国外中等长度导管的应用研究及启示

胡明明，沈小芳，顾 平综述；陈湘玉 审校

（1.南京大学医学院附属鼓楼医院 神经内科，江苏 南京210008；2.南京医科大学 护理学院，江苏 南京 210029）

国外中等长度导管的应用研究及启示

胡明明1，2，沈小芳1，顾 平2综述；陈湘玉1审校

（1.南京大学医学院附属鼓楼医院 神经内科，江苏 南京210008；2.南京医科大学 护理学院，江苏 南京 210029）

中长导管；静脉治疗；静脉输液工具；静脉

中等长度导管[1-2]（midline catheters or midline,中长导管）是一种外周静脉置管输液工具，长度20～25 cm，管腔外径 2～5 Fr（1Fr=0.33 mm），单腔或双腔，通常是从上臂肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉穿刺，使导管尖端位于头静脉、贵要静脉或腋静脉（不超过腋静脉），留置时间一般为1～7周。目前，导管材料大多是聚氨酯材料。笔者从中长导管应用、并发症等方面进行综述，为临床应用及研究提供参考。

1 中长导管的临床应用进展

1.1 导管的置入 导管的置入通常是从上臂肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉穿刺至腋静脉。一旦穿刺点已选择好，导管的长度从穿刺点开始测量；如果有必要，需对导管进行必要的修剪，以确保导管尖端不超过腋静脉。大多数成年人的贵要静脉较头静脉粗大，将贵要静脉做为置管途径最优先的选择[3]。为了提高导管穿刺的成功率，现已将一些辅助手段——塞丁格技术及超声引导技术引入中长导管穿刺，这些技术的应用，已大大提高了对血管脆弱或难以定位的患者穿刺成功率[4-5]。由于导管的尖端位于腋静脉，穿刺结束后，无需使用辅助检查进行导管尖端定位，节约了人力及医疗资源。

1.2 导管的固定及敷料更换 中长导管一旦穿刺成功，需对导管进行恰当的固定，以预防在肢体移动时导致机械性静脉炎、导管移位或损伤。固定技术要求不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环或药物治疗。常用的固定导管方法有缝合、无菌胶布固定和专业装置固定。

缝合技术依赖局部皮肤完整性固定导管，缝合处皮肤可能导致细菌定植，因此不被推荐使用[6-7]；无菌胶布在每周更换敷料时会留下胶水，使微生物粘附，在每次更换敷料时需花费护理人员很大精力进行清理；而用专业的固定装置（如思乐扣，StatLock），比皮肤缝合固定并发症少，比胶布固定牢固，且不会留下胶水，但需按制造商推荐的在每次更换敷料时更换，成本较高。故建议护理人员考虑全面的因素，采取最适合患者的方式进行固定。导管固定后，在穿刺点覆盖1块小纱布，再贴上无菌半透膜，24 h后更换敷料，之后如果穿刺点没有血液或其他分泌物渗出，即不再用纱布，敷料在1周后更换[8]。

1.3 拔管 拔管前,先移除敷料和固定装置，对导管出口清洁、消毒，再用纱布覆盖穿刺点，缓慢、平稳地拔出导管。这个过程是没有阻力的，严禁用对抗大的阻力拉扯导管，以免导管断裂；如果确实有阻力存在，应停止拔管。据文献报道，由于患者的紧张偶尔会发生血管痉挛，给予一定的时间使患者放松后，可继续缓慢的拔除导管[7]。导管完全拔出后用无菌纱布或棉球轻轻按压针眼。一旦出血，需要更换污染的纱布，重新消毒后更换可以隔绝空气的敷料。由于中长导管较小的管径、长度和导管装置低于患者心脏，一般不会发生空气栓塞[7]，然而为了避免这些潜在的风险推荐敷料保留72 h[9]。

1.4 适合输注的药物 2006年，美国输液护士协会(Infusion Nurses Society,INS)静脉输液治疗护理实践标准推荐[10]：所有能经外周静脉短导管输注的药物或液体，均适用于中长导管。不适合输注的药物和液体包括：持续刺激性药物、发泡剂、肠外营养液、pH＜5或＞9的液体或药物，以及渗透压＞600 mOsm/L的液体。

2 中长导管的并发症

静脉输液常见并发症有：静脉炎、渗出、导管相关性血流感染、空气栓塞、堵管、导管栓塞、导管相关性静脉血栓，这些并发症同样会出现于中长导管。但与其他输液装置比较，中长导管在避免并发症的发生上占有一定的优势，体现在以下几个方面。

