陈新宇教授对仲景方证对应与合方思想的临证应用

陈青扬，陈新宇*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

陈新宇教授对仲景方证对应与合方思想的临证应用

陈青扬1，陈新宇2*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

经方的方证对应与合方思想是仲景学说的核心，湖南省名中医陈新宇教授对此有着深入研究与独到见解。本文以其对桂枝汤、小柴胡汤、小青龙汤、苓桂术甘汤、真武汤等经方的应用和理解为出发点，论述陈教授在临床上对经方方证对应与合方思想的应用经验。陈教授认为只有做到熟悉原文，精通理法方药，能够灵活将各经方拆分、合用，创造出适合于各非经典病证之方，才能在临床中做到处变不惊、从容应对。

仲景学说；方证对应；合方思想；桂枝汤；小柴胡汤；小青龙汤；陈新宇

陈新宇教授为湖南省知名中医专家，湖南中医药大学第一附属医院主任医师，教授，博士研究生导师，首批全国优秀临床人才，对仲景学说有着深入的研究，在经方的使用上也有自己独到的见解。本文在总结陈教授对其常用经方的理解与临证应用的基础上，探讨经方方证对应与合方思想对临床的指导意义。

1 桂枝汤应用思路

解表是桂枝汤众多功效之一，众所周知，桂枝汤的解肌之功便是调和营卫的一种体现，但调和营卫不只可用于太阳中风，还能用治于杂病所致的营卫不和自汗证。如《伤寒论》第53条“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔……宜桂枝汤”。桂枝汤还可平冲降逆，调和脾胃。如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第一条之“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。方中主药桂枝通阳气，芍药入阴血，两药等量配伍，大有阴阳相济，气血相和之妙，再配以姜、枣、草温中和胃，使全方在解肌、调和营卫之余更有气血双调，温中补虚之功，实为一首可表可里，可气可血，不负盛名的良方。正因如此，桂枝汤是陈新宇教授在临床上应用最多的一首方剂，虚者取桂枝汤温补之意，阴阳不调者借桂枝汤调营和卫之功。他认为只要阴阳偏性相和，均可首选将其纳入合方，而从桂枝汤加减化裁而来的各种类方，老师颇有自己的见解。如“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，本为治喘，老师取肺与大肠相表里之意用治便闭；不拘于 “项背强几几”，借葛根善引药入脾经之力以桂枝加葛根汤治疗味觉丧失之病证；以“阴阳之要，阳密乃固”，“阳强不能密，阴气乃绝”为据，以桂枝加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤治以各种失眠不寐，或合于各种阳虚证组方中以期固摄阳气，使“阴平阳秘，精神乃治”。

2 小柴胡汤应用思路

桂枝汤因其和阴阳，调气血，解表温里之功深受陈新宇教授的青睐，每每传授学生中医阴阳之道时必提及此方，其次便是小柴胡汤。经方中若论功效之广与变化之繁能与桂枝汤相提并论的当属小柴胡汤。小柴胡汤主治少阳，但非独治少阳。《伤寒论》中有关小柴胡汤证治的条文共有19则，其中治禁篇1则，太阳病篇12则，阳明病篇3则，厥阴病篇1则，少阳病篇仅2则[1]。由此可见小柴胡汤证治之广，远非少阳一病所能概之。由小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”看来，其功效除和解少阳之外，还应有疏肝、调脾、和胃。此外，还有“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”可治兼有“柴胡证”之外感；柴胡疏解之功“在经主气，在藏主血”，“可散诸经血结气聚”，用治热入血室；对于阳明里热和太阳表邪互结郁闭之“阳微结”证，可使“上焦得通”而表解，“津液得下，胃气因和”而里和；以及肝胆胃热与脾湿相合的湿热发黄证；“伤寒，脉弦细，头痛有热者，属少阳”的少阳头痛证；“呕而发热”的厥阴肝热犯胃之呕证等。小柴胡汤能有如此广泛的用途，在于其既可和解少阳，利枢机而通三焦；又可疏肝解郁，调气机而散血结。同时，仲景在其方证条文之后以及少阳病篇中又给出了众多加减法与合方以适用于各种兼证。其中太阳少阳双解的柴胡桂枝汤更是《伤寒论》中继桂麻合方之后的又一首经典合方。陈新宇教授灵活运用柴胡汤类方的思路亦让学生获益匪浅。如活用柴胡桂枝干姜汤温中解郁散结，解太阴寒凝；常用柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减以疏肝解郁，潜阳养阴治疗肝郁不寐等证。

