76例深部浸润型子宫内膜异位症手术患者的护理

吕小青 ，王晓兰 ，周 芳 ，张巧利

（暨南大学附属第二临床医院 深圳市人民医院 a.妇产科；b.急诊科，广东 深圳 518000）

76例深部浸润型子宫内膜异位症手术患者的护理

吕小青a，王晓兰a，周 芳a，张巧利b

（暨南大学附属第二临床医院 深圳市人民医院 a.妇产科；b.急诊科，广东 深圳 518000）

对76例深部浸润型子宫内膜异位症患者行病灶切除/烧灼术，做好术前、术后护理及出院指导，主要包括：术前做好心理护理、饮食管理及肠道准备；术后肠道恢复的观察、腹腔引流管及尿管的护理、并发症的观察及处理；做好出院指导。本组74例患者顺利完成手术，术后病情稳定；其中穹窿型患者1例术后第3天发生出血，直肠型患者1例术后第7天出现高热、腹膜刺激征阳性，2例患者均行第2次手术。本组76例患者住院时间（5.1±0.8）d，术后随访半年，3例疼痛复发，疼痛缓解率为96%，疼痛缓解效果较满意。

子宫内膜异位症；深部浸润型；护理

子宫内膜异位症已成为现代妇女多发病和常见病，分为腹膜型、卵巢型及深部浸润型3种类型,深部浸润型子宫内膜异位症 （deep infiltrating endometriosis，DIE）是指任何子宫内膜异位病灶在腹膜下浸润深度超过5 mm，为子宫内膜异位症的一种特殊类型，主要分布于阴道、直肠，其主要临床表现为疼痛，具体包括痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛等[1]。对深部浸润型子宫内膜异位症患者根据病灶是否累及阴道穹隆或直肠将其分为3型[2]，病灶未累及阴道穹窿和直肠者称为单纯型；病灶累及阴道后穹窿，但是不伴有直肠肌层浸润者为穹窿型；病灶累及直肠肌层可伴或不伴有穹窿受累者称为直肠型。2012年6月—2014年5月，我院收治深部浸润型子宫内膜异位症患者76例，行病灶切除术/烧灼术+直肠节段性切除术，效果满意，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年6月—2014年5月我院收治子宫内膜异位症住院患者1 914例，行腹腔镜并经病理检查证实为深部浸润型子宫内膜异位症患者76例，患者均行妇科检查，经直肠超声检查、MRI检查、膀胱镜检查及血清CA125测定。76例患者年龄32～41（36.7±3.4）岁；临床表现：32 例表现为痛经伴进行性加重；14例表现为性交痛；13例为慢性盆腔痛；17例为大便痛，伴有或不伴有经期加重。根据病灶特点：单纯型52例，穹窿型11例，直肠型13例。

1.2 治疗方法及转归 患者均在气管内全麻下行腹腔镜下病灶切除/烧灼术+直肠节段性切除术。本组患者手术时间为（72.1±17.3）min，术中出血（76.4±8.1） mL，肛门恢复排气时间为术后（1.1±0.7）d，住院时间（5.1±0.8）d，手术过程顺利，术后给予抗菌药物治疗,头孢唑啉4.0 g+灭滴灵200 mL静脉滴注3～5 d。其中穹窿型患者1例术后发生出血，术后第3天仍引流出血性液体150 mL，且血红蛋白持续下降，经再次术中探查为阴道后穹窿缝合处出血，行全子宫切除术。直肠型患者1例，术后第7天出现高热、腹膜刺激征阳性，继而血压下降，表情淡漠、脉搏细数，行腹部穿刺，抽出粪样液体。立即送手术室行剖腹探查术，术中发现肠道损伤，行肠道修补术，术后第10天切口拆线，伤口愈合良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病，发病率高达10%～15%，临床表现多为痛经、慢性盆腔痛及性交痛等症状，给患者带来身体、心理的痛苦[3]。心理干预能够纠正患者的不良行为，使患者的心理朝着积极的方向转变，缓解患者的焦虑[3]。本组76例患者，入院时均存在不同程度的焦虑与恐惧，普遍存在对治疗信心不足，担心预后，通过术前充分评估患者对疾病的认识，与患者建立良好的护患关系，讲解疾病相关知识，包括手术治疗目的及效果，术后可能出现的并发症及处理方法等，患者的紧张情绪均能得到缓解，积极配合治疗。直肠型患者术前确诊时间长[2]，2例患者表现明显的孤独抑郁，入院后情绪极度低落，不愿向医护人员谈及自己的病情，也不愿与同病室的病友交谈，对治疗及检查结果表现出不信任，对生活没有信心。护士主动与患者交流，取得患者信任，了解情况为1例患者因家庭原因，丈夫为独子，因多年未孕，承受着巨大的家庭和生活压力；1例因家庭经济条件差，病情反复，护士与患者丈夫及其他家属进行沟通，耐心细致讲解手术治疗的可靠性，以治疗成功案例激励患者，通过病友座谈会，2例患者均加入深部浸润型子宫内膜异位症病友俱乐部微信群，在大家的鼓励下，患者重新燃起生活的激情，积极配合手术治疗。

