杨秀炜教授治疗阴虚水肿的临床经验

周 微，杨秀炜*

（辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110034）

杨秀炜教授治疗阴虚水肿的临床经验

周 微，杨秀炜*

（辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110034）

阴虚；水肿；猪苓汤；杨秀炜

水肿是中医学肾系疾病中最常见的病证之一。《中医内科学》治从发汗、利水、攻逐等祛邪法和健脾补肾等扶正法为主，并强调活血化瘀在水肿病治疗中的重要性。健脾补肾强调以补阳为主，较少提及阴虚证候及其治法，仅在肾阳衰微证后提及病至后期，肾阳久衰，阳损及阴，而致肾阴亏虚的病证。杨秀炜教授为全国优秀中医临床人才、沈阳市名中医，从事中医肾病临床20余年，临床观察水肿病人，发现阴虚水肿者亦不少见，根据多年临床经验，辨证论治运用猪苓汤加减治疗此类病证常能获得满意疗效。笔者有幸跟师临证，现将其经验报道如下。

1 病因病机

阴虚水肿病因大致有两方面：（1）先天禀赋不足或后天失于调养。素体为阴虚体质，水液运化失常而停聚；劳倦过度，脾土之阴受伤；正如《血证论》所言：“肾者水脏，……阴虚不能化水，则小便不利。 ”（2）水肿日久，治疗中采用发汗、利尿、逐水及温化之法皆能导致伤阴，同时水湿之邪，郁久化热而耗阴；或由于西药糖皮质激素不良反应所致，水肿患者长期使用糖皮质激素治疗，特别是冲击疗法，大剂量的糖皮质激素容易促使寒湿之邪化热、生火、蕴毒，轻则伤津耗气，重则灼阴炼液，伤阴的证候颇为明显。应用激素治疗，水肿虽然消退较快，但伤阴的情况更加突出，甚至出现阴虚火旺证候。

水肿多从肾论治，肾主水的生理功能主要是指肾中精气的气化功能，对于体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡，发挥着极为重要的调节作用，正如《素问·逆调论》称“肾者水脏，主津液”。如果肾中精气的蒸腾气化失常，可引起关门不利，小便代谢障碍而发生尿少、水肿等病理现象。如《素问·水热穴论》所说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”肾气由肾精所化，肾气含有肾阴、肾阳。肾阴是产生肾中精气的物质基础，而肾阳则是肾中精气的功能反应，二者相互依存，相互制约，保持平衡，共同促进肾中精气的生成并保证肾主水功能的实现。少阴阳虚，不能温化水液，导致阳虚水泛；然少阴阴虚，无以主水，亦可致阴虚之水停。临床多重视阳虚水停之证，易忽视阴虚水停之候。阴虚者，一则水停，二则肾阴虚不能上济心火，又能产生内热，故形成水停与内热互结。

2 治法用药

猪苓汤出自《伤寒论》第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”；《伤寒论》第223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第17条和《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第13条分别指出“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”猪苓汤证的病机主要是：一为少阴阴虚阳盛，邪从热化，热与水结而成；二是阳明经误下伤阴，邪热和水结于下焦而成。二者邪气来路虽然不同，但导致阴虚水热互结证的病机是一致的。张仲景针对阴虚水热互结的病机而设猪苓汤，具有滋阴清热利水的作用，为后世开创滋阴利水治法的先河。方中茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水；阿胶甘咸，滋补少阴真水；滑石甘滑而寒，清阳明之热；五药合方，渗利与清热养阴并进，利水不伤阴，滋阴不敛邪，使水气去，邪热清，阴液复，诸证自解。

现代临床与实验研究表明，猪苓汤能有效改善水肿症状，对于肾炎引起的水肿，猪苓汤能降低尿蛋白和尿红细胞数量[1-3]；下调血肌酐与尿素氮，通过提高肾小球滤过率改善肾功能[4]；抑制诱导肾小球系膜增生的白细胞介素-6、α-平滑肌肌动蛋白和转化生长因子β1的表达水平，从而减轻肾小球系膜增生、系膜外基质积聚，延缓肾小球硬化进而出现肾功能衰竭的病理进程[5-6]。