桂枝汤与小柴胡汤是陈新宇教授临诊辨证施治中首先考虑的两首基本方，一则补虚，调阴阳营卫之偏盛；一则解郁，疏枢机不利之偏滞，其后诸多变化一言以蔽之，曰“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

3 小青龙汤应用思路

小青龙汤也是一首由桂枝汤变化而来的经方。“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤是伤寒经方中表里双解的代表方之一，主治中上焦的表寒里饮证。该方由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、五味子、甘草组成，配伍严谨，表里兼顾，散中有收，开中有合，解风寒，去水饮，复宣降。“小青龙汤，大要治水”，老师认为凡是喘咳兼有水饮证候者，皆可将其纳入合方的考虑范畴。方中五味子、细辛、干姜更是用以治疗喘咳之证的经典药对，细辛、干姜温肺化饮兼祛表邪，与敛肺止咳的五味子配伍一散一收，既可增强止咳平喘之力，又能制约温燥太甚之过，在各种经方、时方及其加减法中均有出现。

4 苓桂术甘汤、泽泻汤、真武汤应用思路

苓桂术甘汤同样是仲景经方中常用的一首化饮方，在《伤寒论》的太阳病篇与《金匮要略》之痰饮病篇均有原文提及，主治脾虚所致的痰饮水停证。“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”上文可见，在《金匮要略》与《伤寒论》的两段条文中均提及“眩晕”，《金匮要略》中还有一首同治水饮眩晕的方——泽泻汤。此二方同治目眩，然同中有异，前方苓、术相须以健脾，苓、桂相合温化，全方以温阳健脾为主，脾健阳温则痰饮自去，意在固本；后方“泽泻五两，白术二两”，重用泽泻以利水消饮，导浊阴下行为主，旨在祛实。二方相须合用，则健脾与利水相得益彰，适用于虚实俱盛的脾虚饮停之证。又因泽泻汤配伍精简，常可“但见一证便是”将之加入合方。中医认为，人体内水液的运行掌握于肺脾肾三藏，同时水属阴，水泛便是阳不制水，故水饮的形成与此三藏阳气有着密不可分的关系。真武汤便是《伤寒论》中治疗阳虚水泛证的代表方，由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。原文“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”其中“汗出不解，其人仍发热”并非热证之发热汗出，而是阳脱阴结的“阴阳离绝，精气乃绝”之像。又《金匮要略》有云“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”故此方意在温脾肾，助阳气，以利小便，祛水邪。陈新宇教授常用于治疗阳虚水泛证的心衰水肿，组方中虽鲜有专门提及，但此方药物已包含其中，老师之意，凡阳虚水泛之证首选真武汤为基础方，再随证加减合方。

5 五苓散应用思路

五苓散也是《伤寒论》太阳病篇中不可忽视的一首治水方，主治膀胱气化不利的太阳蓄水证。由“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”可见，太阳蓄水多兼表证，但五苓散证并非独指太阳蓄水证。如“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”；“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”，一为“水痞”，一为“水癫”和“水眩”。 五苓散主治病证虽多，但立方主旨仍是利水渗湿，温阳化气。陈新宇教授在临床上常用五苓散合四逆汤再配以活血散结的药对来治疗阳脱蓄水证。

