癌症爆发痛管理研究进展

朱可雯，冯毕龙综述；喻思红审校

（1.武汉大学HOPE护理学院，湖北 武汉 430071；2.武汉大学中南医院 肝胆外科，湖北 武汉 430071）

【文献研究】

癌症爆发痛管理研究进展

朱可雯1，冯毕龙2综述；喻思红1审校

（1.武汉大学HOPE护理学院，湖北 武汉 430071；2.武汉大学中南医院 肝胆外科，湖北 武汉 430071）

癌症；爆发痛；管理；进展

癌症爆发痛（breakthrough pain，BTP）系指在服用阿片类药物治疗持续疼痛的基础上，仍出现的急性、突发性的剧烈疼痛，可自发地产生，亦可因各种诱因激发[1]。爆发痛是癌痛患者经常面临的临床问题，在癌症患者中发生率大约为63%[2]。由于其常在基础疼痛已得到控制的情况下发生，且疼痛剧烈，治疗效果不满意，已成为癌症疼痛管理研究的热点[3]。笔者将从癌症爆发痛的定义、危害、管理现状以及管理障碍的影响因素方面综述癌症爆发痛管理的最新进展，以供爆发痛的有效管理及致力于癌痛管理的医护人员参考。

1 癌症爆发痛的特征及分类

爆发痛有以下临床特征：（1）发作迅速，通常5～10 min达到疼痛峰值；（2）持续时间短，持续30～60 min；（3）剧烈疼痛，97%患者癌症爆发痛的强度是中到重度；（4）反复多次的发作，通常每天发作3～4次[4]；（5）爆发痛与基础性疼痛的部位往往一致[5]，且在基础疼痛比较剧烈的患者中更常见[6]，终末期患者发生率更高[7]。

爆发痛可分为2类：一种是事件性疼痛，是常见类型，多由骨骼或肌肉活动直接引起，例如走路、咳嗽、穿衣等，也可与内脏平滑肌的收缩或痉挛（如肠痉挛）有关，后者有时无法预测[8]；另一种是自发性疼痛，指无明显诱因的情况下发生的疼痛，往往无法预测。2012年，英国研究者曾对欧洲13个国家的1 000例爆发痛患者进行调查，其中44%患者为事件性疼痛，41.5%为自发性疼痛，145例（14.5%）为事件性疼痛和自发性疼痛同时存在[4]。事件性疼痛患者疼痛到达峰值较自发性疼痛更迅速，但自发性疼痛持续时间较长，一般超过 30 min[4，8]。

爆发痛和控制不佳的疼痛鉴别非常关键，爱尔兰和英国姑息治疗学会针对爆发痛提出以下观点有助于两者的鉴别[8]：（1）患者是否存在基础性疼痛，即慢性持续性疼痛；（2）基础性疼痛是否得到充分控制,充分镇痛是指不存在疼痛或只有轻微的痛感，而不是每天超过12 h的中度到重度疼痛；（3）患者是否有爆发的疼痛。如上述问题都存在，则可诊断患者存在爆发痛。

2 癌症爆发痛对患者的危害

爆发痛虽然有自限的特征，但仍然严重影响患者的生活质量，对其心身、家庭、社会经济都造成了不同程度的损害。

2.1 功能损害 与基础性疼痛相比，爆发痛给患者造成更为严重的功能损害，而随之相伴的失控、无力感，往往导致患者处于濒临崩溃的边缘[9]。Bedard针对加拿大94例癌症患者的研究发现，96%患者报告爆发痛影响了其日常的工作和生活，大约50%患者经历过长达60 min、且数字疼痛分级法评分高达7.8分的爆发痛[10]；美国疼痛基金会2011年发布的一项调查研究显示，73%患者有因爆发痛从睡梦中惊醒的经历，51%患者经常需要康复治疗师的帮助[11]。

2.2 预示预后不良 爆发痛可能是预后不良的征兆，患者因而易背上严重的思想包袱，导致焦虑、抑郁发生。李梅等调查结果显示，爆发痛容易造成患者起伏较大的情绪变化，主要表现为焦虑、烦躁、易怒等变化[12]。

