尤昭玲教授对PCOS患者行IVF-ET的中医辅助治疗经验

杨永琴，尤昭玲*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院妇产科，湖南 长沙 410007）

尤昭玲教授对PCOS患者行IVF-ET的中医辅助治疗经验

杨永琴1，尤昭玲2*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院妇产科，湖南 长沙 410007）

多囊卵巢综合征；体外受精-胚胎移植；中医辅助治疗；尤昭玲

尤昭玲教授系湖南中医药大学博士研究生导师，国家第四批名老中医，从事中医和中西医结合妇产科临床、教学、科研40余年，在中医妇科领域造诣颇深，擅长治疗妇科疑难杂症，对诊治多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）有丰富的临床经验。笔者有幸在囯家名中医传承室——尤昭玲妇科工作室跟师学习，受益匪浅，现将老师治疗PCOS行体外受精-胚胎移植 （In Vitro Fertilization，IVF-ET）的经验报道如下。

PCOS在育龄妇女中的发病率为5%～10%[1]，有研究显示，PCOS是不孕主要因素之一，约占总不孕人数的35%～45%[2]。文献报道，PCOS患者早期自然流产率高达30%～50%[3]。PCOS在中医古籍中没有专属病名，根据本病的主要临床表现可归属于中医学“闭经”、“月经过少”、“月经后期”、“不孕”等范畴。临床上以月经稀发或闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖和卵巢多囊性改变为主要特征。

1 中医病因病机

尤教授根据中医学理论及个人临床经验，认为其病机主要是肾虚为主，肝郁脾虚，痰瘀为标，与心神失藏有关。（1）肾虚为本 《素问·上古天真论》曰：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“经水出诸肾”，月经的产生与肾密切相关。肾主藏精，肾精通过经脉滋养冲任。临床上较多PCOS患者于青春期月经初潮后即发病，其直系亲属中有月经不调、糖尿病、高血压等病史，说明该病的发生与禀赋不足有关。（2）肝郁脾虚 《校注妇人良方》谓女子“郁怒倍于男子”。血是月经的物质基础，诸经之血除营养周身以外皆藏于肝。肝主疏泄，疏调气机，流畅气血，疏通经络，并与冲任二脉通过经络相连。若素体脾虚，或肝郁乘脾，脾失运化，不能输布水谷精微，则形成痰、湿。（3）痰瘀为标 元·朱丹溪首倡痰湿不孕，《丹溪心法》云：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”又云：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊。”痰瘀互结相生为病，痰浊是本病最基本的致病因素，无形无踪，又无处不到，能直接或间接影响脏腑、经络、气血，引起疾病的发生发展，成为致病因素。肾肝脾三脏功能失调，水液代谢失常，水湿痰浊内生，致痰湿壅阻，或脂膏挟湿阻滞冲任及胞脉，致经滞而行，壅塞胞宫。（4）心神失藏 《素问·灵兰秘典论》“君主之官，神明出焉。”“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主血脉、心藏神，主神志，情志与五脏气血密切相关是通过心神的调节来实现的，是以心神为主导的各脏腑机能活动的综合体现。

2 四诊合参，特色诊法

尤教授临床治疗PCOS中医四诊合参，应用特色诊法望诊法，总结出“望眼识巢”法，并结合形神望诊、舌色综合来辨证分型。

2.1 特色诊法

特色诊法包括“望眼识巢”法。根据眼睛形、神、色等的信息辨卵巢功能，将卵巢功能与中医的“五轮学说”相结合，PCOS患者气轮白睛均匀性充血，泪水汪汪，风轮外缘呈放射状，黑白交融，水轮无神、无光、神情忧郁。根据多年临床观察发现PCOS患者舌色一般为浅蓝色或深蓝色。

