1例癫疒间合并气管食管瘘行修补术患儿的护理

官维果，蔡永华 ，侯 雪，董晓兰，潘晓晶

（中国医学科学院北京协和医院 a.耳鼻喉科；b.生殖中心，北京 100005）

1例癫疒间合并气管食管瘘行修补术患儿的护理

官维果a，蔡永华a，侯 雪a，董晓兰a，潘晓晶b

（中国医学科学院北京协和医院 a.耳鼻喉科；b.生殖中心，北京 100005）

报道1例癫疒间合并气管食管瘘行修补术患儿的护理体会。本例患儿因病毒性脑炎昏迷于外院行气管切开后并发气管食管瘘，转至我院全麻下行气管食管瘘探查+气管食管瘘修补+气管袖状式切除+气管端端吻合术。术前给予心理护理增强其疾病治疗信心，按时按量口服抗癫疒间药物；加强营养支持，经空肠造瘘口输注营养液；术前留置硅胶气管套管，雾化吸入加强气道湿化，及时吸痰保持呼吸道通畅。术后取颏胸位，保持头颈前曲屈15°～30°；加强呼吸功能监测，以低流量持续面罩吸氧；术后遵医嘱口服抗癫疒间药物，体温过高给予物理及药物降温，皮下气肿留置引流条排气。经积极治疗和精心护理，患儿病情好转出院。

癫疒间； 气管食管瘘； 护理

气管食管瘘(tracheoesophayeal fistula，TEF)是由于导管的压迫、摩擦，使气管壁发生坏死，并向后壁穿透气管壁，形成气管后壁与食管前壁间的异常通道[1]。气管食管瘘是气管切开的并发症之一，临床较少见，多发生于术后2～10周，与手术损伤、气管套管放置位置不妥、取放内套管消毒致外套管移位压迫气管等因素密切相关[2]。气管食管瘘患者需及时发现并正确治疗，加强其护理至关重要。2014年我科收治1例癫疒间患儿因病毒性脑炎昏迷行气管切开，术后并发气管食管瘘行气管食管瘘修补术，经积极治疗和精心护理，患儿病情好转出院，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患儿，女性，10岁。2014年1月因病毒性脑炎昏迷，于外院行气管切开，气管切开后并发气管食管瘘，治疗期间留置胃管鼻饲，患儿出现间断性食管返流。3月10日行空肠造瘘，给予肠内营养支持。患儿有癫疒间发作史，偶有短暂失神发作，每次持续1 min左右，给予抗癫疒间药物治疗。2014年6月9日转至我院，患儿神志清醒、言语交流无障碍，无恶心呕吐，无胸闷气短及呼吸困难，时有咳嗽及咳痰。颈部CT示：食管周围软组织结构紊乱，似可见气管及食管间线样相通；头颅MRI示：双侧脑室前角区斑片状异常T2信号；胸片示：双肺纹理增强，岩性病变可能。入院后每天予瑞素1 000 mL以60～80 mL/h经空肠持续泵入,并予静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液1 000 mL。2014年6月16日，患儿全麻下行气管食管瘘探查+气管食管瘘修补+气管袖状式切除+气管端端吻合术。术中出血100 mL，血压100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,气管插管气囊放置在吻合口下方,术腔放置硅胶引流管1根,手术切口加压包扎，患儿颏胸位固定，术后转入ICU。待患儿麻醉清醒，自主呼吸恢复后，拔除气管插管，保持颏胸位，以减少气管张力。术后给予镇静镇痛，抗癫疒间药物治疗，遵医嘱静脉输入抗菌药物，同时经空肠造瘘口给予肠内营养支持。经积极治疗和精心护理，术后恢复良好，拔除伤口引流管及空肠造瘘管，于2014年7月8日病情好转出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 症状性癫疒间主要系由脑损伤以及全身性疾病影响患者脑代谢所致的癫疒间，其中病毒性脑膜炎是导致癫疒间发作的最主要原因[3]。该患儿起病突然，病情发展比较迅猛，于外院行气管切开术后并发气管食管瘘。有癫疒间病史，入院后偶有短暂失神发作，故家属及患儿对疾病的康复顾虑重重，出现焦虑、悲观的情绪。护士加强与患儿及家属沟通，缓解其不良情绪，同时做好癫疒间发作的应对，并指导家属患儿癫疒间发作时如何处置。责任护士加强巡视患儿，通过陪同患儿玩耍，建立与患儿的亲密关系，了解患儿的焦虑、悲观情绪，及时劝导，鼓励患儿树立战胜疾病的信心。通过向家属讲解手术方式及术后情况，介绍相似康复病例,使家属对手术及术后转归有适当的了解，增强疾病治疗信心，引导患儿及家属积极配合治疗。

