全胸腔镜下肺癌微创治疗的研究进展

谢志宁

(广西南宁市第二人民医院五象医院外科，南宁市 530219)

肺癌是一种最为常见的恶性肿瘤，发病率和病死率很高，严重损害了人类的身心健康。肺癌的诊断不太复杂，但是一半以上的肺癌患者诊断明确后往往处于中、晚期阶段。目前肺癌的治疗主要还是依靠外科手术，后期辅助化疗、放疗及靶向等综合性治疗。传统的外科手术为直视下开胸，创伤大，出血多，康复慢。随着科学技术和新型医疗设备的发展，微创治疗成为21世纪治疗肿瘤的主要手段。目前肺癌的微创治疗主要有胸腔镜手术和局部病灶治疗。全胸腔镜下微创治疗较传统的开胸手术有着一定的优越性，手术过程中创伤小，恢复快，出血少，特别对心肺功能影响较少，从而降低手术风险，提高了患者生活质量。

1 胸外科微创治疗的历史背景

自20世纪中期，胸外科就有了全肺切除手术，现渐发展为十分成熟的传统开胸手术。此类开胸方式一般经胸部后外侧长切开入胸，组织损伤大，需切断诸多的胸部肌肉，伤及局部肋间神经，患者术后疼痛剧烈，并且易出现肺部并发症，恢复时间相对较长，严重影响到患者的生活质量。为了改善这些问题，胸外科的医生们考虑从入胸切口着手，开始尝试经前外侧切口入胸，从而取得了一定得成绩，比如保留胸肌的切口(musclesparing thoracotomy，MST)、腋下小切口、听诊三角小切口等，这样可以尽量地减少胸壁肌肉损伤，切断肋间肌肉及撑开肋骨拟行常规直视下手术，适用于大多数肺癌手术。较后外侧切口有一定的益处，但是手术切口较长，长期胸痛仍存在，也会降低患者生活质量。20世纪末，新的胸外科手术方式诞生了，即“电视辅助胸腔镜外科手术(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS)”，最后发展到了全胸腔镜下胸外科技术，这种新术式的出现带给了人们更多的益处。一般在侧胸壁上选择恰当3～4孔，充分利用高清影像技术来完成手术。较前面谈到的术式有了很大的进步，体现在微小切口、胸壁组织损伤更小、手术视野更清晰、术后恢复更快等，术后胸痛大大降低，提高了人们的生活质量。全胸腔镜下肺叶切除术是一种安全、微创且疗效确切的手术［1］。近年来，这种新术式已广泛应用于胸外科手术［2～4］，特别是全胸腔镜下肺叶切除已成为胸外科治疗非小细胞肺癌的基本方法［5］。

2 肺癌微创手术的利与弊

全胸腔镜下肺癌微创手术治疗，一般在胸壁上选择3～4个孔，不撑开肋骨，如肺叶切除术、全肺切除术、肺癌根治手术(包括肺门、纵隔淋巴结清除术)，甚至支气管袖式肺切除－袖式吻合术等，其切口模拟类似其他胸腔镜下简单手术。对于早期肺癌的治疗，采用全胸腔镜肺叶切除术安全可行，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、慢性胸痛轻微等优势，效果与传统式开胸手术无明显差异性［6，7］，同时也能够达到与常规开胸手术相同的规范化淋巴结清扫［8～10］。大量研究资料表明，由于全胸腔镜下的肺癌治疗损伤更少或无损伤胸壁肌肉，无撑开肋骨，患者术后胸痛率降低，生活质量也随之提高［11，12］。此外，胸腔镜下肺癌微创手术治疗在围手术期中会使白细胞数、C反应蛋白浓度下降，减轻了围手术期对机体的急性期反应［13］。对于肺癌术后肿瘤转移情况，通过测定全胸腔镜组与开胸组非小细胞肺癌术后血清白细胞介素-6(IL-6)及血管内皮生长因子(VEGF)水平，全胸腔镜组均低于开胸手术组，而胰岛素样生长因子结合蛋白-3(IGFBP-3)水平升高，提示了全胸腔镜下肺癌微创手术对机体免疫功能影响轻，对于术后肿瘤转移影响较小，可改善患者的预后，也为后续治疗提供了有利条件［14］。在肺功能损伤程度上，胸腔镜下肺叶切除术患者肺功能受损较少［15，16］。全胸腔镜下肺癌微创手术在围手术期对心肺脑重要脏器影响相对较小，因此特别适合术前存在心脏病、肺功能欠佳等合并症的患者。但全胸腔镜下肺癌微创手术治疗仍是一把双刃剑。一方面，全胸腔镜下肺癌手术费用昂贵，需要高清晰的影像技术，并且手术过程中需要一次性直线切割缝合器、血管闭合器及超声刀等，甚至完全依赖昂贵的器材处理血管、支气管、肺部肿瘤，这明显提高了手术产生的费用。另一方面，全胸腔镜下肺癌手术与传统常规器材直视下开胸手术比较，前者技术含量较高，培养周期明显延长，这也是较多二级医院开展不了此项目的主要因素，甚至困扰着少数三级医院。另外，手术过程中可能伤及大血管，引起大出血，需紧急传统式开胸处理，甚至危及生命，这成为了全胸腔镜下肺癌手术的潜在风险。

