住院老年2型糖尿病患者低血糖发生原因分析及护理

桂明东，朱德发，张丽燕，张 今，李 艳

（安徽医科大学第一附属医院 干部内分泌科，安徽 合肥 230022）

【临床护理】※内科护理

住院老年2型糖尿病患者低血糖发生原因分析及护理

桂明东，朱德发，张丽燕，张 今，李 艳

（安徽医科大学第一附属医院 干部内分泌科，安徽 合肥 230022）

目的了解住院老年2型糖尿病患者发生低血糖原因，并提出预防对策。方法采用稳豪型强生血糖仪，遵医嘱于早晨空腹、早餐后2 h、午餐前、晚餐前、晚餐后2 h、睡前监测住院老年2型糖尿病患者血糖水平。结果易发生低血糖的老年2型糖尿病患者：80岁及以上，病程20年以上，反复发生低血糖的患者；低血糖高发时段为睡前、早晨空腹、午餐前；低血糖发生的主要原因与降糖药物剂量较大及未按时进食或进食减少有关。结论对于老年2型糖尿病患者，需加强高危患者（80岁及以上，病程20年以上，反复发生低血糖的患者）的巡视及高危时段（睡前、早晨空腹、午餐前）的血糖监测,血糖控制个体化，加强健康教育，避免或减少低血糖发生。

2型糖尿病；老年患者；低血糖

低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的不良反应，也是制约血糖控制达标的重要因素。对糖尿病患者以减少并发症、避免低血糖为中心的血糖管理策略日益受到重视[1]。研究报道显示严重低血糖可能增加其心脑血管疾病事件或死亡的风险，同时严重低血糖可增加老年糖尿病患者发生痴呆的概率[2]。老年人对低血糖耐受性差，发生低血糖时症状及体征多不典型[3]，并且老年患者多伴有心、脑血管等方面的疾病且病情复杂，严重影响其生活质量及预期寿命[4]。2013年8月—2014年6月对我院老年2型糖尿病患者血糖进行监测，分析住院期间患者发生低血糖的原因，并提出预防对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取在我科住院治疗已确诊为2型糖尿病老年患者143例。男85例，女58例，年龄60～93（75.08±8.77）岁，其中 60～69 岁 39 例，70～79岁59例，≥80岁45例。病程为2个月至40年，其中＜10年 41例，10～20年 65例，＞20年 37例。患者均同时伴有其他1～4种疾病，其中合并周围血管病变131例，周围神经病变95例，糖尿病肾病96例，呼吸道或泌尿道感染26例，视网膜病变21例，糖尿病足2例，合并高血压107例，冠心病69例，脑血管疾病62例。其中单纯口服降糖药治疗者40例，单纯胰岛素治疗者36例，胰岛素联合口服降糖药治疗者67例。

1.2 方法

1.2.1 血糖监测方法 指定1台稳豪型强生血糖仪进行监测，遵医嘱于早晨空腹、早餐后2 h、午餐前、晚餐前、晚餐后2 h、睡前监测住院老年2型糖尿病患者血糖水平。糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L为低血糖[3]。

1.2.2 统计学方法 使用SPSS 16.0进行数据分析。采用描述性统计，计量资料用（±S）表示，计数资料采用百分比表示。

2 结果

2.1 低血糖发生率 143例患者，23例发生低血糖，低血糖发生率为16.1%。其中反复发生低血糖6例，发生次数3～6次。16例患者发生低血糖时出现心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、乏力等症状；7例患者发生低血糖无临床症状。23例低血糖患者中年龄>80岁有 10例（占 44%），70～79 岁 9例（占 39%），60～69岁4例（占17%）。23例发生低血糖患者中病程＞20年 11例 （占 48%），10～20年 9例 （占 39%），＜10年3例（占13%）。因使用胰岛素或胰岛素促分泌剂致低血糖发生12例，因未按时进食或进食减少致低血糖发生8例，2例患者因餐后运动量增加发生低血糖，1例患者其他原因发生低血糖。