6 桂枝茯苓丸应用思路

陈新宇教授反复强调“天尊地卑”“万物负阴而抱阳”，阳主阴从乃天下至简之理，也是道法自然之理。而阳气能够正常运作的关键在于保持密固与通畅[2]，张仲景所强调之“五脏元真通畅，人即安和”亦即此理。通阳散结之经方，老师首推桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是《金匮要略·妇人妊娠脉证并治第二十》的开篇第一方，通过仔细研读经文不难发现，“妇人宿有癥病，经断未及三月……后断三月，衃也”，只论妊娠与癥病之鉴别，“所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”才是论述桂枝茯苓丸方证的条文，故桂枝茯苓丸主治癥病，非独妇科也。此方取等量桂枝、茯苓、牡丹、桃仁、芍药拌炼蜜和丸，合通散之力缓消癥块。那么散结消癥之方众多，为何陈老师独爱桂枝茯苓丸呢？这要从老师对中医本源的理解说起。上文提过，老师认为万物负阴而抱阳，阴阳虽互为所依，但究其主次仍是阳主阴从，正所谓“天尊地卑，乾坤定矣”。所以有正常生理功能的“阴”应该包含有阳，如若阴中无阳则为“死阴”[3]，而癥结便是如此。

7 桂枝麻黄各半汤应用思路

桂枝麻黄各半汤是张仲景所用的第一个合方，由麻黄汤和桂枝汤两方所合而成。此方证为太阳表邪日久不解，营卫不利，若用麻黄汤峻发其汗，则有药重病轻之嫌，用桂枝汤解肌，又恐解表之力不够，故将桂枝汤合麻黄汤，既解肌又发汗，皮毛肌腠怫郁之邪尽解。而桂枝二麻黄一汤证相比前证更轻，故其方亦应轻于桂麻各半汤，遂有桂二麻一汤，解肌之中稍寓发汗之意。此二方表面看是就事论事，讨论此方证轻重之别，更深层含义旨在教后人合方的方法和组方原则：（1）是证用是方，当病人兼见二个（或以上）方的主证时，可以将相应方相合组成合方治之。即方既可单用，也可合用，只要有理有法。简而言之，是合什么的问题。（2）合方须有法度。合方并不是几个方的简单堆积，有合方必有合证，合方时应认清个中之主次，随证变化用量，即合多少的问题。

8 病案举隅

李某，女，52岁，2012年8月8日于我院门诊陈新宇教授处就诊。主诉气喘1年。症见口渴，小便不利，不咳嗽，纳差，神疲乏力，爬楼则气喘加重，无胸闷胸痛，足肿。舌暗红，苔薄白，脉微弱。既往患者曾因病发在马王堆医院、湘雅附二医院住院，湘雅附二医院会诊意见为心肌淀粉样变。出院后每天以西药呋塞米治疗水肿，停药即复发水肿，尿少。予黄芪30 g，桂枝10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，白术15 g，干姜10 g，猪苓10 g，细辛5 g，桃仁10 g，土贝母15 g，半夏10 g，生牡蛎30 g，天花粉30 g，陈皮 10 g，甘草 10 g，大枣 6枚，白芍 15 g，露蜂房15 g，葶苈子15 g。患者服药半个月后水肿悉退，诸证均见好转。陈老师每言诊断必“先别阴阳”，此例当属阳虚阴盛，故先投以温补基本方桂枝汤。因所诊病人多为患有心血管疾病的年老久虚之体，故于桂枝汤中加黄芪，一寓加强补虚之效，二兼黄芪桂枝五物汤通血痹之功。尔后见脉微弱，神疲乏力而知病入少阴而合四逆汤以期回阳救逆。再之便如前文所述合五苓散以治水肿。此病虽无中医之癥块积聚，但“心肌淀粉样变”有似癥块积聚之机，且内停之水亦为“死阴”，故可视为阴结之范畴，合入桂枝茯苓丸以通阳散结。然老师虑其患者之病重，桂枝茯苓丸散结之效缓，恐病重药轻，再取时方消瘰丸中之生牡蛎、贝母以及散坚软结之天花粉和露蜂房加强散结之力。再以细辛、半夏、干姜温肺平喘；陈皮配已有之半夏、白术、茯苓、甘草寓六君子汤以健脾燥湿化痰；葶苈子配已有之大枣寓葶苈大枣泻肺汤以开泄肺气，行水祛饮。纵览此方可见陈新宇教授之合方重在合各方之意，不拘于合各方之体，常以少数主药如画龙点睛一般寓其方之大义，大有书法中意到而形不必到之妙。

