初产妇分娩方式影响因素病例对照研究

倪娟娟，吴勤爱，秦双梅，徐惠芳

（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325000）

※妇产科护理

初产妇分娩方式影响因素病例对照研究

倪娟娟，吴勤爱，秦双梅，徐惠芳

（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325000）

目的探讨影响初产妇分娩方式的相关因素，为初产妇选择适合分娩方式提供理论依据。方法2014年1—6月选取我院单胎妊娠初产妇为研究对象，将分娩方式为剖宫产的初产妇为观察组，自然分娩的初产妇为对照组。使用统一调查表进行调查，调查表内容包括一般人口学特征、生活事件量表、妊娠压力量表、症状自评量表。对影响初产妇分娩方式的相关因素进行多因素Logistic回归分析。结果多因素Logistic回归分析显示，参加孕妇学校是初产妇分娩方式的保护因素，初产妇分娩方式的危险因素包括妊娠合并症、巨大儿、胎儿宫内窘迫、躯体化、抑郁、焦虑（P＜0.05）。结论根据影响初产妇分娩方式的相关因素，提出能促进初产妇自然分娩的对策，即鼓励初产妇积极参加孕妇学校学习，提倡初产妇进行产前定期检查，及时发现初产妇及胎儿异常情况，加强心理护理，减轻初产妇心理压力。对初产妇采取具体、早期干预，从而有效地促成初产妇自然分娩，降低剖宫产率。

初产妇；分娩方式；影响因素

生育是人类繁衍的基础和本能，分娩是完成生育的必要过程，分娩方式以自然分娩和剖宫产为主。自然分娩是指胎儿通过阴道娩出的过程，是一种正常的生理现象。剖宫产是指通过腹壁和子宫壁切口娩出胎儿的过程，帮助不能或不宜经阴道分娩的产妇娩出胎儿[1]。最近二三十年，出现了剖宫产率不断上升的现象[2]，较高的剖宫产率已经成为国际上普遍关注的公共卫生问题，世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线为15%，目前美英等国的剖宫产率均在警戒线以下，而我国剖宫产率近50%，剖宫产率超过世界警戒线3倍多[3]。剖宫产对产妇和新生儿具有潜在危险性，有文献报道剖宫产术后近期产妇并发感染、出血、手术损伤和栓塞性疾病等[4]，新生儿出现窒息、湿肺、呼吸窘迫综合征、呼吸道感染等并发症；剖宫产术后远期产妇并发盆腔炎、月经不调、腰痛、异位妊娠高于阴道分娩产妇。有文献报道通过阴道分娩的胎儿，由于大脑受到阴道挤压而对其智力发育有益[5]。无论是对胎儿和产妇而言，剖宫产都不是一种值得提倡的分娩方式，临床工作中需合理应用剖宫产，适当限制剖宫产率。本研究分析我院初产妇资料，探讨影响初产妇分娩方式的相关因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年1—6月选取我院分娩产妇为研究对象。纳入标准：在我院进行产前检查并在本院分娩，初产妇，单胎妊娠，知情同意愿意参与调查。排除标准：经产妇，多胎妊娠，不能以文字或言语沟通者。根据纳入和排除标准选取我院分娩初产妇 572 名。初产妇年龄 17～39（26.17±4.13）岁,孕周28～43（38.27±1.22）周，孕前体质量 37.50～86.50（52.25±5.27）kg,产前体质量 49.50～98.40（68.44±5.97）kg。根据初产妇分娩方式，将剖宫产初产妇设为观察组（n=250），自然分娩初产妇设为对照组（n=288）。

1.2 调查工具 在参考相关文献[6—9]及结合有关专家意见后自行设计调查表，调查表经预调查测其Cronbach’s α=0.843。调查表内容包括一般人口学特征、生活事件量表、妊娠压力量表、症状自评量表（Symptom Cheek-List 90,SCL90）。（1）一般人口学特征包括：年龄、职业、文化程度、生育医保、家庭收入、孕妇学校、孕周、妊娠合并症、巨大儿、胎儿宫内窘迫。（2）生活事件量表(Life Event Scale,LES)[10-11]，该量表分为家庭变化、工作情景、不良人际关系、社会生活变化、自我健康情况5部分，共48项，按生活事件分为正性生活事件和负性生活事件，每项分为5个等级，且按生活事件发生顺序与影响的持续时间填写，某一刺激量=该事件次数×影响程度分×持续时间分。正性事件刺激量=全部好事刺激量之和，负性事件刺激量=全部坏事刺激量之和，生活事件总刺激量=正性事件刺激量+负性事件刺激量[10-11]。（3）妊娠压力量表(Pregnancy Pressure Scale,PPS)[12]，该量表包括3个维度共30个项目，分别属于3个因子。因子1：为确保母子健康和安全而引发的压力感；因子2：为认同父母角色而引发的压力感；因子3：为身体外形和身体活动的改变而引发的压力感。5级评分，每题0～4分，量表得分越高表明妊娠压力程度越大。（4）症状自评量表(Symptom Cheek-List 90,SCL90)[10，13]，该量表分为躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性9个因子，共包括90个条目，每一个项目均采用5级评分制，症状自评量表总均分=90个条目单项分相加之和除以90。