2.1.2 术前饮食指导 饮食控制是术前肠道准备的重要内容，但是过度的饮食控制，长时间限制摄入，机体在饥饿状态下出现肠黏膜萎缩、黏膜屏障功能损害，影响组织修复和创口愈合，同时增加肠道细菌易位和腹腔内感染的发生率[4]。单纯型和穹窿型患者因病灶未累及直肠，盆腔下行病灶切除术/烧灼术，因此术前1 d进行饮食控制即可，术前1 d中午进食面条、软饭等易消化的少渣饮食，晚餐给予半流质饮食，如粥。直肠型患者，因病变累及肠道，因术中有可能切除部分肠段或损伤肠道，因此术前2～3 d前进行饮食控制，术前2～3 d给予少渣软食，勿食豆类等产气食物，术前l d进食易消化的粥、面条等半流质饮食。

2.1.3 术前肠道准备 良好的肠道准备既能保证肠腔洁净度、充分暴露术野，又能减轻术后腹胀和肠腔积气。单纯型和穹窿型患者术前1 d进行肠道准备即可，直肠型患者病灶常发生于子宫直肠窝和阴道直肠隔，术中可能误伤肠道及需要切除部分肠道[5]，因此术前3 d给予肠道准备，每天 9：00给予番泻叶10 g，用温水 1 000～2 000 mL冲饮，2 h内服完；每天8:00和16:00时分别给予硫酸庆大霉素 80 mg口服，餐后30 min口服甲硝唑片0.4 g，3次/d，术前晚和术日晨分别予清水清洁灌肠，至解出水样清便。本组76例患者均能有效配合，做好肠道准备。

2.2 术后护理

2.2.1 肠道恢复的观察及护理 单纯型患者52例行盆腔内病变切除/烧灼术，手术时间短，手术时间为（56.3±21.5）min，术中出血（55.7±7.6）mL，52 例患者术后均无腹痛及腹胀，肛门首次排气时间为（0.9±0.7）d；穹隆型患者 11 例，手术时间（71.6±32.4）min，术中出血 （101.3±23.5）mL，肛门首次排气时间为（1.0±0.6 ）d，无腹痛、腹胀发生；直肠型患者 13例因术中切除部分肠道，手术时间（83.4±31.2）min，术中出血（70.4±16.3）mL，肛门首次排气时间为（2.7±1.5）d,其中2例患者术后72 h后无肛门排气,出现腹痛、腹胀，1例经禁食、补液治疗，增加床上活动量，腹部热敷、按摩，双侧足三里穴位注射后，肛门恢复排气，腹痛、腹胀缓解。1例术后第7天出现高热，体温波动在39.1～40.2℃，腹膜刺激征阳性，继而血压下降，由 123/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至 85/43 mmHg，表情淡漠、脉搏细数，行腹部穿刺，抽出粪样液体。立即送手术室行剖腹探查术，术中发现肠道损伤，行肠道修补术。术后持续有效的胃肠减压，第5天患者精神状态恢复，体温恢复正常至36.8℃，血压维持在118/68 mmHg左右，腹部平软，无腹痛腹胀，肠道恢复排气，拔除胃管，予进食流质饮食逐渐过渡至普食，术后第10天手术切口拆线，愈合良好出院。