2.2 不同时间段发生低血糖分布情况 低血糖发生高危时段，最高是睡前（占56.5%），其次是早晨空腹、午餐前（均占 13.0%），见表1。

表1 不同时间段发生低血糖分布情况（n=23）

3 讨论

3.1 住院老年2型糖尿病患者发生低血糖原因分析 143例患者中，有23例患者发生低血糖，年龄>80岁 10例（占 44%），70～79岁 9例（占 39%），60～69岁4例（占17%），年龄>80岁的患者发生低血糖所占比例最高。老年人各种器官生理功能逐渐衰退，糖尿病患者尤其是高龄老年患者内分泌腺轴反馈功能下降[4]，各种胰岛素拮抗激素（肾上腺素、胰高血糖素等）分泌不足，当血糖降低时，不能及时有效地调节血糖水平而发生低血糖，有研究报道年龄≥80岁老年人发生低血糖风险为较年轻人群2倍[5]。本组23例发生低血糖患者中病程＞20年11例（占48%），10～20年 9例（占 39%）,＜10年 3例（占 13%），病程＞20年的患者发生低血糖所占比例最高。随着病程延长，老年糖尿病患者常伴有肾功能受损，导致胰岛素等降糖药物在体内的分解代谢及排泄功能的下降，在体内蓄积易发生低血糖，余显霞等[6]研究显示病程越长，低血糖发生率就越高。糖尿病患者发生低血糖最常见的原因是胰岛素或口服降糖药使用时引起，本组病例中因使用胰岛素或胰岛素促分泌剂致低血糖发生12例，未按时进食或进食减少致低血糖发生8例，2例患者因餐后运动量增加发生低血糖，崔维静等[7]报道药物相关性低血糖发生率为69.4%，主要原因是患者住院期间多处于降糖药物调整期，有时剂量稍大即发生低血糖；或未正规监测血糖，血糖出现变化时未及时调整用药；老年患者多合并其他疾病，同时服用多种药物，有些药物可增强降糖药物的作用如ACEI类降压药、钙离子拮抗剂等，容易发生低血糖。本研究表明老年2型糖尿病患者在睡前低血糖发生率最高（占57%），其次是在空腹和午餐前（均占13%），李德霞等[8]研究结果一致。究其原因，睡前及空腹时易发生低血糖可能与胰岛素的作用时效及夜间升血糖激素分泌减少，肝糖原分解少有关；午餐前易发生低血糖可能与2型糖尿病患者胰岛素分泌高峰延迟及对静脉输液加入胰岛素较敏感有关。

3.2 6例住院老年2型糖尿病患者反复发生低血糖原因分析及对策 反复发生低血糖[9]即糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L，无论其有无低血糖症状或反应，进食后血糖可迅速恢复且1个月内间断或连续发生低血糖≥3次。糖尿病患者反复发生低血糖可使机体对低血糖的防御机制受损[10]，血糖阈值降低，患者出现低血糖时可无前驱症状，甚至可以迅速进入昏迷状态，因此对于反复发生低血糖（尤其是未感知的低血糖）的老年患者需重视。本组病例中6例患者反复发生低血糖，发作次数3～6次。1例患者住院期间午餐前11:00左右反复出现低血糖，伴有心慌、出汗等症状，考虑可能与口服的磺脲类降糖药及对静脉输液中正规胰岛素敏感有关，调整降糖药及静脉输液中正规胰岛素的剂量后未再发生低血糖。1例系糖尿病肾病（尿毒症期）伴心力衰竭患者，其肾小球滤过率＜10 mL/min，予血液透析联合胰岛素降糖治疗。由于尿毒症和心力衰竭可使体内胰高血糖素等升糖激素分泌增多，各种毒素积聚体内，导致患者食欲差，进食量少；透析过程中机体内葡萄糖部分丢失，而胰岛素不能被血液透析所清除[11]；透析后随着心力衰竭症状缓解，毒素的排出，升糖激素分泌减少，胰岛素受体活性增强，周围组织对胰岛素的反应性增加，食欲得以改善，因此造成血液透析前后血糖波动大，易发生低血糖。故上调血糖控制目标，加强血液透析前后血糖监测，未再发生低血糖。1例系糖尿病合并感染的患者，因感染应激状态下血糖升高，胰岛素加量,随着感染控制,机体应激状态得以改善，血糖逐渐下降，但治疗过程中未及时调整降糖方案，导致低血糖发生。故调整降糖药物剂量后未再发生低血糖。1例患者睡前易发生低血糖，与其晚餐的饮食结构不合理有关，晚餐中的碳水化合物含量较高，食物在消化道停留时间较短,消化速度快,吸收率高，葡萄糖释放迅速，能快速引起血糖应答，导致睡前反复发生低血糖。告知患者采取分餐制或睡前适量加餐[12]，调整饮食结构，适当提高晚餐中蛋白质及脂肪的含量，最好是混合餐，避免了低血糖的反复发作。1例62岁患者,因过分担心高血糖可能带来的危害，故严格控制饮食，一味追求理想的血糖控制，进食较少，入院后监测糖化血红蛋白为5%，导致反复发生低血糖。告知患者不可片面强调理想的血糖控制而忽视血糖的平稳性达标[1]，故与患者共同制定合适的血糖控制目标后未再发生低血糖。1例患者因病程长（20余年），合并多种并发症，且患有白内障准备行眼科手术，因此血糖控制要求较为严格，患者急于降低血糖至正常，情绪焦虑致血糖波动大，手术准备期间更换多种胰岛素制剂，但仍有低血糖发生，考虑与其胰岛素分泌高峰延迟、进食时间推迟有关[13]，导致午餐前反复发生低血糖。做好心理护理，舒缓其焦虑情绪，按时进餐，选择合适的胰岛素制剂，加强血糖的监测，未再发生低血糖。

