血液透析患者透析相关性疲乏非药物性干预研究进展

郭 青，赵 荻，贺碧英 综述；覃 巍 审校

（襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 教学办，湖北 襄阳 441021）

血液透析患者透析相关性疲乏非药物性干预研究进展

郭 青，赵 荻，贺碧英 综述；覃 巍 审校

（襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 教学办，湖北 襄阳 441021）

血液透析；透析相关性疲乏；非药物性干预；康复护理

疲乏是一种主观的虚弱、精力不足、疲倦的感受，是血液透析患者最常见的症状之一，其发生率达65%～91%[1]。透析相关性疲乏严重影响血液透析患者的生活质量，却往往易被医护人员忽视[2]。透析相关性疲乏可表现为肌肉与关节疼痛、体质量减轻等躯体不适，以及沮丧、焦虑、神经质等情感抑郁症状。减轻和控制血液透析患者透析相关性疲乏的症状，可以有效提高患者的生活质量。对于疲乏的确切病理生理机制尚未明确，故缺乏有效的治疗措施。由于临床针对透析相关性疲乏的药物治疗存在疗效局限、不良反应较多、多种药物相互作用以及费用过高等问题，故非药物性干预近年来受到了国内外研究者的关注。笔者综述几种非药物性干预措施报道如下。

1 运动干预

长期接受血液透析的患者体能储备明显低于健康人群，随着疾病的进展，患者的体力呈现进行性下降趋势，医务人员在为患者进行运动干预前，必须对其身体状况进行严格的评估，要求患者年龄一般在18岁以上，能够正常交流，透析状态稳定，排除患有严重疾病和并发症的患者；同时，医务人员还必须与患者进行充分的沟通，根据患者的兴趣爱好，在专业运动康复人员的指导下，为制定安全的、个性化的运动干预方案。通常，运动干预包括有氧运动和无氧运动。以下4种运动干预，是目前国内外研究者针对血液透析患者透析相关性疲乏开展非药物性干预研究使用较广泛的方法，每种运动形式都有各自的特点和适用人群。

1.1 有氧运动 有氧运动是在人体得到充分氧供应条件下的耐久性体育运动,它以提高机体氧摄入、氧运输和氧利用为目的,具有运动强度相对较小,可以保证较长时间运动,增强心肺功能和机体的适应能力。

1.1.1 有氧踏车运动 是最安全的有氧运动方式之一，研究者们采用可固定在透析椅或透析治疗床上的卧式脚踏车[3-6]，宜在透析开始后的前2 h内进行，避开透析结束前2 h（此为血流动力学不稳定阶段）。训练时间由短到长，速度由慢到快，运动强度循序渐进,根据Borg认知体力消耗量表,每5 min评分1次,使运动强度保持在11～13分,最终目标是2～3次/周,时长20～30 min。踏车运动结束前，将速度逐渐调慢直至停止。透析开始后，出现以下情况此次运动不应进行:收缩压＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压＞110 mmHg；透析间期体质量增加＞5%；血管通路难以建立；任何可能妨碍此次运动的症状。运动过程中使用连续心电监护仪监测患者生命体征，出现以下情况须停止运动：严重的疲劳感（博格量表评分＞15 分）；胸痛；低血糖；头晕；面色苍白；昏厥；血管迷走反应；与运动强度不相符的呼吸困难；心律失常；低血压或高血压反应[4]。有氧踏车运动通常是在专业人员的指导和监护下与血液透析同步进行，充分利用了患者的透析治疗时间，比较受患者欢迎。

李建英报道，通过对血液透析患者进行有规律的12周有氧踏车训练后，患者疲乏程度显著改善、食欲增进、体力提高、体质增强[3]。此外，运动可以使患者心情愉快，减少了不良情绪的影响，患者疲劳感降低。但在运动过程中，要注意正确把握运动量、运动强度，要循序渐进、因人而异，避免过量运动导致疲劳感加重。