2.2.2 排尿困难的观察及护理 穹窿型和直肠型患者，异位病灶成炎性浸润，导致手术时间长，手术中切除异位病灶时容易损伤下腹神经丛，术后易发生尿潴留甚至排尿困难[6]。术后密切观察排尿情况，加强尿道口护理,用2%的碘伏棉球尿道口抹洗，2次/d。神经损伤引起的尿潴留、便秘在术后均能自行恢复[7]，嘱患者不用紧张。76例患者均无发生尿潴留。本组患者术后留置尿管4～5 d，拔除尿管后观察术后第1次排尿情况，71例均能顺利排尿，5例排尿困难，经腹部热敷，听流水诱导，改变体位等处理，在拔除尿管后4 h内均能顺利排尿。

2.2.3 出血的观察及护理 腹腔引流管目的是引流出腹腔内残存的积液、积血等，减少外科吸收热的发生,方便医护人员观察病情,及早发现术后吻合口瘘、腹腔出血等并发症[8]。穹隆型和直肠型患者因病灶浸润部位深，手术难度大，术中留置腹腔引流管。术后严密观察引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量，每间隔3 h从近心端向远心端挤压1次，保持引流管周围皮肤清洁干燥，并妥善固定。本组留置腹腔引流管患者21例，20例术后第3天，引流液少于50 mL，引流管内无新鲜血性液体流出，予拔除引流管。1例术后第3天后仍引流出血性液体150 mL，为淡红色新鲜血性液体，且血红蛋白持续下降，经再次术中探查为阴道后穹窿缝合处出血，行全子宫切除术，术后伤口加压包扎6 h，术后72 h肠道恢复排气，术后第7天手术切口拆线，愈合良好出院。

2.2.4 并发症的观察及预防 深部浸润型子宫内膜异位症患者术后并发症主要有直肠穿孔、直肠阴道瘘、尿潴留、输尿管损伤等[2]，直肠阴道瘘多发生于术后1周，主要临床表现为阴道排出粪便或气体。如发生直肠阴道瘘，需及时行横结肠造口术，3个月后再行直肠阴道瘘修补术，泌尿系损伤率较低，仅为0.05%，主要为输尿管损伤[9]，术中注意操作可以减少发生。由于子宫内膜异位症的病变特点，手术分解粘连的过程中容易导致肠道损伤，术中如发现有较小破口，可行Ⅰ期缝合，如术中未发现，术后出现肠瘘，则视情况采取保守治疗或手术修补。保守治疗为严格禁食禁水,给予全胃肠外营养,抗感染治疗。因子宫内膜异位症病灶多呈充血改变，术后容易形成血肿[10]，因此术后需严密观察患者生命体征变化，重点观察腹部特征及引流管的情况，引流液的量、性质及持续时间。

2.3 出院指导 本组76例患者行病灶切除术/烧灼术+直肠节段性切除术，手术过程顺利，住院时间（5.1±0.8）d。出院时做好健康教育，交代术后辅助用药的目的及意义，加强手术治疗效果。由于深部浸润型子宫内膜异位症患者术后配合药物治疗能延缓复发[2]，本组病例使用促性腺激素释放激素激动剂辅助治疗3个月，每支费用约1 884元，于月经周期的前5 d开始治疗，给予肌内注射，3.6 mg/1次，每间隔4周注射1次。长期疗效有待进一步随访观察，均要求患者术后1个月随访1次，此后每间隔3个月随访1次，每次随访注意询问患者月经周期、疼痛情况。单纯型52例中，有3例因觉得病变较轻，考虑费用问题，未接受辅助治疗，其中2例患者术后6个月后随诊发现疼痛复发，予促性腺激素释放激素激动剂保守治疗，现仍在治疗疗程中。穹窿型患者1例因家庭经济水平较差，放弃药物辅助治疗，术后6个月后疼痛复发，表现为排便次数增多，排便痛伴经期加重，患者表示继续随访观察，暂未予药物保守治疗；直肠型患者均接受药物治疗，术后6个月随访未发生疼痛。

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R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.063

2015-04-23

吕小青（1974-），女，湖北武汉人，本科学历，主管护师，护士长。

张巧利（1970-），女，湖北天门人，本科学历，主任护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]