类风湿关节炎患者托珠单抗生物治疗所致不良反应的预防与护理

刘雪梅，王江滨，庄建阳

（哈尔滨医科大学附属第一医院a.风湿免疫科；b.护理质量控制办公室，黑龙江 哈尔滨 150001）

※内科护理

类风湿关节炎患者托珠单抗生物治疗所致不良反应的预防与护理

刘雪梅a，王江滨b，庄建阳a

（哈尔滨医科大学附属第一医院a.风湿免疫科；b.护理质量控制办公室，黑龙江 哈尔滨 150001）

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种系统性炎症性自身免疫病，临床表现为对称性、进行性、侵蚀性关节炎，病情迁延，如不及时治疗会导致受累关节的强直、畸形和功能丧失，严重影响患者生活质量[1-2]。中国类风湿关节炎患病率约0.36%，目前我国约有500万类风湿关节炎患者[3]，且有证据表明，全世界类风湿关节炎这类自身免疫性炎性疾病发病率在不断增长[4-5]。近10余年生物制剂的出现让类风湿关节炎患者的治疗取得了显著疗效，研究证实生物制剂能降低类风湿关节炎患者疾病活动度及关节炎症反应[5]，有效提高类风湿关节炎患者治疗的达标率[6]。但生物制剂可能导致诸如感染等不良反应，影响疗效甚至威胁生命。除了采取相应医疗手段，在治疗过程中采取有效的护理措施，对患者进行健康教育及康复指导等对减少不良反应的发生十分必要。以往用于治疗类风湿关节炎的生物制剂多为肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂，托珠单抗是近年应用于类风湿关节炎治疗的以IL-6为靶点的新型生物制剂，由于在临床应用时间短，国内尚缺乏对该药不良反应及所需护理措施的认识。现将本院在2013年10月—2014年1月期间应用托珠单抗（雅美罗）治疗11例类风湿关节炎患者的治疗效果及护理经验总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年10月—2014年1月于本院住院应用托珠单抗治疗处于类风湿关节炎活动期患者11例，均符合美国1987年风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)的诊断标准[7]。排除急性和慢性感染(肺结核、肝炎等)、恶性肿瘤、多发性硬化、淋巴瘤、肝功能异常、充血性心力衰竭等疾病和中枢性神经脱髓鞘病变。病程1～15年，平均6年；年龄23～50岁，平均38岁；女性10例，男性1例；关节晨僵时间0.5～5 h，中位时间为2 h；关节肿胀数（11.0±8.3）个；关节压痛数（16.0±8.2）个；疼痛视觉模拟评分[8]（6.5±2.8）分。其中有3例是之前应用生物制剂TNF-α无效的患者。

1.2 用药方法 本组11例患者中1例患者合用来氟米特,剂量为10 mg/d,时间大于3个月;7例合用甲氨蝶呤口服,剂量为10 mg/周,时间大于3个月；3例患者单独使用托珠单抗治疗。类风湿关节炎患者托珠单抗治疗剂量为8 mg/kg静脉输注，每次最大剂量为800 mg[9]，将药液稀释于100 mL的0.9%氯化钠注射液中，每4周静脉给药1次。在无异常症状出现的情况下，输注时间控制在1 h左右。

1.3 治疗转归 在用药后第4周、第8周、第12周、第16周ACR改善程度分别为4例（36%）、6例（54%）、8 例（72%）、9 例（82%）。 通过连续 4 个月治疗，患者的症状及体征有明显改善。但不良反应发生率较高。共有6例患者出现不同程度的不良反应，包括1例输液反应、4例中性粒细胞减少、1例肝功能异常以及1例呼吸道感染。

2 不良反应的预防与护理

2.1 输液反应的预防与护理 托珠单抗生物治疗中严重输液反应罕见，一旦出现严重输液反应需紧急处理，处理措施包括：维持气道通畅、吸氧、皮下注射肾上腺素，可按常规静脉注射糖皮质激素[10]。为避免输液反应的发生，本科室对药物的配制过程进行严格质控。本科室建立了洁净安全的生物制剂注射室，注射室备好氧气、抢救药品及急救物品，紫外线循环风等器械。输注前，室内空气消毒。操作护士通过专业培训，从100 mL无菌无热原的0.9%氯化钠输液袋中抽取适量氯化钠弃去，然后加入等量托珠单抗溶液，稀释终体积为100 mL。混匀溶液，小心倒置以避免产生气泡。若配好的溶液不能立即使用，将溶液置于2～8℃的条件下保存，时间不超过24 h。注射完毕后用100 mL的0.9%氯化钠冲管，以确保药物剂量。输液过程中严密观察患者病情变化。本组在使用托珠单抗输液过程中，1例女性患者在第3次输液过程中出现头痛，立即监测患者生命体征并通知医生,测量血压 110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率86次/min，呼吸19次/min，遵医嘱将输液速度减慢至15滴/min，同时密切观察患者意识、尿量及生命体征变化以判断患者病情及指导治疗。30 min后，患者症状缓解，恢复正常输液速度至输液完毕，患者无不良主诉。