2.2 肥瘦分型

根据体型将PCOS患者分为肥瘦两型。肥证：PCOS患者大部分肥胖，症见经行延期，或月经量少，或闭经，或阴道不规则流血，量多或淋漓不尽，色淡质稀或黏腻如痰，带下量多黏稠；胸闷脘痞，呕恶痰多；舌胖淡或边有齿痕，苔白腻；脉滑。辨证多属肾阳虚证、脾虚痰湿证或痰瘀互结证。瘦证：形体偏瘦，症见月经稀发、闭经或阴道不规则流血，量时多时少，经行不畅，或有血块，或淋漓不尽，质清稀或色鲜红，质稍稠。腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠多梦，手足心热，咽干颧红；急躁易怒，情志失畅；胸胁胀满不舒或乳房胀痛；少腹胀痛拒按；小便短赤，大便干结，或痤疮丛生；口干口苦；舌黯红少津，苔黄，脉弦数。辨证属肾阴虚证、肝郁气滞证或肝郁化火证。

3 中医论治

3.1 IVF进周前辨治

尤教授临证按肥、痩两证论治，分为经期、经后期分期论治，进周前运用中药调治2～3个月，改善卵巢功能状况。

3.1.1 分证论治 （1）肥证：从脾、心论治。予以赤小豆、薏苡仁、大腹皮，疗血水之结用泽兰、泽泻，散顽痰湿聚用土贝母、土茯苓。（2）瘦证：从肝、心论治。予以牡丹皮、栀子、知母、黄柏、莲子心等。

3.1.2 分期论治 （1）经期治疗：主要在行经期1～ 6 d，这一时期以治疗合并的痼疾为主。行经期是新旧交替的过程，此期以调理气血，因势利导，使胞宫络脉通畅，盈满之血依时而下为主，加大血藤、鸡血藤、益母草治疗。如子宫腺肌症的病人，此期以疏肝理气，软坚散结，化瘀调经为主。予以中药内膜炎方（党参、黄芪、白术、金银花、连翘、夏枯草、香附、甘草、乌药）加减，4～6剂治疗，予以外敷包（自制）2个，每隔3天更换1个，每天2次，外敷治疗。（2）卵泡生长期治疗：月经周期7～17 d，全力调泡助孕，调泡原则宜益肾健脾，暖巢增液，助养泡膜，宣散脉络，促泡速长，顺势而出，滋补肾精，助膜长养。从肾、脾、肝论治，方选自拟护卵汤：黄芪、党参、白术、石斛、百合、山药、莲子、黄精等加减。同时配合暖巢煲（黄芪、巴戟天、耳环石斛、黄精、山药等药物组成）暖巢填精，护卵养泡，以促进卵泡生长、发育、排出。耳穴贴治法：主穴选皮质下、内分泌、卵巢、子宫；次穴选心、肝、脾、肾；配穴为盆腔、内生殖器、神门。组穴原则：双耳主穴2个，次穴1个，加配穴1个，据月经时限、病位、隶属及症状辨证组穴。施治时间为月经的第1～12 d，确定妊娠后勿贴耳穴。

3.2 IVF进周后辨治

尤教授认为进周后随不同辅助生殖方案（如长方案、超长方案、短方案等）进行调治。三期同步中医治疗：即降调期、促排卵期、移植后期；三法综合治疗：选择中药、食疗、耳贴等中医治疗方法。治疗原则为有效安全，三法同施，药食互补，药贴互助。

3.2.1 降调期 鉴于降调节期的低激素状态，及卵泡发育处于相对静止期，应从肝、心、脾治疗，调肝健脾、清心安神，调和阴阳，抚卵静养，予以降调方(党参、黄芪、当归、白术、珍珠母、酸枣仁、绿梅花、天台乌药、夜交藤、三七花、代代花、甘草等组成)及自制降调煲治疗，耳穴贴压可取神门、心、脾、肝4穴贴压。与降调方同步，轻揉按穴贴，2次/d，10 min/次。

3.2.2 促排卵期 此期应宣而勿燥，忌用辛温宣散助泡之品，以防卵泡过多而致卵巢过度刺激综合症（OHSS）发生。从肾、心、脾治疗，益肾助卵，温阳通络，促进优质卵泡生长同步化、快速发育和长养，以利于顺利取卵；同时健脾益气，交通心肾，助膜同步长养。予以促排方(熟地黄、百合、山药、莲子、桑椹子、覆盆子、菟丝子、枸杞子、玄参、石斛、玉竹、甘草等)及促排煲治疗，耳穴贴压取内生殖器、盆腔、心、肾4穴贴刺。