1.3 调查方法 调查人员经过专门培训，应用统一指导语，向研究对象解释研究意图、填表细则及每个条目的含义，并向研究对象承诺调查资料的匿名性和保密性，调查问卷当场发放，当场填写，当场收回。本次调查共发放问卷572份，回收有效问卷538份，有效率94.1%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0进行数据录入与处理，先进行单因素分析，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 初产妇分娩方式相关因素单因素分析 纳入研究对象572名，问卷填写有效538名，选择自然分娩初产妇有288名,占53.5%；选择剖宫产有250名，占46.5%。单因素分析结果显示：参加孕妇学校、妊娠合并症、巨大儿、胎儿宫内窘迫、躯体化、抑郁、焦虑是初产妇分娩方式的影响因素（P<0.05）。见表1、表2。

表2 初产妇分娩方式影响因素病例对照分析中计量资料比较（±S，分）

表2 初产妇分娩方式影响因素病例对照分析中计量资料比较（±S，分）

变量对照组（n=288） 观察组（n=250） t P正性事件刺激量 2.33±1.65 2.41±1.65 1.041 >0.05负性事件刺激量 4.02±2.65 4.17±2.65 1.150 >0.05生活事件总刺激量 6.35±3.55 6.58±3.74 1.076 >0.05为确保母子健康和安全而引发的压力感 2.08±0.51 2.24±0.72 1.612 >0.05为认同父母角色而引发的压力感 1.37±0.38 1.43±0.40 1.200 >0.05为身体外形和身体活动的改变而引发的压力感 1.82±0.72 1.88±0.88 0.783 >0.05躯体化 1.37±0.48 1.49±0.33 2.944 <0.05强迫 1.55±0.45 1.62±0.58 1.211 >0.05人际敏感 1.50±0.59 1.49±0.42 0.276 >0.05抑郁 1.31±0.48 1.50±0.58 2.952 <0.05焦虑 1.24±0.44 1.39±0.44 2.447 <0.05敌对 1.46±0.55 1.47±0.57 0.182 >0.05恐怖 1.38±0.42 1.37±0.41 0.211 >0.05偏执 1.49±0.55 1.47±0.54 0.203 >0.05精神病性 1.23±0.33 1.29±0.43 1.335 >0.05症状自评量表总均分 1.39±0.62 1.45±0.67 1.204 >0.05

2.2 影响初产妇分娩方式的多因素Logistic回归分析 以初产妇的分娩方式（自然分娩=0，剖宫产=1）为因变量，以参加孕妇学校（是=1，否=2）、妊娠合并症（无=1，有=2）、巨大儿（否=1，是=2）、胎儿宫内窘迫（无=1，有=2）、躯体化均分、抑郁均分、焦虑均分为自变量，进行多因素 Logistic回归分析。结果显示参加孕妇学校是初产妇分娩方式的保护因素，初产妇分娩方式危险因素包括妊娠合并症、巨大儿、胎儿宫内窘迫、躯体化、抑郁、焦虑（P<0.05），见表3。