9 讨论

经方者，经典之方也。泛指先秦以及秦汉时期之古方，现多具体指《伤寒论》与《金匮要略》中所载之方。经方乃方剂的鼻祖，有着“药简效宏，切于实用”的特点，具有重要的临床指导意义，后世方剂多为经方化裁加减而来。故在此基础上，对经方的运用最直接的方法便是 “有是证用是方”，即方证对应。陈师认为经方虽好，但也不能一味照搬照抄、墨守成规。所谓“方”，乃方向，是医生治病救人时处方选药的方向，而“经方”便是治疗经典病证的方向，是最基本的大方向。然临床上病人禀赋各异，所患病证也复杂多变，只有大方向是行不通的，陈老师认为只有做到熟悉原文，精通理法方药，能够灵活将各经方拆分、合用，创造出适合于各非经典病证之方，才能在临床中做到处变不惊、从容应对。正如朱震亨在《格致余论》中所言“读仲景书，用仲景之法，然未尝守仲景之方，乃为得仲景之心也”。缪希雍也强调在熟读仲景之书后须 “师其意，变而通之”。然所谓“变通”，也应是在一定规矩之内，符合中医基础理论与辨证论治思路的加减化裁，应做到有理有据，令人信服，“智欲圆而行欲方”，孙思邈所言意即于此。

陈新宇教授常言道：“中医每看一个病人，其辨证施治都是一次创造的过程。学而不思则罔，思而不学则殆。夯实基础、熟背经文、善于思考、活学活用，功在其中。”按照张仲景中医诊断与治疗学的思想，用方证对应与合方的思想指导临床实践确能达到临证思维简洁、临床疗效确实的目的。本文所述之经方应用仅为仲景经方中的一小部分，重在以方论述仲景方证对应与合方的思想。

[1]裴永清.伤寒论临床应用五十论[M].北京：学苑出版社，2000：87.

[2]陈新宇，陈青扬.《金匮要略》治病贵通学术思想及临床意义[J].中华中医药学刊，2009，4（27）：704-709.

[3]陈新宇，陈青扬.谨熟阴阳，以平为期[J].湖南中医药大学学报，2013，33（1）：49-54.

（本文编辑 李路丹）

Professor Xinyu Chen's Clinical Application Based on Zhongjing Prescriptions Corresponding to Syndromes and Thoughts of Combined Prescriptions

Qing-Yang Chen1,Xin-Yu Chen2*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;
2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Prescriptions corresponding to syndromes and thoughts of combined prescriptions are core ideas of Zhongjing theory.Professor Xinyu Chen,the famous traditional Chinese medicine specialist in Hunan,has in-depth research and unique views.In this paper, the understandings and applications of Chinese classical prescriptions Guizhi decoction, Xiaochaihu decoction,Xiaoqinglong decoction,Linggui Zhugan decoction and Zhenwu decoction were as the starting point.This article focuses on Professor Chen's clinical application experiences of prescriptions corresponding to syndromes and thoughts of combined prescriptions.

Zhongjing theory; prescriptions corresponding to syndromes; thoughts of combined prescriptions; Guizhi decoction,Xiaochaihu decoction,Xiaoqinglong decoction,Xinyu Chen

R222

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.07.006

2015－05－10

国家自然科学基金资助项目（81373551）；教育部博士点博士导师基金资助项目（2013432311001）；湖南省科技厅重点项目资助项目（S2014S2032）；中医诊断国家重点学科开放基金资助项目（2013ZYZD04，2013ZYZD27，2014ZYZD05，2014ZYZD28）。

陈青扬，男，在读硕士研究生，研究方向：心血管疾病的中医辨治。

*陈新宇，男，主任医师，教授，博士研究生导师，E-mail：chenxinyuchen@163.com。