3.2.3 移植后期 此期宜摄勿固，益脾以养膜纳胎，健脾以摄胚托胎，慎用温燥、温补、固涩之品，以防灼涩内膜，影响启窗纳胎。需从脾、心、肾治疗，通过健脾滋肾，聚精助膜，益气摄胎，加速取卵后子宫内膜的长养，尽可能与ET胚胎发育同步，增强子宫内膜粘附能力，促进胚胎种植和生长。予以着床方(由党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、山药、川续断、甘草等组成)及着床煲治疗，耳穴贴治法取穴：脾、心、肾、肝4穴贴刺。

移植失败后，尤教授认为应宜清勿补。因卵多而巢肿，取多而巢损，应清热泄水，勿过用温燥补益之品，助卵伤巢。

3.3 着床后治疗

本病妊娠后流产率高，孕后当早治疗、早安胎为首务。慎用人绒毛膜促性腺激素（HCG），以防伤巢损胎，并注意基础体温变化，排卵后出现双梯状高温相，高温相时间＞14 d时，行IVF-ET的移植冻胚或鲜胚者的第10天或行囊胚移植的第8天测如尿妊娠阳性、可疑阳性时需抽血查血HCG确诊是否着床。确诊已着床后，尽早辨证运用益气载胎、益气摄胎、补肾固胎、宁心安胎、调肝养胎的治疗方法。尤教授认为PCOS的安胎二步法需尽早使用，孕28～40 d应以健脾托胎、摄胎为主，补肾系胎、固胎为辅辨治；孕41 d之后应以补肾系胎、固胎为主，健脾养胎为辅辨治。以中药养胎方加减：党参、黄芪、白术、苏梗、山茱萸、山药、甘草、苎麻根、石莲子、桑叶等。安胎煲（自制）每 5 d吃1煲，健脾补肾，养血安胎。建议患者查血HCG及孕酮，排除宫外孕，必要时加用黄体酮肌内注射保胎治疗，同时须注意怀孕后生活宜忌。

3.4 临床诊疗心得

3.4.1 IVF-ET或FET试孕最佳时间与条件 （1）切入最佳时间：本次月经经量、经期正常，BBT双相，则下一月经周期应选择切入中医药调治怀孕，则成功率高，流产率低。确定有排卵后的月经周期为最佳的切入时间，可行IVF-ET或FET。（2）试孕切入最佳条件：如内膜＜8 mm或内膜＞14 mm时，或内膜C型时，不宜行IVF或FET，否则妊娠率低、生化妊娠或流产率高。双侧卵巢呈蜂窝状改变，应调减卵泡治疗后再行IVF或FET；PCOS合并巧克力囊肿、畸胎瘤、炎块等卵巢病症时，应调控痼疾后再行IVF或FET；PCOS合并高泌乳素血症（HPRL）、甲状腺病变时，应调治后行IVF或FET。

3.4.2 临床2P症 （卵囊卵巢综合症PCOS+卵巢低反应POR） 尤教授根据患者病历资料、临床表现、内分泌检查及B超检查总结出2P症，其临床表现有PCOS多毛，月经不调，月经量少，反复不明原因流产等症状。B超检查，多次或偶尔单侧或双侧PCOS，或多次卵泡数量多，或卵泡黄素化未破裂综合征（LUFS）。基础内分泌FHS/LH＞3，或FSH明显增高。原因可能为PCOS患者行打孔或锥切治疗；PCOS合并巧克力囊肿，则巧克力囊肿占位性压迫，所致的卵巢类炎性反应，降调节治疗，手术剥除或加降调节治疗等；卵巢手术史（卵巢囊肿、畸胎瘤等肿瘤手术剥除或加化疗等）；卵巢炎性病变（如反复发作的卵巢炎性）；不当减肥（如使用成分不明或含有害成分药物减肥，致使卵巢功能损伤或营养不良）；不当用药（如长时期或不间断服用达英-35、紧急避孕、雷公藤等药物）；其他疾病（如甲低、垂体病变、年龄大、不明原因等引起）。其临床表现为月经量少或极少；流产，反复发作不明原因的生化妊娠或稽留流产；行IVF-ET发生卵巢低反应，对COH方案反应差，取卵数量少。尤教授认为PCOS患者中FSH/LH＞3时，怀孕几率小，行IVF-ET一般取不到卵或取卵少，质量不一。