1.1.2 步行训练 考虑到患者的体能以及生活习惯，研究者采取向血液透析患者发放运动干预健康教育手册和运动情况记录本，推荐进行居家步行训练，强度为中低强度，以自觉稍感疲劳、微汗、无心悸及气喘为宜，步行训练时尽可能不依赖辅助器，指导患者选择在无障碍设施的环境下进行步行训练[7-9]。教会患者自测心率的方法，运动时心率达到最大心率（最大心率=220-年龄）的60%～70%；运动时机宜选择在 9：00—10：00 和 16：00—17：00 或饭后 2 h,运动时间 20～30 min/次，3～5 次/周，且 2 次运动间隔的时间＜2 d[8]。患者每天对步行训练的情况进行记录，供研究人员每周查阅、指导。血液透析患者体能储备明显低于健康人群，其感觉疲乏时往往采取静坐、躺卧的缓解方式。然而，闲暇时的体力活动对健康的益处最为肯定，也是提高体力活动水平、改善疲乏状况的最直接有效方式。步行训练运动强度较小，不易疲劳，花费不多且与日常生活相结合，可以保证较长时间的运动，有助于血液透析患者养成长期坚持康复运动的习惯，步行训练已经成为经济不发达地区血液透析患者的主要康复形式。

1.1.3 瑜伽 瑜伽属于有氧运动，是一种集冥想、放松、想象、有控制的呼吸、伸展肢体和体力运动于一体的健身项目[10]，通过体位法、呼吸训练及意识冥想的引导，来达到身心整合。瑜伽分为不同的种类，其中哈达瑜伽适合于初学者、患者和中老年人。

Yurtkruan等[11]采用哈达瑜伽对19例血液透析患者开展干预，为期3个月，每周2次（在透析日进行），结果表明：干预组患者与对照组相比，睡眠状况好转、肌肉力量增加、患者疲乏状况明显下降。常淑莹等[12]报道，在透析过程中，一边播放轻音乐，一边指导患者卧床进行呼吸训练以及瑜伽体位练习，使患者在心理、精神上都得到充分放松，透析过程中无不良反应发生，患者自我感觉疲乏状况好转。以上研究表明，目前对血液透析患者开展的瑜伽干预，充分利用了患者透析治疗的时间，效率较高；瑜伽是进行静态的体位练习，与其他有氧干预方式相比，其安全性更高。

1.2 无氧运动 在此介绍抗阻运动，又称阻力运动或力量运动，主要包括负重抗阻运动、对抗性运动、克服弹性物体运动和利用力量训练器械等[13]。抗阻运动已经被证明可改善慢性代谢性疾病患者的肌肉消耗，提高生理及心理功能。

de Limq等[5]根据美国透析患者运动指南，指导患者使用力量训练器在家进行抗阻力运动，每周3次，强度为中等。经过8周的干预，干预组患者的生理功能不但没有下降，与对照组相比还有明显提高，疲乏状况也有所好转。Silva等[14]、李远征[15]报道，在患者透析时，指导其健侧手臂使用哑铃、内瘘侧手臂使用橡胶握力圈，双下肢使用弹力带进行中等强度的抗阻运动。结果表明：抗阻运动能够安全、有效地改善其肌肉力量和心血管耐力，缓解疲乏状况，提高生活质量。抗阻运动的应用，丰富了运动的内容，可以更多地考虑血液透析患者的兴趣和运动爱好，有利于实现运动的个体化，提高治疗的顺应性，有助于增强患者信心，尤其适用于青年患者[16]。

2 中医疗法

2.1 针刺疗法 针刺疗法是利用金属制成的针具，通过一定的手法，刺激人体腧穴，调整人体经络气血的功能，从而治疗人体多种疾病的方法。Kim等[17]选择21例血液透析患者，对其足三里、肾俞、内关等穴位施以针刺疗法，为期6周。在第7周、第11周做疲乏评估，发现与干预前相比，2次评估结果都显示患者的生理功能得到不同程度的改善，疲乏状况有明显的好转。Lin等[18]开展了1项随机对照研究，在为36例血液透析患者施以针刺疗法的同时，辅以红外线灯照射针刺部位，研究发现与对照组相比，干预组患者的疲乏状况有了一定程度的下降。针刺疗法没有或极少有不良反应，安全可靠，可以协同其他疗法减轻血液透析患者的疲乏状况。

2.2 推拿疗法 推拿疗法,又称“按摩”,是指通过手法作用于人体体表的特定部位,以达到疏通经络、促进气血运行、调整脏腑功能、增强人体抗病能力,最终达到调和阴阳的作用。1项随机对照试验观察发现，通过对血液透析患者足三里、三阴交、涌泉、太溪等穴位进行推拿按摩后，患者自我感觉疲乏程度有明显的下降，研究者认为这可能与穴位推拿促使患者内啡肽的分泌有关，内啡肽能使患者产生舒适、放松以及愉悦的感觉[19]。Tsay等[20]研究显示，对35例血液透析患者神门穴（手腕、耳部）以及涌泉穴进行推拿按摩后，不仅能有效减轻其疲乏状况,同时也能提高睡眠质量。推拿疗法作为一种简单、实用、安全的治疗方法，易于被护士、患者及其家属所掌握，具有临床推广价值。