表3 影响初产妇分娩方式的多因素Logistic回归分析（n=538）

3 讨论

3.1 参加孕妇学校是初产妇分娩方式的保护因素 关于参加孕妇学校方面，多因素Logistic回归分析结果显示参加孕妇学校的初产妇剖宫产率明显低于未参加孕妇学校的初产妇，参加孕妇学校（OR=0.434）是初产妇分娩方式的保护因素（P<0.05）。未参加孕妇学校的初产妇，孕期保健知识不足，孕期没得到良好的管理，对分娩知识缺乏正确认识，未对自然分娩做好充足准备，从而缺乏对自然分娩的信心。初产妇由于无分娩经历，大部分认识来源于家属、朋友、书籍、网络等，未正规接受医护人员的正确指导，将有关自然分娩的负面信息扩大化。参加孕妇学校的初产妇对分娩知识认知度高，对分娩的生理、心理准备充分。建议医护人员在今后的工作中，应重视初产妇对分娩知识的掌握情况，了解初产妇相关分娩知识不足之处，在有限的时间内有针对性的向她们讲解分娩的相关知识。本调查结果显示在孕周对初产妇的分娩方式无影响（P>0.05），但有研究报道[14]过期产因多伴有巨大儿，可增加难产等可能性，采取剖宫产较多。对于早产孕妇，导致早产的重要因素为胎膜早破[15]，黄雪媚等[16]报道孕妇由于胎膜早破致早产，采用剖宫产可减少胎儿窒息率及死亡率。因此对早产和过期产的初产妇,如不能保障孕产妇和新生儿安全则应采用剖宫产,而足月产则需严格把握其剖宫产指征,鼓励初产妇自然分娩,尽量避免剖宫产。

3.2 初产妇分娩方式危险因素分析

3.2.1 初产妇及胎儿身体情况对初产妇分娩方式影响 多因素Logistic回归分析结果显示妊娠合并症（OR=2.145）、巨大儿 （OR=1.904）、胎儿宫内窘迫（OR=2.442）是分娩方式的危险因素（P<0.05），这与相关研究报道结果一致[17-18]。妊娠合并症是剖宫产的手术指征，但妊娠合并症的症状较轻且病情控制稳定的初产妇，可以先采取阴道试产，为自然分娩创造条件。未予试产或未充分试产,随意放宽剖宫产指征，可增加不必要剖宫产。巨大儿是指胎儿体质量≥4 000 g，随着生活水平的日益提高，妊娠期营养得到重视，孕妇摄入营养过多且不平衡，孕期活动量不足，体质量增长过快过多的趋势。研究表明，妇女妊娠期的体质量增长与胎儿体质量有明确的相关关系，胎儿体质量过重可导致难产、分娩并发症的发生，以致于剖宫产率上升[19]。因此,孕期应做到定期产检，控制孕期体质量，以达到胎儿体质量在合理范围内，从而降低剖宫产率。胎儿宫内窘迫是剖宫产最主要的影响因素,母胎间血氧交换及运输障碍、母体血液含氧量不足、胎儿自身异常，均可导致胎儿宫内窘迫[20]。目前用于临床的胎心监护仪诊断胎儿窘迫的假阳性高[21]，正确及时诊断胎儿宫内窘迫是现阶段产科学的难题之一,如诊断不及时,可造成围产儿死亡率上升；若诊断错误,常造成不必要的剖宫产。因此正确诊断胎儿宫内窘迫,全面评价胎儿状态,可避免不必要的剖宫产。

3.2.2 初产妇心理状况对分娩方式的影响 传统模式中产前检查及分娩只注重产妇生理性因素，而忽略了产妇心理状况对分娩方式的影响。本调查结果显示生活事件中的正性事件刺激量、负性事件刺激量、生活事件总刺激量及妊娠压力量表各因子对初产妇的分娩方式无影响 （P>0.05），多因素 Logistic回归分析结果显示初产妇躯体化、抑郁、焦虑是分娩方式危险因素（P<0.05）。躯体化、抑郁、焦虑等心理应激主要源于初产妇对自然分娩的认识不足，大多数初孕产妇认为剖宫产是对胎儿最安全的分娩方式。其次，对宫缩痛及胎儿健康情况的过度担忧，同时，对待产室陌生、孤独嘈杂的环境不适应，与医护人员沟通欠缺，缺乏信任。躯体化、抑郁、焦虑等心理应激将导致一系列的生理病理反应，如交感—肾上腺髓质系统、下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统的活动增强，血液中皮质醇和儿茶酚胺浓度增高[22]。血液中皮质醇和儿茶酚胺浓度增高可使子宫收缩力减弱而对疼痛的敏感性增加，强烈的宫缩痛更加重产妇的负性心理反应，负性心理反应又会导致神经活动和内分泌失调，从而造成恶性循环，最后体力消耗过多、宫缩乏力以至产程延长，剖宫产率增多[23]。消除初产妇对自然分娩的担忧，可以在孕产妇产前健康教育中针对初产妇对宫缩痛及剖宫产的认知不足进行有效讲解，从心理上给予指导，解决其困惑，从而增加对自然分娩的信心。