3 肺癌微创手术治疗的临床应用价值

由于高科技及医疗水平的发展，胸腔镜下肺癌微创手术应用于胸外科越来越广泛，也成为胸外科医生关注的焦点。很多研究表明，肺癌微创手术治疗的可行性、安全性及远期肿瘤复发率及生存率与传统式开胸手术无明显差异，明确了全胸腔镜下肺癌切除术在肺癌外科治疗中的地位［17］。2006年美国NCCN肺癌诊治指南首次正式将胸腔镜下肺叶的切除术列为早期非小细胞肺癌的标准手术方式之一［18］，中国肺癌临床指南同样亦将胸腔镜下肺叶切除术列为中国早期非小细胞肺癌的根治性手术方式之一。全胸腔镜下肺癌微创手术有不同的术式。

3．1 全胸腔镜下肺叶切除术 近10年以来，全胸腔镜下肺叶切除术已成为胸外科较成熟的新技术，但是需要把握适应证并熟练掌握处理血管和清扫淋巴结等关键技术。国内医疗中心对全胸腔镜下肺叶切除术也进行过评价［16］，证实此技术为一种安全、有效、更加微创的术式。其主要适应于周围型非小细胞肺癌，病程处于早期者疗效更佳，甚至部分肿瘤直径大于5 cm的非小细胞肺癌行全胸腔镜下肺叶切除也是合理可行的［19］。在临床工作上，一般选择3～4个孔进入胸腔，一般术者会选择“三孔法”，可能减少胸后背1孔，可以缓解术后胸痛，更优于“4孔法”。进入胸腔后，在高清电视影像技术下，可以清楚找到肿瘤位置，术者利用超声刀依次分离肺叶间主要血管、支气管等组织。超声刀的应用明显减少了术野组织渗血、出血，保持术野清晰，从而可以尽可能地避免伤及肺血管及周围健康肺组织。充分分离肺叶相邻间、血管、支气管等重要组织，一次性直线切割缝合器、支气管及血管闭合器的应用，致使手术更加简单化，肺部漏气及术后大出血等严重并发症减少。为了提高远期效果与更好地进行指导性治疗，术程中彻底清扫纵隔、肺门淋巴结，并送病理检查，若化验结果提示阳性，术后还应行放化疗等综合性治疗。术毕，应彻底检查术野。

3．2 全胸腔镜下肺段切除术 部分全胸腔镜下肺段切除较肺叶切除复杂，这可能跟每一肺段的解剖特点有着直接关系，比如背段、左上叶舌段切除跟传统式开胸手术一样，技术上操作易行，而上叶固有段、下叶前基底段及下叶其他基底段切除相对难度较大，因此胸外科医生应重视肿瘤的具体位置及解剖特点。由于环境空气的质量逐渐下降和长期大量吸烟，高龄肺癌患者增多，可能同时合并慢性支气管炎和肺气肿等疾病，因此近年来美国NCCN指南对非小细胞肺癌治疗(肺段或肺楔形切除)作出明确规定:肺功能差或因其他重要合并症不能耐受肺叶切除者;周围结节直径≤2 cm并至少符合以下标准其中1项:组织学类型为单纯细支气管肺泡癌(2B类)，CT检查显示结节≥50%表现为毛玻璃样改变(2B类)，影像学检查证实肿瘤倍增时间较长(≥400天，2B类)。值得注意的是，在手术过程中，应常规行术中冰冻病理检查，若提示恶性，还需更改手术方式，必要时行肺癌根治术。全胸腔镜下肺段切除也应作为胸外科常规手术，国内成熟的医疗中心应给予大力支持。