2.2 中性粒细胞减少的预防与护理 中性粒细胞降低可能与托珠单抗抑制IL-6的促炎功能有关[11]，但托珠单抗导致的中性粒细胞减少与感染发生无明显联系[11]。用药前检查血常规、拍胸片等，并进行感染性疾病的筛查。如患者中性粒细胞绝对值小于0.5×109/L超过7 d安排入住层流病床，已发生感染的患者立即与未发生感染的患者分病房隔离，尽量避免交叉感染。此类患者病房环境要求安静，阳光充足且和外界相对隔离。本组4例患者出现中性粒细胞减少 （分别为 1.83×109/L、1.98×109/L、1.96×109/L、1.92×109/L），但并未出现严重感染。 本科室为此类患者病室每天用紫外线消毒2次，40 min/次，定时使用消毒液擦拭和清洁病床、床头桌及地面，并且限制非医疗人员进入病房。医护人员进入病房前口罩及衣帽整齐，遵守无菌操作原则及洗手规范，在处理不同患者或直接接触同一患者不同部位前后，必须认真洗手。对患者进行健康教育，尽量避免食用辛辣刺激食物。

2.3 肝功能异常的预防与护理 托珠单抗治疗可能会导致肝脏氨基转移酶升高[11]。药物说明书中提到在应用托珠单抗的同时加用有潜在肝毒性的药物（如甲氨蝶呤），会使氨基转移酶升高的发生率增加，所以在用药前要筛查患者有无肝炎及肝功能异常。对肝脏氨基转移酶升高患者，指导患者饮食规律，戒烟戒酒，减少肝脏负担，同时保持心情舒畅并遵医嘱按时按量应用保肝药物。本组1例联合应用甲氨蝶呤的患者谷丙转氨酶升高（72 U/L），给予饮食指导，告知患者高蛋白可保护肝细胞，保证蛋白质的供给，多食鱼、豆制品、牛奶、瘦肉等含蛋白质多的食物，多吃新鲜水果及蔬菜，满足机体对维生素的需要。嘱其保证充足睡眠，加强体育锻炼，从而促进机体循环功能稳定。本例患者在给予积极护理指导和遵医嘱应用护肝药物2周后肝功恢复正常。

2.4 呼吸道感染的预防与护理 感染是生物制剂治疗中不可轻视与重点关注的问题。与其他生物制剂一样，托珠单抗治疗中应严密监测细菌感染，严重感染或机会感染的患者不应接受托珠单抗的治疗[12]。我国是结核病多发国家，虽然托珠单抗治疗期间结核复发的可能性较低[9]，但用药前仍建议进行潜伏结核的筛查[12]。输注前首先评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、心率等，详细询问患者有无传染病史、以往与活动性结核患者接触史及当前所采用的免疫抑制剂治疗方案，要求生命体征平稳且没有感染症状和体征。据报道应用托珠单抗常见的感染为上呼吸道感染、鼻咽炎，且大部分为轻度[11]。每次治疗前检查腋下、颈部、腹股沟淋巴结有无肿大，观察咽部有无红肿；询问近期家族中有无传染性疾病；严格遵守无菌操作原则，如发现感染征象及时通知医生，给予相应处理，如患者出现严重感染及时停药。本组有1例中性粒细胞减少患者出现上呼吸道感染，给予患者抗感染健康宣教，并遵医嘱应用药物后，患者症状缓解，未影响下次治疗。因此,在治疗期间要告知所有患者，尤其是出现白细胞减少的患者预防感染的重要性，并给予相应健康指导，以免影响用药进程。

2.5 其他不良反应的预防 本组患者未出现其他不良反应，但根据托珠单抗药物所明书所示，该药可能导致高血压、皮疹等不良反应。本组有2例高血压患者，由于多数高血压患者对高血压相关知识的知晓率较低[13]，在用药前向患者讲解高血压的相关知识，指导其低盐低脂饮食，正确应用降压药物，并在每次治疗前均给予血压测量，保证用药安全性。托珠单抗的这一不良反应也提示护士在工作中应定期监测所有用药患者的血压水平，该2例患者治疗过程中血压平稳，其余患者治疗亦未出现血压增高。严重的过敏反应可能危及生命，需要密切观察。本组有1例过敏体质患者，对这类患者，在用药前详细询问患者过敏史，评估患者皮肤状况，用药期间严密观察患者有无过敏症状，用药后给予宣教并随访观察，经过4个月治疗，患者无过敏症状出现。

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Adverse Reaction of Actemra for Patients with Rheumatoid Arthritis and Its Prevention and Nursing

LIU Xue-meia,WANG Jiang-binb,ZHUANG Jian-yanga

生物制剂托珠单抗治疗类风湿关节炎疗效显著，但治疗过程中可能会出现不良反应。笔者选取11例使用托珠单抗治疗的类风湿关节炎患者作为观察对象，在观察药物疗效的同时，做好不良反应的预防与护理。包括建立生物制剂注射室，输液过程中严密观察，预防输液反应；密切观察中性粒细胞及有无相关感染症状，预防感染发生；注意保护肝功能，减少肝功能损害。本组患者治疗中出现1例输液反应，4例中性粒细胞减少，1例肝功能异常，1例呼吸道感染，经干预治疗和及时有效护理，患者症状消失，临床指标在短期内恢复正常。

类风湿关节炎；托珠单抗；护理

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.031

2014-08-22

国家临床重点专科建设项目经费资助

刘雪梅（1972-），女，黑龙江哈尔滨人，本科学历，副主任护师，护士长。

王江滨（1956-），女，黑龙江哈尔滨人，本科学历，主任护师。

吴艳妮]