组方用药应暖而勿过，过则灼巢动泡，慎用紫石英、巴戟天等；益而勿涩，涩则敛巢缩泡，慎选锁阳等药；应调和阴阳，对于PCOS、POR之间，权衡阴阳，调补精血，暖巢养泡以和为贵，可选黑枸杞、山茱萸、紫河车、石斛等。

3.4.3 LH/FSH的比值与子宫内膜结构 尤教授认为此值失调，则内分泌失调，患者LH/FSH的比值越大，子宫内膜结构越异常，如比值＞5时妊娠率极低，且流产率很高，需调治后，调理好卵巢及内膜后再考虑行IVF/FET。

3.4.4 泌乳素升高 PCOS患者中有1/3合并泌乳素（PRL）升高，内分泌失调，PRL值升高，一般小于2倍内，不一定用溴隐亭治疗，可考虑予以中药调治。

4 病案举隅

林某，女，33岁，已婚，PCOS患者，行IVF-ET 4次失败，欲调理生育。于2013年9月15日初诊，现病史：诉于2010年8月长效长方案2活胚移植失败、2010年11月移植2冻胚生化妊娠、2012年8月短效长方案行2个活胚移植失败、2013年10月人工周期移植2冻胚生化妊娠。月经经期7～8 d，周期30 d至3月不等，经量可，色鲜红，夹小血块，经期下腹坠胀不适，无腰酸、乳房胀痛。孕1次，自然流产1次，舌紫暗，苔薄白。既往内分泌检查提示雄激素升高。阴道B超提示双侧卵巢多囊改变、子宫小肌瘤，造影示左侧输卵管阻塞，右侧输卵管不畅。丈夫精子检查提示弱精。处方：忌发物、测基础体温、减肥；予以助卵方21剂，药物组成：山药15 g，黄精10 g，桑椹子10 g，菟丝子10 g，白术10 g，黄芪12 g，党参 10 g，月季花 10 g，橘叶 10 g等组成，无月经时服用。内炎方6剂，药物组成：党参12 g，黄芪12 g，白术10 g，香附10 g，金银花10 g，蒲公英10 g，紫花地丁10 g，乌药10 g，益母草12 g，大血藤12 g，鸡血藤12 g，泽泻10 g，连翘10 g，甘草5 g，煎服，每日1剂，分两次服，经期1～ 6 d服用。自制妇科外敷包2个，经期1～6 d外敷下腹部治疗。2013年10月29日二诊，已经予以超长方案行试管，10月31日注射第二针降调，LMP：10月11日，经量少，黑色，轻微乳胀，腰酸。白带量偏少，色质可，无阴道干涩。纳寐可，二便调。予以IVF降调方9剂，药物组成，党参15 g，黄芪15 g，白术10 g，珍珠母10 g，酸枣仁10 g，绿梅花10 g，天台乌药10 g，夜交藤10 g，代代花10 g，甘草5 g等组成。降调的第1～9天服用，降调煲（自制）2个，降调的第2、9天煲汤服用。予以IVF促排方，药物组成：熟地黄10 g，百合10 g，山药10 g，莲子10 g，桑椹子10 g，覆盆子10 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，玄参10 g，石斛10 g，玉竹10 g，甘草5 g等。8剂。促排的第1～8天服用，促排煲（自制）1个，促排的第3天服用。2013年12月1日三诊，试管已取15个卵泡，受精10个，养囊6个，自述欲行囊胚移植，大便干结，余无不适。予以IVF养胎方12剂，药物组成：党参15 g，黄芪15 g，白术10 g，苏梗10 g，山茱萸 10 g，山药 15 g，川续断 10 g，甘草5 g等组成。移植当日起，1剂/d，移植的第1～12天服用。予以着床煲（自制）2个，移植的第2、5天服用。2013年12月15日四诊，移植的第13天，移植囊胚 2枚， 已测红，12月 14日查 β-HCG 381 nmol/L，生殖中心予以肌内注射HCG 2000 u× 2，每2天1次；雪诺酮，每天1支，连用14 d（阴道用药）保胎治疗，予以养胎方10剂。安胎煲2个安胎治疗。2013年12月29日五诊，移植第27天，自述大便秘结，余无不适，12月28日查B超提示孕囊F1：19 mm×12 mm，F2：17 mm×11 mm，卵黄囊F1：3.3 mm，F2：卵黄囊4 mm；胚芽F1：3.2 mm，F2：4.9 mm。F1、F2都有心搏。予以养胎方28剂。自制安胎煲8个，5 d 1个。

