国医大师路志正教授从脾胃论治胸痹（冠心病）

刘绪银，路志正*

（1.邵阳正骨医院，湖南 新邵 422900；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

国医大师路志正教授从脾胃论治胸痹（冠心病）

刘绪银1，路志正2*

（1.邵阳正骨医院，湖南 新邵 422900；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

国医大师路志正教授致力于脾胃学说与胸痹的研究，认为冠心病相当于中医胸痹心痛，脾胃失调是胸痹（冠心病）发病的重要基础病机，主要表现在：脾胃生化不足，气血亏虚致心脉灌注不足；脾胃运化失常，膏浊痰湿致心脉雍塞；脾胃升降不利，气机郁滞致心脉痹阻。临证将其分为心脾两虚、宗气亏乏、脾虚湿阻、肝脾不和、脾肾阳虚等15种证型，治以益气健脾、补益宗气、运脾化浊、疏肝理脾、温补脾肾等法，治疗虽然可按藏腑辨证施治，但必须“持中央”，调脾胃，以运四旁，中气得调则事半功倍。

冠心病；胸痹心痛；脾胃论治；路志正

国医大师路志正系中国中医科学院广安门医院主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人。路老师悬壶杏林70余年，承家学、采众长，长期致力于脾胃学说研究，发展了脾胃学说，提出了“持中央、运四旁”[1]的学术观点，主张从脾胃治疗各种疾病，并潜心于胸痹的研究，“路志正调理脾胃法治疗胸痹经验的继承整理研究”获国家中医药管理局科技成果二等奖，现将其从脾胃论治胸痹（冠心病）经验介绍如下。

1 脾胃失调为胸痹（冠心病）的重要基础病机

路老师认为冠心病可归属于中医学“胸痹”范畴，常发于中老年人，多因胸阳不足，浊阴上逆，痰浊、瘀血、寒邪凝结阻滞所致，但重要基础病机主要是脾胃失调。

1.1 脾胃生化不足，气血亏虚致心脉灌注不足

《黄帝内经》指出：“脾足太阴之脉……其之者，复从胃，别上膈，注心中”；“脾之大络，名曰大包，出渊腋下三寸，布胸胁”（《灵枢·经脉》）；“足阳明之正……属胃，散之脾，上通于心”（《灵枢·经别》）；“胃之大络名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”（《素问·平人气象论篇》）。路老师认为脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化水谷精微所成的气血通过经脉以灌注、滋养心脉，诚如《素问·经脉别论》所言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉”；《灵枢·邪客》云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉。”路老师认为脾胃功能旺盛水谷得化，气血旺盛，则血脉冲和，心脉灌注正常。年老体衰，脾胃虚弱，则生化不足，气血亏虚，宗气不足，引起心脉灌注不足，从而心脉蜷缩而发生心痛。

1.2 脾胃运化失常，膏浊痰湿致心脉雍塞

《灵枢·五癃津液别第三十六》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓而下流阴股。”《脾胃论》曰：“津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”《类经》曰：“膏者泽而大，故……肉淖垂腴。”“膏者即肥之脂膏，谓如豕肉之红白相间，而有数层者为膏。凝者曰脂，泽者曰膏……是膏肥于脂也。”路老师认为，正常情况下，饮食精微通过脾胃运化生成维持生理活动的膏和津液。若饮食不节，过食肥甘厚味，脾胃受损，或年老体衰，脾胃功能衰退则水谷精微不能完全被运化输布，膏堆积体内成为膏浊，津液停滞凝聚成痰湿。《景岳全书》云：“痰即人之津液，无非水谷之所化。”《医宗必读》指出：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞鬲，瘀而成痰。”膏浊、痰浊可表现为高血脂、高血糖，上注心脉，壅塞沉积则损伤心脉，心脉变性，失于柔和而硬化，导致胸痹的发生。

