1例早产儿张力性肺囊肿并发气胸的护理

林小清，曹雪宏，王逸扬，贾玉双

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 新生儿科，浙江 温州325000）

1例早产儿张力性肺囊肿并发气胸的护理

林小清，曹雪宏，王逸扬，贾玉双

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 新生儿科，浙江 温州325000）

总结1例早产儿张力性肺囊肿并发气胸的护理经验。护理要点包括术前密切观察病情，改善血氧饱和度，积极做好术前准备；术后高频机械通气改善呼吸,留置胸腔闭式引流管，同时严密监测呼吸、循环功能；及时给予疼痛评分，给予芬太尼减轻患儿疼痛；满足患儿营养需求，注意肺表面活性物质药物护理。经积极治疗和精心护理，患儿治愈康复出院。

张力性肺囊肿；气胸；护理

先天性肺囊肿是较常见的肺部发育异常，多在婴幼儿期出现症状，新生儿期也可发病，囊肿可为单个或多个[1]。在胚胎发育第4—第6周支气管开始萌芽，先天性肺囊肿是由于支气管萌芽发育异常，造成支气管的一段或多段完全或不完全闭锁，与肺芽分离，支气管远端逐渐扩张形成盲囊，囊内细胞分泌的黏液积聚形成囊肿[1]。如囊肿与相通部位形成活瓣，空气易进不易出，则形成张力性肺囊肿，囊内压力增高压迫肺组织，形成纵膈疝。对张力性肺囊肿需要紧急进行手术[1]，文献报道其发病率为0.03%～0.16%[2]。2013年2月4日，本院新生儿科收治1例早产儿张力性肺囊肿并发气胸的患儿，经积极治疗和精心护理，2013年2月17日患儿治愈康复出院，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患儿，男，2013年2月3日出生，出生时胎龄为35+3周，因母亲“子宫下段薄、瘢痕子宫”予剖宫产，患儿出生时体质量3 050 g，羊水清，Apgar评分9～10分。出生后30 min无明显诱因下出现呼吸费力，伴呻吟不安、面色苍白，无发绀，入住温州市某妇产医院新生儿科，诊断“早产儿，新生儿湿肺”，予头罩给氧，舒普深抗感染治疗。2月4日病情持续加重，转来我院，入院后临床诊断：张力性肺囊肿，右侧气胸，适于胎龄早产儿。2月4日在全麻下行右肺张力性囊肿切除术，术中见右肺实变，淤血，右肺上叶见1个囊肿，约5 cm×4 cm，位于肺表面，予以切除，检查无明显漏气，彻底止血，置胸腔引流管。术后予气管插管，机械通气，高频振荡通气模式，平均气道压16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），振幅 35 cmH2O，频率12 Hz，吸入氧浓度95%。术后第2天患儿水肿较明显，血生化示总蛋白41.1 g/L，白蛋白22.9 g/L，球蛋白18.2 g/L，提示低蛋白血症，予输20%白蛋白对症处理。血气分析：pH 7.34,动脉二氧化碳分压43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 动脉血氧分压 59 mmHg，碳酸氢 23.2 mmol/L，剩余碱-2.5 mmol/L,钠离子134 mmol/L,钾离子3.7 mmol/L，基本正常，予以调整机械通气参数，高频振荡通气模式，平均气道压14 cmH2O，振幅35 cmH2O，频率10 Hz，吸入氧浓度50%，试开奶。术后第4天，患儿神志清，四肢肌张力正常，胸廓振动好，右侧胸腔闭式引流管夹闭后，血氧饱和度、血压维持正常，予停胸腔闭式引流，停气管插管、机械通气。患儿腹部膨隆明显，给予禁食，胃肠减压。术后第5天，考虑患儿禁食，无法肠内喂养，予置入PICC，进行肠外营养支持治疗。术后第8天再次开奶，术后第10天，配方奶30 mL经口喂养1次/3 h，患儿吸吮佳，无呕吐，腹部平软，心电监护显示患儿血氧饱和度波动于88%～94%，予停头罩给氧。术后第13天，患儿无气促、发绀,配方奶50 mL经口喂养1次/3 h，患儿吸吮佳，无呕吐，腹部平软，右侧胸部创口拆线，予2013年2月17日治愈康复出院。

2 护理

2.1 术前护理 密切观察病情，该患儿入院时病情危重，氧合指数差，血氧饱和度 80%～85%，予机械通气改善氧合。该患儿入院后血气分析提示正常，机械通气下，无气急、发绀现象出现。由于该患儿是气胸，呼吸机模式为高频机械通气，呼吸机参数为：平均气道压 12 cmH2O，振幅35 cmH2O，频率12 Hz，吸入氧浓度95%，高频机械通气的护理要点，严格记录参数，观察管路有无漏气，注意患儿的胸廓振动等情况,保证患儿的血氧饱和度维持在85%～90%；同时给予了采血、备血，预防术中用血及告知家属手术的方式并签署手术同意书。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情 患儿2013年2月4日全麻下行右肺张力性囊肿切除术，术后返回病房，肛温35.6℃，立即将患儿放置已经预热好的辐射床，设置辐射床温为36.5℃，30 min后复测肛温36.0℃。使用新生儿疼痛评估量表 （Neonatal Infants Pain Scales,NIPS）[3]对其进行疼痛评分，患儿术后第1次疼痛评分为52分，遵医嘱给予芬太尼镇静、镇痛，用药期间患儿疼痛评分为10～15分，术后第3天停止使用芬太尼，疼痛评分为12～17分，属于轻度疼痛，使用安慰奶嘴，减轻疼痛。因芬太尼是人工合成镇痛药，是μ 受体激动药，镇痛作用强，是吗啡的 75～125 倍[1，4]，可以减轻创口对患儿造成的疼痛，促进伤口早日愈合，同时芬太尼是一种毒麻药，因此该患儿在使用时需双人核对、签名，但其同时易有呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等不良反应，因此使用芬太尼时需密切观察药物的疗效及是否有不良反应出现，该患儿在使用芬太尼期间无发生不良反应，镇痛、镇静效果良好。该患儿胸腔闭式引流管的引流液从血性液逐渐变成淡血性液、淡黄色液，量逐渐减少至无液体排出。术后第3天胸腔闭式引流管夹闭，第4天停胸腔闭式引流并拔除引流管。