2.1.2 气道管理 患儿术前留置硅胶气管套管，为保持呼吸道湿润，室内温度保持在18～22℃，湿度50%～60%，通过间断或持续雾化吸入加强气道湿化。及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止分泌物结痂堵塞呼吸道。该患儿使用人工鼻，人工鼻作为被动型湿热交换器，具有适度湿化、有效加温及滤过功能，可降低肺部感染的发生率[4]。同时，人工鼻与气管套管衔接紧密，患儿在翻身、咳嗽时不易脱落。患儿术前时有咳嗽、咳痰的情况，遵医嘱给予沐舒坦5 mL口服，3次/d；普米克1 mg，2次/d，雾化吸入以促进痰液排出。

2.1.3 术前准备 术前保持病室安静，减少不必要的探视，以减少对患儿的刺激。按时按量口服抗癫疒间药物，拉莫三嗪 100 mg，2 次/d；鲁米那 10 mg，2 次/d；奥卡西平 7.5 mL，2次/d；氯硝西泮，2次/d，8:00为1.75 mg，20:00为2.5 mg。护士发药时严格定点发药，发药到口，确保患儿定时定量服用。术前加强营养支持，患儿因鼻饲时出现间断性食道反流，行空肠造瘘，每天予瑞素1 000 mL以60～80 mL/h经空肠持续泵入，并予静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液1 000 mL，并逐步增加肠内营养量，使患儿体质量保持平稳，遵医嘱择期手术。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 遵医嘱患儿术后取颏胸位，保持头颈前曲屈15°～30°，以减轻气管吻合口张力，利于吻合口血液循环，促进伤口愈合，采用丝线缝合下颌与前胸皮肤，以固定体位。患儿搬运、转床、翻身及进行各项操作时注意固定头颈部，防止因头颈部活动度过大，导致丝线松脱，造成吻合口破裂、出血甚至压迫并堵塞气管。长时间颏胸位给患儿带来颈部、背部的强烈不适，使患儿焦虑、烦躁，护士向患儿及家属说明该体位的重要性，给予按摩缓解颈背部酸痛。协助患儿取舒适体位：坐位时可伏于小桌上，侧卧位时下颌靠近前胸，双手扶床档，双腿伸缩减轻不适。患儿取颏胸位2周后拆线，颈部伤口愈合良好，术后3周避免头颈剧烈活动，行喉镜见气管吻合口愈合良好。

2.2.2 呼吸道管理 加强患儿术后呼吸功能监测，观察呼吸深度、频率，予以低流量持续面罩吸氧3 L/min，保持血氧饱和度99%～100%，待呼吸平稳后，逐渐降低氧流量。手术当天给予生理盐水持续雾化吸入，并给予沐舒坦15 mg+普米克1 mg雾化吸入，4次/d，15 min/次，以利于湿化气道，稀释痰液，促进排痰。患儿术后出现一过性痰液阻塞气道，无法咳出，血氧饱和度持续下降，最低降至64%，患儿出现面色青紫、手足乱动，护士协助医生给予紧急经口鼻吸痰，患儿颏胸位阻碍吸痰管进入气道，予快速少量生理盐水刺激呛咳，同时给予拍背促进咳痰，经患儿口鼻吸出大量黏痰，憋气症状缓解，血氧饱和度逐步升至95%。

2.2.3 癫疒间护理 患儿术后癫疒间发作为部分性发作，表现为偶有失神发作，持续时间较短，约1 min后自行好转，无痉挛发作症状。遵医嘱给予患儿按时按量服用抗癫疒间药物，每晚睡前给予地西泮半粒，既有镇定安神又可预防癫疒间的发作。患儿入睡后保持病房安静，以免诱导癫疒间再发生。患儿癫疒间发作时立即将其转移至安全地方，观察意识、瞳孔及生命体征。若患儿出现全身性发作，迅速将患儿移至床上或就近躺在平整的地方，防止其突然倒地，摔伤头部或身体；立即给患儿垫牙垫，或将开口器置于患儿上下臼齿之间，防止患者咬破舌头或发生舌后坠堵塞呼吸道，同时解开患儿的衣领和裤带；术后患儿为防止吻合口破裂，适当固定患儿头颈部，避免头颈过伸及剧烈转头。患儿经神经内科会诊调整抗癫疒间药物方案，定时定量服用药物后，症状缓解，出院前未再发生失神发作。