2.1 静脉炎发生率低于外周静脉短导管 外周静脉短导管（short peripheral catheters）即通常所谓的留置针，长度≤22.5 cm（3 in），可用于放置外周静脉短导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面的浅静脉。静脉炎是外周静脉导管（包括短导管和中长导管）最常见的并发症[11-12]，包括机械性静脉炎、化学性静脉压及感染性静脉炎。Anderson[11]报导，用中长导管输注规定范围类低静脉炎风险的药物和液体（不包括发泡剂及其他一些与发生静脉炎有显著相关性的药物），其静脉炎发生率为2%～7%，显著低于文献报道的外周短静脉静脉炎发生率（6.2%～53.0%）13-15]。Thomson亦报导，中长导管静脉炎发生率低于外周静脉短导管[16]。中长导管静脉炎发生率较低的原因与导管尖端位置有关，其导管尖端位于头静脉、贵要静脉或腋静脉，血液流速为100～150 mL/min，高于上臂浅表静脉血液流速20～40 mL/min。较快的血液流速能快速稀释药物，以减少药物对血管内皮的刺激，降低化学性静脉炎的发生。

2.2 导管相关性血流感染低于中心静脉置管 2011年，美国疾病预防控制中心在预防导管相关性血流感染指南[17]中指出：中长导管的血流感染发生率低于中心静脉置管。血流感染是中心静脉置管常见的并发症，Chopra等[18]报道的PICC血流感染发生率为 2.79～4.79/1 000 个导管日。2006年，Maki等[19]的系统综述中报道的中心静脉导管相关血流感染发生率为1.0～3.2/1 000个导管日。而文献中报道的中长导管血流感染发生率显著低于中心静脉置管，Maki等[19]在系统综述中，同时报道了中长导管相关血流感染发生率为0.2/1 000个导管日，Caparas[20]实施的906例中长导管置管者中，93%完成了整个治疗且无任何并发症发生，所有置管者中发生血流感染例数为0。Moureau等[21]报导了家庭使用中的中长导管血流感染发生率为0.9/1 000个导管日。中长导管血流感染发生率低的原因主要为中长导管穿刺点位于上臂，其表皮定值菌少于某些中心静脉置管部位表皮（颈部或腹股沟）。而其留置的时间显著少于PICC导管。

2.3 深静脉血栓发生率低于中心静脉置管 导管相关性深静脉血栓是中心静脉置管的又一个严重并发症，有症状的深静脉血栓发生率为1.0%～38.5%[22-24]，而隐形深静脉血栓发生率平均为27.2%[25]；然而，目前报道的中长导管深静脉血栓发生率<2.0%[11，26-27]。深静脉血栓发生的影响因素较多，已有前瞻性随机对照研究[28]证实，PICC导管深静脉血栓发生率与导管尖端位置有关与导管留置时间无关，当PICC导管尖端位于下腔静脉下1/3时，血流量大，发生静脉血栓率低；而尖端异位于锁骨下静脉、腋静脉等其他静脉时，83%患者确诊有静脉血栓。然而中长导管尖端位置不超过腋静脉，分析其深静脉血栓发生率低的原因则可能与输注的液体的种类、患者所患疾病等有关，确切原因有待于进一步观察和研究。

3 启示

3.1 中长导管有待推广应用 与其他输液装置相比，中长导管除能降低静脉炎、血流感染及深静脉血栓的发生外，还具有其他的优势。与PICC导管比较，由于导管尖端位于外周静脉不会发生气胸，且无需导管尖端定位，降低了患者住院费用[5]；与外周短导管相比，减少重复穿刺，既减轻患者痛苦，又减少护士穿刺的压力；从成本上比较，中长导管置管均低于中心静脉置管与外周短导管[5，11]。在我国，中长导管的使用亦有报导[29-31]，但未广泛应用，且缺乏相关研究。因此，在为患者选择输液工具时，要综合考虑患者的血管情况、治疗方案、治疗时间、操作者能力及可获得的医疗资源等因素，选择最适合患者的输注工具，将中长导管作为考虑的工具之一。

3.2 中长导管适应证的规范有待深入研究 虽然，2006年美国输液护士协会的《静脉输液治疗护理实践标准》推荐[15]:持续腐蚀性药物、胃肠外营养、pH＜5或＞9的液体或药物，以及渗透压＞600 mOsm/L的液体均不适合中长导管输注,但某些药物在特定的情况下，仍可以经中长导管输注。国外有研究对美国输液护士协会推荐提出了质疑，其后通过1项前瞻性临床随机对照试验，证实选择中长导管进行短期（＜6 d）万古霉素（pH=3.9）静脉治疗是安全的[32]。对于其他pH＜5或＞9、渗透压＞600 mOsm/L的液体是否绝对不能经中长导管输注，还有待进一步探索。

3.3 导管留置的时间有待研究 中长导管留置时间一般为7～49 d[2]，目前研究结果提示导管只需在出现某些特殊征象时更换，还没有前瞻、随机的研究评估过常规更换导管对于预防导管相关性并发症有何影响，有待继续研究。

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R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.033

2014-12-17

胡明明（1984-），女，湖北随州人，本科学历，护师。

[审校人简介]陈湘玉（1960-），女，江苏南京人，本科学历，主任护师，护理部主任。

陈伶俐]