1.3 脾胃升降不利，气机郁滞致心脉瘀滞

冠心病与精神因素密切相关，精神因素属于意识思维范畴。《灵枢·本神》曰：“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”。神、魂、魄是与生俱来的本能，意根于先天而成于后天，思由意生，意、思皆由脾主，《素问》云：“脾藏意”（《宣明五气》）；脾“在志为思”（《阴阳应象大论》）。志依意而生，思依志而变，意、志、思是气机变动状态的表现，《素问·阴阳应象大论》云：“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐。”路老师认为脾主运化，运化水谷生成的气血是意、志、思的物质基础，所谓“神者，水谷之精气也”。脾胃为气机升降的枢纽，对全身气机起着推动、调节作用，脾胃枢机畅通以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府”的生理状态，决定志、思的变化。可见，脾所藏之意和所主之思的变化可以影响到各藏所主的情志变化，故隋·杨上善《黄帝内经太素》曰：“脾之与心，亦互相成也……思发于脾而成于心。”脾气健旺，水谷精气充足，则神旺而志意和顺，就会精神集中，思维敏捷，魂魄的活动有条不紊，没有懊悔愤怒等过度的情志刺激，从而五脏安定，诚如《灵枢·本藏》所说：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣。”脾胃功能失常，气机紊乱，不仅导致情志失常，而且忧愁思虑恼怒过度又损伤脾胃，影响气机，导致气机郁滞，所谓“思则气结”。气为血之帅而能行血，气机郁滞，则血脉失和瘀滞，导致心脉瘀滞、灌注不足，产生胸痹。

2 治虽分藏腑，不忘“持中央”

胸痹发作以胸闷心痛为特征性表现，路老师认为治疗虽可按《灵枢》分为肾心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛、胆心痛、真心痛论治，但需“持中央”，调脾胃，以运四旁，中气得调则事半功倍。诚如《慎斋医书》所言：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，万无一失”。

2.1 健脾益心，通脉止痹

脾胃为气机之枢，诸藏腑气机皆赖此枢而升降出入，如张琦《素问释义》云：“中枢旋转，水木因之而主升，火金因之而右降。”元·朱丹溪《格致余论》曰：“脾具坤静之德而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升。”脾胃枢机郁滞则诸藏腑气滞。清·黄元御《四圣心源》曰：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣。四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴”。故无论何藏引起的气滞血瘀心痛治当调脾胃气机，常用陈皮、小茴香、厚朴、沉香、枳实、降香。

《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸膛。”年老体衰，卫阳不足，则藏腑失温，肌表不固，不仅阴寒内盛，而且外寒乘机内侵，以致血脉失温而凝滞。卫气源于脾胃运化水谷精微所生，为脾所主，《灵枢·师传》云：“脾者主为卫。”故路老师认为无论何藏何因引起的阳虚寒凝心痛治当温脾胃，鼓舞卫气，常用桂枝、生姜、干姜。

2.2 健脾滋肾，通脉止痹

路老师认为肾脾通过正经络脉之交会、奇经之灌注，两藏之经气得以交通，相互资助，诚如《医门棒喝》曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”故肾心痛之治必求之于脾，诚如《景岳全书·脾胃》所言：“凡先天之不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半”。路老师治肾气虚心痛用山药、生黄芪、人参健脾益气以资肾气；肾阴虚心痛用山药、天冬、麦冬养脾胃之阴以资肾阴；肾阳虚心痛用桂枝、人参、甘草、黄芪、干姜温补中阳以资肾阳。

2.3 疏肝理脾，通脉止痹

路老师认为脾胃与肝胆的经脉相互贯通，以沟通机体内外，“行气血而营阴阳”。肝主疏泄、主升发，胆主决断，脾胃居中焦而升清降浊，共同参与人体一身之气的运行和输布。肝胆的疏泄调节作用使诸藏之气通达内外而不郁不结，但肝之升、胆之降需借道中州，依赖于脾胃升降，诚如清·叶天士《临证指南医案》说：“肝随脾升，胆随胃降”。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝。 ”肝藏血，为刚藏，必得脾土的阴血以培养，才能刚柔既济，疏泄正常，所谓木依土而长。《临证指南医案》云：“肝为风木之藏……中宫敦阜之土气以培之。”故肝心痛、胆心痛当佐以调脾胃，所谓“见肝之病，当先实脾”。路老师治肝胆气滞心痛用枳实、厚朴、枳壳、陈皮疏理脾胃以利肝胆；寒凝肝经心痛用小茴香、沉香、生姜温脾暖肝。