2.2.2 呼吸道护理 患儿术后给予高频机械通气，呼吸机参数为平均气道压16 cmH2O，振幅35 cmH2O，频率12 Hz，吸入氧浓度 95%，血氧饱和度维持85%～93%，高频通气能以较高的平均气道压力使肺均匀扩张而避免组织的牵拉，改善通气/血流比值，纠正患儿的低氧血症和高碳酸血症，减少气压伤的发生[5]。为预防呼吸机相关性肺炎，术后患儿床头抬高30°～45°，每2 h更换体位1次，使用1%碳酸氢钠口腔护理，3次/d，呼吸机管路及湿化器每周更换1次，同时为预防感染及加强气道湿化，需每天更换呼吸机湿化罐内的液体，并使呼吸道温度达到37℃，相对湿度100%，绝对含水量44 mg/L[6]，呼吸机管道积水可使气道阻力增加，故及时倾倒冷凝水。患儿未出现呼吸道相关感染，未发生非计划性拔管，术后第4天，患儿生命体征稳定，停止使用机械通气。

2.2.3 满足营养需求 患儿术后第2天开配方奶量5 mL鼻饲喂养,每间隔3 h喂养1次，术后第4天出现腹部膨隆明显，无呕吐，立即给予禁食，胃肠减压，禁食期间胃肠减压管内排出物质由淡咖啡色液体逐渐演变成淡黄色液、白色胃液，术后第8天遵医嘱再次开配方奶量10 mL鼻饲喂养,喂养1次/3 h，之后根据喂养耐受情况,逐渐增加奶量为20 mL,1次/3 h;30 mL，1 次/3 h；50 mL，1 次/3 h。肠内营养不能满足营养需求期间，做好肠外营养支持治疗，置入PICC,经PICC给予肠外营养，营养液内加入淡肝素0.5～1.0 U/mL，预防血栓形成及堵管。置入PICC期间每天使用生理盐水2 mL进行冲管，当患儿的奶量喂养达到其生理需求后，停止经PICC给予营养支持。在操作时严格无菌操作，避免导管相关性感染的发生，患儿在住院期间，未发生PICC堵管、脱管、外渗等现象，同时患儿体质量增长正常，未发生生长发育缓慢现象。

2.2.4 用药护理 患儿胸片示两肺透亮度下降，遵医嘱予肺表面活性物质治疗。用药前，确认患儿气管插管的位置，给予吸痰，保持呼吸道通畅，肺表面活性物质固尔苏从存储药物的冰箱（4℃）取出后在暖箱内预热3～5 min，用5 mL注射器抽取出来,并准备1条无菌的胃管，将抽有固尔苏药液的注射器接无菌的胃管头端，同时将胃管的另一端放入气管导管内，将2 mL的药液注入气管导管内，快速拔除胃管，并同时在气管导管处接复苏囊挤压给氧10～15 min,为防止药物未完全吸收,使用药物后6 h内避免吸痰。肺表面活性物质能改善肺的顺应性[7],因此在使用肺表面活性物质后，应注意及时调整呼吸机参数,以免造成气压伤。该患儿平均气道压力从16 cmH2O调至14 cmH2O,吸入氧浓度从95%逐渐下调至50%，并密切观察用药后的效果，患儿的呼吸、血氧饱和度指数等，该患儿用药后，血氧饱和度维持良好，心电监护显示波动于90%～95%。患儿经14 d积极治疗和精心护理，2013年2月17日治愈康复出院。

[1]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕．实用新生儿学[M]．4 版．北京：人民卫生出版社,2011：389-390．

[2]张善通,陈张根.小儿先天性肺囊性病的诊断和治疗[J].中华胸心血管外科杂志,1993,9(2)：111.

[3]张宝华.护理干预对缓解新生儿疼痛的效果观察[J]．护理学报,2009,16（11B）：49-51.

[4]潘 蓓.地佐辛、芬太尼及芬太尼联合曲马多用于全子宫切除术后镇痛的临床效果比较[J]．中华全科医学,2011,9（1）：31.

[5]杜立中.小儿呼吸急救医学的实践与发展[J]．中华急诊医学杂志,2007,16（7）：683-684．

[6]张小兰,黄雪英,潘俊慧.机械通气患者气道湿化治疗研究进展[J]．护理实践与研究,2010,7（7）：95-97.

[7]黄胜奇,李 哲,梁荣伟.肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效观察[J]．当代医学,2013,19（5）：12-13.

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.055

2014-11-11

林小清（1984-），女，浙江温州人，本科学历，护师。

贾玉双（1962-），女，浙江温州人，本科学历，主任护师，科护士长。

方玉桂 谢文鸿]