输尿管软镜在复杂性上尿路结石治疗中的应用

张建忠 张军晖 邢念增

1首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科 100020 北京

论 著

输尿管软镜在复杂性上尿路结石治疗中的应用

张建忠1张军晖1邢念增1

1首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科 100020 北京

目的：评价输尿管软镜下钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石的有效性和安全性。方法：回顾性分析80例输尿管软镜下钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石。结石直径1.0～3.5 cm，平均2.2 cm。经输尿管软镜镜鞘置入输尿管软镜，采用230 μm钬激光光纤，6.4～9.6 W功率碎石。结果：80例患者中70例行一期碎石，3例因急性肾功能不全急诊行双J管置管术，7例因输尿管狭窄难以置入输尿管软镜镜鞘，留置双J管1～2周后再次手术成功。手术时间30～180 min，平均65 min。术后住院2～12 d，平均3.1 d。术后1个月无石率为91.25%。无严重并发症发生。结论：输尿管软镜下钬激光碎石术是治疗复杂性上尿路结石的安全有效方法。

上尿路结石；输尿管软镜；钬激光

直径1～3 cm的上尿路结石常常引起梗阻、感染等情况，如未及时治疗甚至会出现急性肾功能衰竭及感染中毒性休克等严重并发症，有些需要急诊处理。无论是我国指南还是EAU指南，对于直径2 cm以上的上尿路结石，推荐治疗方案是经皮肾镜碎石术(PCNL)[1]。虽然经皮肾镜手术成功率高于95%，但始终存在明显的并发症，如尿外渗(7.2%)、输血(11.2%～17.5%)、发热(21%～32.1%)、败血症(0.3%～4.7%)、结肠损伤(0.2%～0.8%)、胸膜损伤(0～3.1%)等[2，3]。近几年，随着输尿管软镜设备的更新及手术技术的提高，该方法成为处理上尿路复杂性结石的另一选择[4,5]。2012年10月～2014年4月期间，我们采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗40例复杂性上尿路结石，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者80例，男49例，女31例，年龄26～79岁，平均43岁。36例因腰腹部疼痛就诊，23例体检发现，13例因血尿发现结石，7例为孤立肾结石急性肾功能不全，1例为马蹄肾重度积水合并肾多发结石。其中25例曾行体外碎石治疗1～3次。所有患者均经泌尿系超声、腹部平片、静脉肾盂造影及腹部CT确诊，输尿管上段结石30枚，肾盂内结石45枚，肾上盏结石13枚，中盏结石33枚，下盏结石22枚，憩室内结石4例。结石长径1.0～3.5 cm，平均2.2 cm。轻度积水32例，中度积水25例，马蹄肾合并重度积水1例，22例无明显积水。解剖性或功能性孤立肾结石5例。

术前行尿常规、尿培养加药敏检查，如伴有泌尿系感染，抗感染治愈后再行手术。静脉肾盂造影及腹部CT明确结石位置，有助于术中寻找结石。对于活动性较大的结石，术前行腹部平片定位。

1.2 手术方法

本组多采用全身麻醉，喉罩或气管插管，亦可采用联合麻醉。患者取截石位。先行输尿管镜探查，输尿管上段结石可先行碎石，或将结石推入肾盂内。进入肾盂后直视下置入0.038 F超滑导丝，退出输尿管镜，沿导丝置入输尿管软镜镜鞘至肾盂，撤出鞘芯及导丝，置入输尿管软镜。若不确定镜鞘是否进入肾盂，则沿导丝置入输尿管软镜。观察肾盂肾盏，寻找结石。输尿管软镜保持0°，经操作通道置入230 μm钬激光光纤，碎石模式，功率设置为6.4 W或9.6 W粉碎结石。人工注水，保持视野清晰即可。结石粉碎至4 mm以下以利排出。术后沿输尿管软镜鞘留置双J管。术后24 h内预防性应用抗生素。行腹部平片复查，观察双J管位置及残石情况。术后第1天拔除尿管。术后留置双J管1个月。

2 结果

本组80例患者70例一次性顺利置入输尿管软镜镜鞘，7例因输尿管狭窄难以置入输尿管软镜镜鞘，留置双J管被动扩张1～2周后再次置入镜鞘成功，3例因急性肾功能不全急诊行双J管置管术二期处理结石。1例马蹄肾重度积水合并肾多发结石患者(中盏2枚，下盏2枚)，因积水严重，结石分布分散，残留3枚结石，后未予特殊处理，门诊随诊。术后行腹部平片复查，5例结石碎块>4 mm，11例因结石负荷较大，形成石街，均在术后2周左右行体外冲击波碎石术(ESWL)，6例排石成功，7例经历二次输尿管镜手术，3例二次行经皮肾镜碎石取石术。二次治疗后行腹部平片复查，除3例下盏结石少量残留外，其余结石碎石后排石满意。