2.4 健脾益肺，通脉止痹

路老师认为肺与脾胃以经脉相连，脾胃运化升降正常则水谷精微得化，宗气旺盛，行血有力，心脉通畅，痛无以生，如清·何梦瑶《医碥》说：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周而诸藏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金。肺受脾之益，则气愈旺化水下降，泽及百体”。脾胃虚弱，生化不足则宗气不足，胸阳亏虚，行血无力，心脉瘀滞；脾胃升降运化失常，痰浊内生而痹阻胸阳。故路老师治肺心痛常调脾胃，宗气不足心痛用黄芪、升麻健脾益气、升补宗气，胸中阳气不足、寒邪凝滞心痛用高良姜、檀香、桂枝温中散寒、温振胸阳；肺气壅滞、心脉滞涩心痛用陈皮、枳实、降香调脾胃升降以散心肺之滞。

3 从脾胃辨证论治

3.1 心脾两虚

症见心中隐痛或刺痛，心悸气短，食少纳呆，失眠多梦，面色无华，便溏，舌淡，脉细弱。治以益气健脾、养心通络，方用归脾汤加减，药用黄芪、太子参、白术、茯苓、木香、当归、酸枣仁、丹参、炒谷芽、麦芽，心脾阳虚者加桂枝、干姜。

3.2 宗气亏乏

症见心中隐痛或闷痛，纳呆乏力、食后腹胀，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓无力。治以健脾和胃、补益宗气，方用四君子汤或五味异功散加减，药用黄芪、人参、白术、茯苓、半夏、山药、木香、砂仁、丹参、炒枳壳、升麻。

3.3 脾虚湿阻

症见心中闷痛，脘腹痞满，纳呆，头目昏蒙，口干不欲饮，舌苔滑或腻，脉濡缓或滑缓。治以芳香化浊，和胃降逆。方用祛湿化浊通心方或运脾化浊汤加减，药用藿香、藿梗、荷梗、茯苓、苍术、白术、清半夏、厚朴花、杏仁、薏苡仁、枳实、生谷芽、麦芽。

3.4 痰热壅阻

症见心中窒闷而痛，纳呆泛恶，口干口苦或口黏，面色晦暗，精神萎靡，大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑。治以清热涤痰、和胃降逆，方用升降理中汤加减，药用清半夏、竹茹、茯苓、旋复花、厚朴、枳实、杏仁、薏苡仁、黄连、石菖蒲、郁金。

3.5 脾虚痰阻

症见胸中闷痛，背寒肢冷，口淡纳呆，手足不温，呕吐清水，大便稀溏，舌淡，脉迟缓。治以温中祛寒、健脾益气、通阳散结，方用瓜蒌薤白半夏汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减，药用瓜蒌、半夏、干姜、桂枝、人参、黄芪、薤白、白术、茯苓、高良姜、降香、肉豆蔻、丹参、陈皮。

3.6 肝脾不和

症见心中闷痛或刺痛，脘腹胀痛，连及两胁，嗳气，急躁易怒，每因情绪不畅而心痛加重，脉弦或结代。治以疏肝解郁、健脾通络为法，方用木土和合汤加减，药用当归、白芍、柴胡、佛手、八月札、香附、木香、丹参、枳实、川芎。肝郁脾虚用逍遥散加减，药用柴胡、白术、白芍、当归、炙甘草、茯苓、薄荷、煨姜、砂仁、木香、党参。