5 结语

尤教授认为PCOS患者行IVF-ET治疗存在以下缺陷与不足：（1）卵巢过度刺激综合症 （ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH）后，极易引发OHSS，取卵数量多，取消移植。（2）多发卵巢囊肿。多囊患者用COH使肿胀的卵巢或多发黄体囊肿或卵巢囊肿经久而难复。（3）取多配少。取卵数量多，但卵泡大小不一，卵子质量差、配胚数量少，胚胎质量差而妊娠成功率低。（4）四高一低，即冻胚养囊失败率高、冻胚解冻崩解率高、生化妊娠率高、稽留流产率高、活胎率低。尤教授认为IVFET的成功率，并非如PCOS患者所期望的高值，如以IVF-ET平均成功率为40%计算，PCOS患者行IVF-ET的成功率的30%～35%。PCOS可能因内膜结构多重异常，出现生化妊娠率高、稽留流产率高等病变特点。PCOS未经合理、系统的治疗，切勿急于选择IVF-ET，当PCOS合并输卵管功能障碍时，IVF-ET才是PCOS最佳选择。尤教授在明确PCOS无法完全根治，重视西医诊治的同时，纳入中医药的辅助治疗，针对患者的个体差异及不同需求而采取不同治疗方案，体现“西为中用”的现代中医理念，发挥中医在该病的治疗及辅助生殖技术调理方面的优势，减轻患者因不孕造成的身心痛苦，充分利用中药、耳穴、食疗、心理疏导等多种方法，为更有效地辅治PCOS IVF-ET，提高妊娠率开辟了新的思路[5]。

[1]Norman RJ，Wu R，Stankiewicz MT.4 Polycystic ovary syndrome [J].Med J Aust，2004，180(3)：132-137.

[2]黄晓鸥.中西医结合治疗多囊卵巢综合征不孕临床疗效观察[J].临床医学工程，2010，5(4)：56-57.

[3]Nawaz FH，Rizvi J.Continuation of metformin reduces early pregnancy loss in obese Pakistani women with polycystic ovarian syndrome[J].Gynecol Obstet Invest Invest，2010，69(3)：184-189.

[4]Carmina E.Dignosis of polycystic ovary syndrome：from NIH criteria to ESHRE-ASRMguidelines[J].Minerva Ginecol，2004，56 (1)：1-6.

[5]林 洁，谈珍瑜，熊 桀，等.尤昭玲教授对体外授精-胚胎移植中医辅助治疗的构思与实践[J].湖南中医药大学学报，2010，30（9）：11-13.

（本文编辑 李路丹）

Experiences from Professor Zhaoling You on Diagnosis and Treatment of PCOS diseases of IVF-ET by CTM Adjuvant Therapy

Yong-Qin Yang1,Zhao-Ling You2*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China；
2.Department of Gynecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha, Hunan 410007,China)

polycystic ovary syndrome;in vitro fertilization and embryo transfer;CTM Adjuvant Therapy;Zhaoling You

R271

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.07.007

2015－01－09

国家中医药管理局“2012年全国名老中医药专家传承工作室”资助项目。

杨永琴，女，在读博士研究生，主治医师，研究方向：中西医辅助生殖。

*尤昭玲，女，主任医师，教授，博士研究生导师，E-mail：youzhaoling012@163.com。