3 病案举例

朱某某，男，65岁。2012年3月5日初诊。主诉：双下肢水肿8年，加重1周。刻诊：双下肢水肿，腰酸乏力，口干口苦，手足心热，时胸闷气短，腹胀纳差，夜寐一般，小便量少略频，大便略干，日一次。查体示舌质暗红，苔黄燥，脉沉细。双下肢水肿。尿常规：BLD（+），PRO（+++），RBC 3～5个/HP，WBC 5～10个/HP；生化全项：TP 60 g/L，ALB 40 g/L，BUN 7.8 mmol/L，SCR 86 μmol/L。中医诊断：水肿（阴虚水热互结证）；西医诊断：慢性肾小球肾炎。治法：滋阴清热利水。拟方：猪苓20 g，茯苓25 g，泽泻10 g，阿胶15 g（烊化），滑石粉25 g，白术15 g，牡丹皮15 g，黄芪30 g，甘草15 g，火麻仁15 g，枳壳10 g，厚朴15 g，白花蛇舌草25 g。7剂，日1剂，煎汤300 mL分3次温服。二诊：2012年3月12日。患者双下肢水肿较前有所消退，仍腰酸乏力，口干口苦减轻，无胸闷气短，腹胀减轻，纳可，小便量可，无频急，大便尚可，日1次。查体示舌质暗红，苔黄，脉沉细。双下肢轻度水肿。尿常规：BLD （+），PRO（+++），RBC 3～5个/HP，WBC 0～2个/HP。调整中药处方去枳壳、厚朴加怀牛膝20 g增强活血利水之力，7剂。三诊：2012年3月19日。患者双下肢水肿基本消退，轻度腰酸口苦，余无特殊不适，纳寐尚可，二便调。查体示舌质淡暗，苔薄黄，脉沉细。双下肢无浮肿。尿常规：BLD（+），PRO（++），RBC 1～3个/ HP。效不更方，病变随诊。

按语：本例患者水肿病史8年，现伴腰酸、口干口苦、手足心热、小便量少略频、大便干，查体见舌质暗红，苔黄燥，脉沉细。符合阴虚水热互结水肿之特点，故选用猪苓汤加减治疗。患者阴虚水热互结气机不利，猪苓汤滋阴清热利水为主，加以行气润肠之品，疏通气机，气行则水（血）行。二诊时患者气机不利症状明显减轻，故去行气之药而加以活血之品化瘀通络利水。三诊时患者症状明显缓解，继服上方。水肿日久或肿至后期失治、误治之后，病人常出现面部潮红、腰膝酸软、口干舌燥、五心烦热、头晕目眩、或遗精及经少经闭、小便不利、舌红少苔或无苔或苔白燥或苔黄燥、脉沉细或细数，临床凡伴见有上述表现之水肿者，辨证为阴虚或阴虚水热互结之水肿，可应用猪苓汤为主加减治疗，即所谓“治病必求于本”。

[1]陈 明，郭选贤，杨相助.加味猪苓汤对肾小球系膜细胞中白细胞介素-6产生的影响[J].中国医药学报，1999，14(4)：21-22.

[2]张喜奎，王 贺.猪苓汤合健脾益气药治疗系膜增生性肾小球肾炎的实验研究[J].福建中医药，2010，41(4)：43-46.

[3]符杨浠，何泽云.何泽云教授运用猪苓汤治疗肾系疾病经验举隅[J].中医药导报，2012，18(5)：28-29.

[4]朱中骥.猪苓汤加减治疗慢性肾小球肾炎57例[J].湖南中医杂志，2003，19（2）：45.

[5]岑文新.六味地黄汤合猪苓汤治疗慢性肾小球肾炎43例疗效观察[J].湖南中医杂志，2013，29(11)：43-44.

[6]陈志展.猪苓汤合滋阴益肾药治疗系膜增生性肾炎的实验研究[D].福州：福建中医药大学，2010.

（本文编辑 贺慧娥）

Clinical Experiences from Professor Xiuwei Yang in Treatment of Yin Deficiency to Edema Syndromes

Wei Zhou,Xiu-Wei Yang*
(The Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Chinese Medicine,Shenyang,Liaoning 110034,China)

Yin deficiency;edema;Zhuling Decoction;Xiuwei Yang

R259

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.07.011

2015－01－02

辽宁省中医药临床学(专)科能力建设项目(2013-Lnzyxzk-04)；辽宁省科学事业公益研究基金项目(2012002012)。

周 微，女，硕士，主治医师，研究方向：肾脏疾病的中西医结合临床与研究工作。

*杨秀炜，女，硕士，主任医师，E-mail：weiweium@163.com。