3.7 肝胃不和

症见胸脘满闷，胁肋胀痛，嗳气呃逆，舌淡胖苔白腻，脉弦缓。治以疏肝理脾、理气活络为法，用抑木和中汤加减，药用当归、青皮、白蒺藜、郁金、陈皮、苍术、白术、厚朴、木香、砂仁、茯苓、佛手、檀香。

3.9 脾肾阴虚

症见心中隐痛或刺痛，知饥不食，口燥咽干，饮不解渴，大便干燥，腰膝酸软，烘热汗出，心烦不寐，舌红少苔，脉细数。治以滋补脾肾之阴、益胃生津为法，药用太子参、麦冬、沙参、黄精、女贞子、旱莲草、生石膏、淡竹叶、焦栀子、川牛膝、柏子仁。

3.10 肝脾两虚

症见心痛，伴心悸不寐，胁肋胀闷或隐痛，筋脉目闰动，面色苍白，爪甲不荣，头晕目眩，舌淡苔白，脉细弱或结代。治以滋补肝血、缓急止痛为法，方选补肝汤加减，药用当归、川芎、熟地黄、白芍、炒酸枣仁、丹参、西洋参、山茱萸、鸡血藤、炙甘草。

3.11 胆胃不和

症见胸肩憋闷疼痛，胁肋苦满，嗳气太息，心情抑郁，急躁易怒，脉弦结代。治以利胆和胃、活血舒心为法，方用小柴胡汤或柴胡疏肝散加减，药用柴胡、半夏、炒枳实、白芍、香附、川芎、陈皮、郁金、延胡索、鸡血藤、茯神、石菖蒲。

3.12 寒凝经脉

症见心胸憋闷疼痛，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟。治以温中散寒、通络止痛为法，药用肉桂、小茴香、茯苓、乌梅、枸杞子、当归、沉香、生姜、白蒺藜、丹参。

3.13 脾肾阳虚

症见心悸而痛、胸闷气短、自汗、动则更甚，伴有神倦怯寒、四肢不温或肿，面色白光白，舌淡胖，苔白滑，脉沉细迟。治以温补脾肾、益心振阳为法，方用真武汤或附子理中汤或参附汤合桂枝甘草汤加减，药用人参、太子参、附子、桂枝、丹参、白术、甘草。虚阳欲脱用四逆加人参汤，伴有寒凝血瘀者加鹿角片、川椒、细辛、高良姜、丹参、川芎、红花。

3.14 阴火内炽

症见胸闷疼痛，伴烧灼感，面红目赤，眩晕耳鸣，便秘溲赤，舌红苔黄燥，脉弦数。治以清脾泻肝、和胃降逆为法，方用泻肝丸合小陷胸汤加减，药用当归、川芎、冰片、栀子、大黄、羌活、防风、黄连、半夏、瓜蒌。

3.15 浊阻心胃

症见心痛，胸闷脘痞，心悸，胃脘冷痛，纳呆呕恶，嗳腐吞酸，腹胀，大便溏薄或不爽，舌淡、苔腻，脉沉迟或结代。治以芳香化湿、健脾和胃、行气降逆为法，方用升清降浊化湿汤或平胃散加味，药用炒枳实、炒莱菔子、厚朴、瓜蒌、薤白、槟榔、丹参、山楂、半夏、陈皮、焦三仙。