2.2.4 空肠造瘘护理 患儿经胃管鼻饲时出现间断性食管反流，行空肠造瘘经空肠持续滴注肠内营养液。输注时患儿取半坐位，营养液温度以30～40℃为宜。营养液输入浓度从低浓度开始，将营养液和生理盐水按一定比例混合，逐步提高营养液浓度，以患儿无恶心呕吐、腹泻、腹痛为标准。营养液输入速度从20 mL/h开始，逐渐增加至80～100 mL/h，以患儿能耐受，不发生腹泻为准[5]。用温开水冲洗造瘘管，1次/2 h，以保持通畅；鼻饲药物前后、输注营养液前后用25 mL以上温开水冲洗造瘘管。同时，加强对造瘘口护理，观察造瘘口敷料有无液体渗出，每天换药时观察造瘘口周围皮肤有无红、肿、热、痛，消毒后予局部涂抹硼锌糊保护。指导患者在翻身活动、床上擦浴时活动幅度不宜过大，同时用手轻扶造瘘管以预防脱落。患儿术后需保证每天2 000～2 500 mL液体摄入，早期给予静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液1 000 mL，营养液空肠泵入1 000 mL，逐步增加空肠营养液的比例，调整至2 000 mL/d。经空肠输注营养液期间，患儿未发生胃肠不适反应，造瘘口皮肤完好，术后3周喉镜显示气管吻合口愈合良好，指导患儿经口进食，遵医嘱拔除空肠造瘘管。

2.2.5 体温护理 患儿病情较重，身体虚弱，术后因手术应激、癫疒间间断发作等因素致免疫力低下，病原体易侵入机体引发感染。术后予监测体温，4次/d。术后第1天，患儿出现寒战高热症状，体温波动于37.8～39.1℃，遵医嘱给予冰袋降温，用温水或酒精擦浴。患儿体温达38.5℃以上时，用冰枕行头部降温，避免高热刺激引发癫疒间发作。必要时遵医嘱用药物降温，根据体质量口服美林或泰诺林。患儿经冰袋降温及酒精擦浴后，体温降至38℃,引流液涂片示较多革兰氏阴性杆菌，遵医嘱对症使用抗菌药物。经积极治疗及护理，患儿体温降至正常范围。

2.2.6 皮下气肿护理 患儿术中行气管端端吻合，吻合口未完全愈合，存在缝隙。患儿咳嗽动作过大、剧烈咳嗽或头颈过伸、剧烈转头时，易出现吻合口瘘，导致颈胸部皮下气肿，甚至发生颈间隙感染。患儿术后1周左侧颈胸部发生皮下气肿，X光片见左侧颈胸部明显透亮带。左侧颈胸部留置引流条，遵医嘱护士每天从肢体远端向切口的方向用力推压皮下气体1次，使其尽快排出，排气后予换药，预防切口感染。同时，给予持续面罩吸氧3 L/min，增加气肿部分的氧分压，因氧比空气易为组织所吸收，可促进气肿消退[6]。发生皮下气肿的部位，以甲紫在气肿边缘画以标记,护士密切观察皮下气肿部位变化。留置引流条1周后皮下气肿消退，遵医嘱拔除引流条，患儿伤口愈合良好。

2.3 出院指导 患儿术后恢复良好，拔除伤口引流管及空肠造瘘管，于2014年7月8日病情好转出院。因患儿有癫疒间病史，加之行气管食管瘘修补术，出院前指导患儿加强自我保护意识，减少到人群密集、烟雾大的地方，避免刺激上呼吸道，感染病菌，注意添衣保暖，预防感冒。同时3个月内限制颈部随意活动，尽量保持颈前屈30°，避免头部过伸及剧烈转头，尤其避免突发性后仰。患儿有癫疒间病史，不宜参加剧烈体力劳动及剧烈运动，避免意外发生。出院后遵医嘱按时按量服用抗癫疒间药物，不可随意减量。若患儿出现逐渐加重的呼吸困难、憋气、呼吸音粗等症状，考虑吻合口肉芽肿的可能，需及时就诊治疗。出院后2周门诊复查，患儿出现呼吸困难，呼吸音粗等症状，行喉镜见吻合口肉芽肿，再次行肉芽肿切除术，术后呼吸困难缓解，术后1个月返院检查经喉镜未见吻合口异常。

[1]邵 瑛,何冰娟．1例高龄患者长期经鼻气管插管合并气管食管瘘的护理[J]．中国实用护理杂志,2011,27(1)：47-48.

[2]李德龙,刘 伟,戢太红.气管切开后气管食管瘘的危险因素及防治[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(11)：690-691.

[3]隆卫娟.病毒性脑膜炎并发症状性癫痫的护理[J].中国医药刊,2012,14(11)：1995-1997.

[4]李 敏,潘瑞丽.1例复发性多软骨炎患者气管切开术后使用人工鼻的护理体会[J].护士进修杂志,2013,28（1）：94-95.

[5]杨素玲,黄嘉琳.1例内镜下胃造瘘置管空肠营养治疗急性胰腺炎致胃瘫患者的护理[J].中国实用护理杂志,2011,27（10）：48-49.

[6]张颖丽,顾 婧．一例小儿小脑肿瘤术后气管切开合并全身皮下气肿的护理[J]．护士进修杂志,2008,23(5)：458-459．

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.047

2014-07-30

官维果（1986-），女，北京人，本科学历，护师。

潘晓晶（1976-），女，北京人，本科学历，主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]