin)，经脱N-乙酰基化，再通过深加工而制成的一种合成的聚氨基葡萄糖，是一种具有良好生物学活性，并有良好的生物相容及可降解性的医用高分子多糖类物质。在临床应用方面，与透明质酸钠相类似，但在治疗骨关节病及预防和缓解关节粘连之作用方面，前者更为有效［8，9］。值得注意的是，2013年AAOS(美国骨科医师协会)的《膝关节骨关节炎循证医学指南》(第2版)建议症状性膝关节骨关节炎患者慎重使用透明质酸钠。张桂兰［10］报道，医用几丁糖对关节软骨起到滋养润滑及对关节内环境的生物屏障作用，能有效地防止关节组织粘连。在保护关节软骨的机理方面，几丁糖与关节内氨基多糖的作用原理相似，同时具有黏弹性及缓吸收性，可较长时间停留于关节腔内，作用、效能更为持久，而氨基多糖是软骨及软骨基质构成与代谢不可缺少的重要物质成分。

综上所述，40 μg/mL浓度的臭氧冲洗联合注射医用几丁糖治疗膝骨性关节炎在近期疗效中有叠加作用，随着观察时间延长，疗效进一步增加。但本研究仅为近期研究，其联合作用机制方面的基础研究还不够全面，远期疗效及影响还需进一步探讨及评估论证。

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［2］ 杨升平，许国胜，黄建新．臭氧灌注配合注射透明质酸钠治疗退行性骨性关节炎的临床观察研究［J］．中华关节外科杂志，2014，8(3):28 －30．

［3］ Pittler MH，Brown EM，Emst E，et al．Staic magments for reducing pain:systamtic review and meta-analysis of randomized trials［J］．CAMJ，2007，177(7):736 －742．

［4］ Ying KN，While A．Pain relief in osteoarthritis and rheumatoid arthritis:TENS［J］．BR J Commuity Nurs，2007，12(8):364－371．

［5］ 尹常宝，樊碧发．医用臭氧在临床疼痛中的应用［J］．中国康复医学杂志，2007，22(1):90 －93．

［6］ 王大寿，王 林，安裕文，等．臭氧对兔膝骨性关节炎关节冲洗液中细胞因子含量影响的实验研究［J］．中国疼痛医学杂志，2011，17(1):59 －60．

［7］ 邱恩强，左金良，韩建龙，等．医用臭氧与关节封闭治疗膝关节骨性关节炎疗效对比分析［J］．中华现代外科学杂志，2008，5(2):115 －117．

［8］ 兰信丽，郭世杰．医用几丁糖关节内注射治疗髌骨软化症的研究［J］．山东医药工业，2002，21(6):55 －56．

［9］ 陈爱民，侯春林，陈庆泉，等．几丁糖与透明质酸钠治疗肘关节粘连的对比研究［J］．中国矫形外科杂志，2002，10(1):1289－1291．

［10］张桂兰．膝关节注射几丁糖治疗骨关节炎150例临床观察及护理［J］．实用临床医药杂志，2011，15(14):99－100．