3.3 低血糖防范对策

3.3.1 加强病情观察 老年患者低血糖症状常不典型，密切观察病情，倾听其主诉，尤其加强高危老年患者（80岁及以上，病程20年以上，反复发生低血糖）的巡视及高危时段（睡前、早晨空腹、午餐前）的血糖监测，及早发现低血糖。对于症状不典型或无症状的低血糖应提高识别能力，可适当增加血糖监测的次数。对易发生夜间低血糖的患者，必要时加强2：00—3：00的监测血糖，发现异常情况及时通知医生，根据血糖情况调整药物剂量。

3.3.2 血糖控制个体化 严格的血糖控制会增加低血糖的风险，老年糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标[14]。尤其对高龄老年糖尿病患者、反复发生低血糖（特别是未感知的低血糖）、合并其他疾病（如合并心脑血管疾病）的老年糖尿病患者血糖达标治疗要把握适度原则,血糖控制标准宜适当放宽[1]。在临床工作中充分考虑患者年龄、病情、预期寿命、合并症、日常活动能力、健康状况等情况，血糖个体化达标的同时应兼顾心血管及低血糖的风险。老年糖尿病患者应尽量选择半衰期短、作用相对较弱的降糖药，对于初始使用降糖药的患者，应遵循低剂量开始，小幅度加量原则使用；合并肝肾功能不全时应及时调整药物的剂量，必要时适当增加监测血糖的次数。对易反复发生低血糖的患者，应调整治疗方案，与患者共同制定合适的血糖控制目标。

3.3.3 加强健康教育 本组8例患者出现饮食相关性低血糖，告知患者做到定时、定量进餐，营养均衡，戒烟限酒。对于低血糖易发生在睡前的患者，可采取分餐制或睡前适量加餐，可调整饮食结构，适当提高蛋白质及脂肪的含量，最好是混合餐，以减少低血糖的发生。若患者因感染、发热、腹泻、呕吐等因素导致进食量减少或不进食的情况下，及时告知医生，遵医嘱相应减少降糖药的用量或暂停使用。合理安排运动量，特别是合并多种并发症的老年患者，尽可能选择有氧运动,循序渐进,量力而行。运动强度增加时，适当增加食物摄入或减少降糖药的用量。外出时应随身携带“急救卡”及糖类食品等。重视患者的心理状态，告知患者糖尿病的转归与良好的情绪有关，经常鼓励患者，树立战胜疾病的信心。

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Cause of Hypoglycemia in Hospitalized Elderly Patients with Type 2 diabetes

GUI Ming-dong,ZHU De-fa,ZHANG Li-yan,ZHANG Jin,LI Yan

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.056

2014-11-30

国家自然科学基金（81272152）

桂明东（1976-），女，安徽合肥人，本科学历，主管护师，护士长。

朱德发（1964-），男，安徽桐城人，博士，教授，博士研究生导师，主任医师，科主任。

方玉桂 谢文鸿]