3.3 促进初产妇自然分娩的对策

3.3.1 鼓励初产妇积极参加孕妇学校学习 成立孕妇学校，医护人员通过孕妇学校对初产妇及家属的分娩知识开展针对性的健康教育。孕早期保健知识教育，包括优生优育、胎教、孕期营养，避免不良生活习惯、饮食习惯、生活环境对孕妇及胎儿的危害；孕中期保健知识教育，包括不同孕期保健和常见并发症的防治知识、胎动的自我监测方法等，预防妊娠并发症的发生；分娩期保健知识教育，包括陪伴分娩的好处，临产的指征及自然分娩过程的配合和剖宫产的利弊，告知不同分娩方式的近期与远期影响及影响分娩方式的相关因素，教会初产妇掌握分娩时呼吸技术和躯体放松技术，缓解宫缩痛的方法，为自然分娩做好准备。通过孕妇学校对初产妇进行系统的孕期保健和健康教育，能够更具体、更规范、更早期的进行产前干预教育；使初产妇真正明白剖宫产的利与弊，使其充分了解自然分娩的优点，从心理和生理上逐步适应了角色的转换，思想上做好准备，选择适当的分娩方式，开展孕妇学校不仅可以使剖宫产率降低，而且有利于医患的沟通，共同维护产妇和新生儿的健康[24]。建议医护人员在今后的工作中，应重视产妇对分娩知识的掌握情况，评价初产妇相关分娩知识不足之处，在有限的时间内有针对性的向产妇讲解分娩的相关知识。

3.3.2 鼓励初产妇进行产前定期检查，及时发现初产妇及胎儿异常情况 产前定期检查，可及时发现初产妇及胎儿异常情况，如妊娠合并症、巨大儿、胎儿宫内窘迫等。若存在妊娠合并症，应尽早做出诊断，及时制定相应的预防和治疗方案，将妊娠合并症的危害降低到最低程度。对于巨大儿，应加强孕期体质量管理及营养指导，控制初产妇体质量合理增长，提出有效干预性意见，积极预防巨大儿的发生；此外，积极探索预测产前巨大儿的识别方法，减少不必要剖宫产的发生。预防胎儿宫内窘迫的发生，对母体及胎儿存在的影响胎儿血流疾病积极预防和治疗，如妊娠合并先天性心脏病、哮喘、慢性肺功能不全、中毒贫血等，胎儿畸形、宫内感染、脐带异常、胎盘异常等。合理补充水分及营养，给予吸氧，左侧卧位为宜，以增加母血容量，改善母血循环，密切胎心监测，尤其在有宫缩时应加强监测。积极寻找发生胎儿窘迫的原因，采取相应处理，避免意外发生。正确诊断胎儿宫内窘迫，全面评价胎儿状态，可避免不必要的剖宫产。

3.3.3 加强心理护理，减轻初产妇心理压力 本调查结果发现躯体化、抑郁、焦虑等这些不良情绪会对初产妇分娩方式产生影响。因此，医护人员必须要加强对初产妇心理护理的重视，及时了解她们的心理状态情况，并给予针对性的心理疏导、关心和帮助；通过助产士门诊选择自己信任的助产士进行一对一交流；介绍顺利自然分娩的住院产妇认识，交流分娩成功经验；动员家属给予关心和鼓励，大力支持家属陪伴分娩、导乐分娩。此外，提供舒适的医疗环境如一体化分娩病房、家庭分娩室，参观病房及分娩室，介绍主管医生、护士、助产士熟悉并交流，从而获得初产妇信任，减轻其躯体化、抑郁、焦虑等不良情绪。不良情绪对分娩结局产生影响[25]，应保持心态平稳，避免产生较大情绪波动，减少不良情绪对分娩的影响。所以把心理咨询、测试、干预纳入产科工作的程序，针对初产妇对分娩的担忧，通过提供产前和产时的心理护理，给初产妇以精神上的支持和安慰，使分娩过程在充满热情、关怀和鼓励的气氛中进行，这样不仅可以减轻产妇宫缩痛，缩短其产程，而且还可以使自然分娩率增加，剖宫产率降低。

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R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.059

2014-08-22

倪娟娟（1983-），女，浙江乐清人，本科学历，护师。

徐惠芳（1981-），女，浙江武义人，本科学历，主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]