3．3 全胸腔镜下全肺切除术 全胸腔镜下全肺切除术主要适用于部分中央型非小细胞肺癌，肿瘤累及肺门及各肺叶，往往需采用全肺切除才能达到根治［20］。全肺切除术手术风险较高［21］，因此很多医疗中心会选择传统式开胸手术或胸腔镜辅助下小切口手术。围手术期死亡率较高，远期疗效不佳［22］。目前国内一些医疗中心也开展全胸腔镜下全肺切除术，但仍较局限。这可能与应用胸腔镜技术熟练程度有较大关联，并且此项循证依据也甚少。2011年国际会议探索了采用全胸腔镜下全肺切除术的可行性、安全性［23］。

3．4 全胸腔镜下支气管袖状肺叶切除术 全胸腔镜下支气管袖状肺叶切除术甚为复杂，难度极高，此项技术的开展极其局限。随着医学进步和手术器械的发展，全胸腔镜下支气管袖状肺叶切除为近十年新兴力量。虽然胸外科的医生们面临较大的困难，其关键点在于支气管袖式成形，国内也对此手术进行了评估。尹荣等［24］报道支气管成形术治疗肺癌的安全性及可行性，“弯针直缝法”成功消灭了胸腔镜下复杂支气管吻合的缝合死角。对于具有熟练操作经验的胸腔镜外科医师，全胸腔镜支气管袖式成形术是安全、可行的;并且在单向式胸腔镜肺叶切除术切口的基础上，增加一个小操作孔，使手术操作更为方便［25］。术式应在实践中不断设计和优化手术流程，可为这一复杂手术的推广创造条件。

4 技术进展及展望

全胸腔镜下肺癌微创手术历经数十年的发展历程，其中以全胸腔镜下肺叶切除术技术最为成熟，特别适应于早期非小细胞肺癌的治疗。全胸腔镜下肺叶切除术在治疗早期肺癌的可行性、安全性、彻底性及远期疗效已得到了全世界胸外科医师们的认可。并且越来越多的患者也愿意接受此类手术，在心理上无负担，远期疗效自然给予医生一份满意的答卷，在远期生存率上较传统开胸手术更占优势。从目前的医疗技术水平来看，虽然全胸腔镜下肺叶切除术已十分成熟，但是胸外科的医生们还需继续努力探索，更规范完整地切除肿瘤、彻底淋巴结清扫，让复杂手术变得更简单化，优化整个流程等等。机器人辅助肺叶切除术的设想，或许会使机器人成为未来的世界里胸外科的新成员。国内已有报道应用达芬奇机器人手术系统行肺叶切除术，其安全、可行，尤其在清扫淋巴结时具有明显优势［26］，但是还需更多循证依据来证实。

在全胸腔镜下肺癌微创手术里，对于那些肿瘤较大，甚至肿瘤周围已广泛粘连的患者，若采用肺叶切除、肺段切除或全肺切除，此项技术可能尚未成熟，这可能跟胸腔镜熟练程度及医疗器械有着一定关系。国内已报道过此复杂手术已在较大医疗中心开展，也证实了手术的可行性、安全性，无中途因出血或肿瘤侵犯严重等因素而转为开胸手术，疗效与传统式开胸手术无明显差异，甚至患者术后整体生活质量优于后者。因此，对于复杂手术，我们应该更好地优化手术流程，让手术变得更简单化。

全胸腔镜下顺利完成淋巴结清扫，其疗效已得到国内外的共识。在国外有学者在新鲜尸体上做过模拟实验，先胸腔镜下行淋巴结清扫，后开胸观察遗留情况，二者无明显差异［27］。而对Ⅰ期≤2 cm周围型非小细胞肺癌的全胸腔镜下肺叶切除术是否合适，是否存在切除范围过大等问题亦存在较大争论。有研究表明，淋巴结清扫与不清扫无明显差异性，疗效一样［28～30］。因此还需更多的循证依据支持，这样才能让每一个手术细节变得更精确。随着中国科学技术的进步和医疗体制的完善，人们对社会的需求越来越丰富，术后较高的生活质量是每一位患者所向往的。因此，全胸腔镜下肺癌微创手术必然是一种可取的选择，大量临床实践工作使全胸腔镜下技术已得到了全球医生界的共识和认可，并且取得很大的成绩。

全胸腔镜技术为胸外科发展必然趋势，全胸腔镜下肺癌微创手术应常规开展，因此国内较大医疗中心应组织更多的学员进行培训，认真学习，总结微创手术经验，使每一位肺癌患者从中受益。

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