4 医案举例

任某某，女，53岁。初诊：1992年4月15日。胸闷、阵发性胸痛、浮肿3年余，加重5个月。1988年春节间，患者因突受寒冷刺激，连续发作胸部憋闷伴左侧胸痛，并放射至左臂内侧，剧痛难忍，伴窒息感，数分钟后疼痛自行缓解，但周身瘫软，大汗出，某医院确诊为冠心病心绞痛，给予消心痛、心痛定口服，静脉滴丹参注射液治疗1月余，症状缓解。但此后胸痛连及后背等间断性发作，伴面部及下肢浮肿、便溏、恶寒肢冷。今年春节再度胸痛大发作而住院治疗，经中西医诊治疼痛缓解，但余症未除，要求出院门诊求治。刻诊：神疲乏力，精神萎靡，面部虚浮，语言低微，心悸短气，阵发胸部憋闷疼痛，左臂腰膝酸软，下肢凹陷性浮肿，四末欠温，大便溏，小便频，尿少，舌淡红、质胖，有齿痕，苔白滑，脉沉细或小数。心电图示：下壁心肌梗死，伴心房纤颤。西医诊断：冠心病心肌梗死，心房纤颤，心绞痛；中医诊断：肾阳虚心痛。治以温肾壮阳、益气健脾，方药用真武汤合四君子汤加减：制附子6 g，干姜15 g，白芍10 g，白术10 g，太子参129 g，丹参15 g，川芎9 g，巴戟天15 g，桑寄生15 g，上油桂粉（冲服）4 g，檀香（后下）6 g。7剂，水煎服。患者服上方后，胸痛发作次数明显减少，怯冷减轻，浮肿消退大半，法契病机，守法不更，继服上方。后在上方基础上加减进退，用西洋参、黄芪、当归、泽兰、杜仲、狗脊等药。共服70余剂，诸症消失，心绞痛未再发作。嘱慎防风寒，勿劳累。

按语：患者病久入络，久病必虚，病久归肾，久病脾胃虚弱则生化不足，气血不足、宗气亏虚、卫阳不足、心肾失养，故心痛，遇寒而痛作，神疲乏力，精神萎靡，语言低微，心悸短气。肾失资化而肾虚，故腰膝酸软。脾胃虚弱而津液输布障碍则停滞为湿，故大便溏。肾主水，水血相关，肾虚不制水，血不利则为水，故水泛肌肤而见下肢浮肿。是以治当温肾壮阳、益气健脾。

[1]苏凤哲.中国中医科学院著名中医药专家学术经验传承实录·路志正[M].北京：中国医药科技出版社，2014：11

（本文编辑 李路丹）

National Top Chinese Physician Professor Zhizheng Lu in Treatment of Chest Obstruction(Coronary Heart Disease)from Spleen-Stomach

Xu-Yin Liu1,Zhi-Zheng Lu2*
(1.Shaoyang Orthopedics Hospital,Xinshao,Hunan 422900,China;2.Guang'anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)

Professor Zhizheng Lu devoted himself in study of spleen-stomach theory and chest obstruction.The coronary heart disease could be as chest stuffiness and pains in TCM.The dysfunction spleen-stomach was the important onset of chest obstruction(coronary heart disease)including transformed insufficiently by the spleen-stomach,deficiency of qi and blood to hypoperfusion of heart, dysfunction of spleen-stomach transformation, Gaozhuo Tanshi to blockage of heart,disorder of spleen-stomach up-down,stasis of qi to heart stagnation.Clinical experiences divided the diseases into 15 types of syndrome：heart-spleen deficiency,deficient of pectoral-qi,Spleen deficiency and dampness stagnation,liverspleen disharmony,yang deficiency of spleen-kidney which were treated by the methods of tonifying qi and spleen,reinforcing pectoral-qi,activating the spleen to clearing away turbidnes,smooth the liver and regulate the spleen,tonifying the spleen and kidney.Although the treatment could be implemented according to Zang-Fu differentiation,it must hold the theory of"Chi Zhongyang"and harmonizing the spleen-stomach to activate Sipang.The sufficient splenic qi could achieve half the treatment with double effects.

coronary heart disease;chest stuffiness and pains;treatment determination of spleen-stomach;Zhizheng Lu

R256.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.07.001

2015－05－21

国家中医药管理局第三批优秀中医临床人才研修项目。

刘绪银，男，二级主任医师，研究方向：中医心脑疾病和名老中医经验研究。

*路志正，男，主任医师，国医大师，E-mail：ts1118@sohu.com。