2.3 督灸疗法 研究者发现，督灸疗法可以有效地缓解血液透析患者出现的中等程度以上的疲乏，发挥整体调节作用，且安全无不良反应。郭存霞等[21]将120名血液透析患者随机分为两组，干预组患者在常规自我缓解疲乏方式的基础上，于透析后或者透析间期加用督灸治疗，对照组患者采用常规自我缓解方式缓解疲乏。研究发现，干预组和对照组中，重度血液透析相关性疲乏的发生率分别为35%（21/60）和68%（41/60），督灸干预后血液透析患者的中重度疲乏发生率明显减低。督灸疗法可以增强T细胞的功能，行气活血、祛寒除湿从而补益肾气，缓解疲乏[22]。研究者认为，督灸疗法为血液透析患者提供一个减轻疲乏的手段，具有良好的应用前景。

中医学注重内因，注重调整机体状态，作为养生保健重要措施的中医理疗手段，无损伤性、安全是其最大特点。但是，在为血液透析患者进行中医理疗干预时，仍需评估患者的身体状况，实施过程中，密切观察生命体征变化，确保不发生意外；建议请中医康复理疗师对医务人员、患者家属进行培训，无论在家或在透析中心，都能为患者开展中医理疗。

3 作业疗法

作业疗法是采用有目的、有选择性的作业活动（工作、劳动以及文娱活动等各种活动），使患者在作业中获得功能锻炼，作业疗法作为一种重要的辅助治疗方法，常用于帮助提高患者的生理、心理以及环境适应能力。

Mariotti等[23]利用患者血液透析时间，对20例患者进行劳动与娱乐相结合的作业疗法干预（患者根据兴趣选择在帆布上绘画、设计和制作手工艺品、开展棋类或拼图游戏等），所有参与研究的患者均在透析椅上进行血液透析，为了方便患者进行操作，在保证血液透析顺利进行的情况下，随时根据患者操作需要调整透析椅的角度，干预过程中将患者使用的物品尽可能放在方便取用的位置，使用有磁性的棋盘，提供放大镜方便患者阅读等等。干预持续5个月后，研究者发现，干预组患者疲乏状况与干预前相比没有明显变化，而对照组患者的疲乏状况则呈恶化的趋势。由于作业疗法首次运用于血液透析患者疲乏状况的研究，且样本量较小，期待更高质量的研究来加以论证。

作业疗法为研究血液透析患者疲乏状况的非药物性干预提供了一种新的视角。患者在参与作业疗法过程中，不仅可以发挥其日常生活能力，还可以帮助其树立对生活的信心，控制维持疲乏状况不加重，但是能否真正有效地减轻患者的疲乏状况，还有待进一步研究。

4 展望

综上所述，血液透析患者透析相关性疲乏非药物性干预因为简单实用、不良反应少等优点受到了国内外研究者的广泛关注。但是在研究过程中仍然存在有以下问题：（1）对血液透析患者疲乏状况的判断没有统一标准，用于测量血液透析患者疲乏状况的工具有Piper疲乏评估量表、健康调查简表、多维疲劳量表等，缺乏评价血液透析疲乏状况的特异性工具。（2）部分研究存在有样本量偏小、干预时间以及干预频率各异的现象。（3）有氧脚踏车运动和抗阻运动对物力、人力要求较高，在推广上可能会受一定限制。（4）作业疗法对血液透析患者疲乏状况的改善效果，有待进一步验证。（5）部分干预方法存在患者依从性不高的现象。（6）缺乏针对高龄、身体状况差的血液透析患者开展的疲乏状况的干预研究。未来的研究中，有必要联合相关学科的专业人员，甚至邀请血液透析患者家属参与，以使干预更有效。

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R459.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.11.033

2015-01-22

湖北省卫生计生委2015-2016年度科研项目（WJ2015 HB026）

郭 青（1979-），女，湖北襄阳人，硕士，主管护师。

覃 巍（1978-），男，湖北石首人，硕士，副主任医师。

陈伶俐]