80例手术时间30～180 min，平均65 min。术后住院2～12 d，平均为3.1 d。术中无输尿管穿孔等严重并发症发生。早期6例一期输尿管软镜碎石术后发生泌尿系感染、菌血症，经抗感染治疗后痊愈。73例患者术后结石清除满意，结石清除率91.25%。

3 讨论

直径为1～3 cm的上尿路结石容易引起尿路梗阻、感染、肾绞痛及血尿等症状。即使处于静止期的结石，其潜在的风险也很大。近年来，随着内镜技术及辅助器械的不断更新发展，治疗方法的选择也不断趋于微创甚至无创。例如，ESWL、PCNL及逆行肾内手术(retrograde intrarenal surgery, RIRS)等，对于输尿管上段结石还可以考虑腹腔镜输尿管切开取石术。

ESWL治疗结石患者容易接受，恢复期短，治疗过程中不需要麻醉[6,7]，但治疗效果因人而异，受到很多因素影响，如体质指数、肾盂形态、结石数量、结石成分(胱氨酸结石和一水草酸钙结石)、结石位置(下盏结石)等[8、9]。除此之外，ESWL不适于孕妇和有出血倾向患者，且对于多发结石或位于不同部位的结石，治疗次数不宜超过5次[10]。

对于不适合行ESWL或ESWL治疗失败的上尿路结石，可考虑微创手术治疗。PCNL作为治疗复杂肾结石的首选方案，技术成熟、无石率高，但始终是一种有创的方式，存在严重并发症的可能[11]。尤其合并糖尿病或需要多通道碎石者，感染、出血等并发症的发生率将大大增加[12]。

相比而言，RIRS手术具有创伤小、并发症少、观察全面、无石率高等优点。RIRS手术包括输尿管硬镜碎石术及输尿管软镜碎石术。Grasso等[13]较早报道了逆行输尿管镜治疗上尿路结石的安全性及有效性，对于大于2 cm结石，无石率可达到93%。之后输尿管软镜技术及其附属工具不断更新提高， 对于复杂性上尿路结石的适应证不断扩大，治疗效果令人满意[14～17]。

Riley等[18]提出，对于平均直径3 cm的单发结石，经历1.8次手术输尿管软镜碎石术无石率可达90.9%。结石位置及大小是影响无石率的因素，肾下盏结石是手术最难处理的位置。Hyams等[5]回顾了120例输尿管软镜治疗肾内2～3 cm结石的结果，一次手术无石率为83%，并发症发生率仅为6.7%，如泌尿系感染或血尿，均为轻度并发症。Akman等[19]对照研究了1～4 cm上尿路结石治疗方法，认为输尿管镜软镜治疗1～4 cm上尿路结石可获得较高的无石率，且并发症发生率低。对于复杂性上尿路结石，输尿管软镜可作为首选治疗方案。

本组研究适应证选择为：直径1～3 cm复杂性上尿路结石，包括肾内小铸型结石、肾内多发结石、肾下盏结石、肾盏憩室内结石、马蹄肾结石、梗阻性结石、孤立肾结石、ESWL治疗困难或失败的结石、输尿管上段结石。此外，对于某些特殊患者，如严重肥胖、脊柱畸形、血友病、马蹄肾、多囊肾、异位肾、肾旋转不良、移植肾、妊娠等合并结石者，可考虑行输尿管软镜碎石术。

对于输尿管上段结石，我们先采用输尿管硬镜碎石术，当结石逆行至肾盂内则用输尿管软镜联合钬激光碎石。对于无明显积水的肾下盏结石，多无明显症状，治疗常常很棘手，以往多建议动态观察，但对于某些需抗凝治疗合并结石的患者，多会出现严重血尿。本组病例中有3例为此种情况。对于上盏结石，ESWL治疗失败者常为肾盏憩室内结石，盏颈狭窄，排石困难。本组病例中有4例为憩室内结石，经输尿管软镜联合钬激光切开盏颈后碎石成功。1例为马蹄肾重度肾积水合并肾内多发结石(4枚)，曾行腹腔镜马蹄肾峡部切开加肾盂成形术，术中寻找结石失败，2个月后行输尿管软镜碎石术，但由于积水程度严重，结石分散，合并盏颈狭窄，术中寻找到3枚结石，成功碎石1枚。

我们在手术操作过程中，总结如下经验：①对于位置特殊或者体积较大结石，术中可采用全身麻醉，有利于控制潮气量及呼吸频率，减少肾脏活动度，以利碎石。②体位可选择患侧斜仰卧位，头低脚高，碎石后结石粉末及碎片则多位于肾盂及中上盏，减小寻找残余结石难度。③术中常规放置输尿管软镜镜鞘，可以降低肾盂内压力，减少灌洗液的吸收及感染的发生，同时，可以利于部分结石粉末的排出。Sanguedolce等[20]对是否留置镜鞘进行对照研究发现，两组病例在手术时间、无石率和术后并发症等方面差异无统计学意义。而且经过平均25个月的远期随访中，未发现留置镜鞘组输尿管狭窄的发生。④某些急性梗阻性结石或输尿管狭窄无法置入输尿管软镜镜鞘者，可先行双J管置管术，充分引流被动扩张1～2周后，可顺利手术。⑤盏颈狭窄或憩室内结石，可利用钬激光切割或止血模式切开狭窄处或憩室口，再行碎石，有利于碎石排出。⑥为了降低肾盂内压力，减少术后感染等并发症的发生，防止结石移位，可降低灌洗液压力甚至暂停灌洗，保持视野清晰即可；静脉注射利尿剂，一定程度上也可保持视野清晰。⑦本研究中1例因肾积水程度严重，结石位置显露不良，软镜治疗效果不满意。故对于重度积水及结石分散的患者，治疗方式的选择应谨慎。⑧我们探查肾盂的经验为术前仔细研究静脉肾盂造影及腹部CT等影像学检查，建立三维影像印象，尤其肾内多发结石者，明确结石分布部位，分清肾盏前后组，有利于术中寻找结石；对于肾下盏结石，寻找难度较大，改变患者体位，如患侧斜位，将下盏在水平位置的角度变大，可有利于术者操作手柄；适当退出镜鞘，下盏可能隐藏在镜鞘之后；轻轻触碰黏膜，挑起盏颈口，亦有可能找到下盏。对于位置显露不良的下盏结石，可考虑应用套石网篮将其置于肾盂内，配合体位调节，以利碎石。⑨对于体积大于2 cm结石，手术时间会明显延长，势必增加结石残留或感染风险，建议分次手术。

本组输尿管软镜治疗复杂性上尿路结石疗效满意。手术时间及术后住院时间较其他治疗方法明显缩短，手术并发症发生率低，且均为轻度并发症。术后排石效果理想，术后1个月无石率可达到90%以上。因此我们认为，对于上述类似病例，选择输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗是理想选择，或有望成为治疗复杂性上尿路结石的标准治疗方案。

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Application of flexible ureteroscopy for the treatment of complex proximal urinary tract calculi

ZhangJianzhong1ZhangJunhui1XingNianzeng1

(1Department of Urology, Beijing Chao-yang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Xing Nianzeng, nianzeng2006@vip.sina.com

Objective: To evaluate the efficacy and safety of flexible ureteroscopy and holmium∶YAG laser lithotripsy for the treatment of complex proximal urinary tract calculi. Methods: A retrospective analysis was performed on 80 patients with complex proximal urinary tract calculi treated by flexible ureteroscopy employing a holmium∶YAG laser lithotripsy. The diameters of the calculi were 1.0-3.5 cm, with an average of 2.2 cm. The flexible ureteroscopy was inserted through access sheath for the lithotripsy, which employed a 230 μm holmium∶YAG laser fiber at a power setting of 6.4-9.6 W. Results: Among the 80 patients, phase I lithotripsy was performed on 70 patients, of which 3 subjects

emergency double J catheterization surgery due to acute renal failure and 7 subjects underwent a successful second surgery after 1-2 weeks of indwelling double J catheterization due to a ureteral stricture that hindered insertion of the access sheath. The surgical duration ranged from 30 to 180 min, with an average of 65 min. The postoperative hospitalization ranged from 2 to 12 days, with an average of 3.1 days. The postoperative stone-free rate within 1 month was 91.25%, and no serious complications occurred. Conclusions: Flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy is a safe and effective treatment method for complex proximal urinary tract calculus.

urolithiasis; flexible ureteroscopy; holmium∶YAG laser

邢念增，nianzeng2006@vip.sina.com

2014-12-03

R691.4

A

2095-5146(2015)02-088-04