2.3 增加经济负担 未得到良好控制的爆发痛可导致就诊率、住院率的升高，对当地的医疗卫生系统造成了巨大的压力，也给患者及其家庭带来了沉重的经济负担[13]。

3 爆发痛的管理

3.1 爆发痛的评估与再评估 评估是实施有效镇痛治疗的基础。目前，爆发痛的评估采用2013年欧洲肿瘤护理协会指南推荐的疼痛评估法，评估内容包括：发作频率、每次发作持续时间、位置、特征、强度、诱发或缓解疼痛的因素、止痛药缓解疼痛程度、其他相关的症状以及疼痛对日常生活的影响[14]。爆发痛的测量工具使用最广泛的是爆发性疼痛问卷（Breakthrough Pain Questionnaire,BPQ），该问卷主要依据患者的主诉和医护人员的客观评估[7]，用于评估疼痛程度、部位、原因、病理生理、缓解因素与规律镇痛的关系。治疗之后，还需对患者再评估，通过监测和记录癌症爆发痛发作情况、峰值强度、位置以及缓解因素，以评价治疗是否有效、监测患者是否耐受治疗，以及了解爆发痛性质有无发生变化[14]。

3.2 爆发痛的药物干预 爆发痛包含一系列不同性质的疼痛，因此临床上暂无适用于所有患者治疗的“金标准”，必须考虑药物种类、给药方式、爆发痛性质、患者自身状态等因素制定个体化治疗策略[14]。一般认为，首先应在世界卫生组织的“癌痛三阶梯原则”和《NCCN成人癌痛指南》的指导下对基础性疼痛进行规范化治疗，如出现爆发痛则再给予解救治疗。目前，芬太尼的黏膜吸收剂在西方被广泛地用于爆发痛的治疗[15]，如芬太尼口腔泡腾片、芬太尼舌下含片、芬太尼鼻腔喷雾剂等，使用方便且起效迅速，通常在10 min内镇痛起效，而普通口服阿片制剂由于起效时间缓慢、药物作用持续时间长且不良反应多，不适宜爆发痛的解救治疗[10，16]。

3.3 爆发痛的非药物干预 其常用方法有：按摩、冷热疗法、转移注意力法、放松疗法、介入治疗等，可单独或联合使用。Davies等调查发现，指导患者休息、放松、转移注意力等方法能有效缓解爆发痛[16]；叶富英等在对 50例爆发痛患者实施阿片类药物治疗的基础上，联合腕踝针灸治疗，有效地改善了疼痛症状[17]。总体来说，非药物干预对部分爆发痛患者有效[5，15]，今后还需对联合治疗的策略、效果做进一步的研究和探讨。

3.4 减少诱发因素

3.4.1 改变生活方式 鼓励患者改变生活方式，是减少爆发痛发生的最简单方法，让患者主动参与癌痛管理，对于可能诱发疼痛的因素应加以规避，如避免疾步快走等剧烈活动，日常活动（洗漱、做饭等）尽量在他人的协助下完成。

3.4.2 预防性治疗 针对患者已知的诱因给予预防性治疗以减少爆发痛的发作。如通过止咳药、缓泻药来预防咳嗽、便秘导致的爆发痛；通过器械适当的限制关节活动，以预防关节活动导致的疼痛[5]。欧洲姑息治疗协会推荐，对于预期性爆发痛，可在诱发动作发生前20～30 min给予半衰期较短的即释型阿片类药物，达到预防疼痛的效果。

3.4.3 重视感染的治疗 感染是癌症患者常见的症状之一，研究显示局部或全身感染会加剧疼痛症状，例如压疮伴发感染附近部位爆发痛会加剧。2013年欧洲肿瘤护理协会指南中，一些证据表明，积极治疗感染有利于改善爆发痛症状，因此重视感染的治疗至关重要。

4 影响爆发痛管理的因素

4.1 与医护人员有关的原因

4.1.1 医护人员对爆发痛定义不十分明确 Soden等针对肿瘤科护士的调查发现，一些护士无法辨别爆发痛与基础性疼痛[18]，Rustøen等对来自欧洲12个国家的1 241名肿瘤科护士的调查发现，37%的护士在识别爆发痛中存在困难[19]。

4.1.2 医护人员缺乏相关知识的培训 Wengström等研究表明，52%护士没有接受过有关爆发痛管理的培训，约37%护士在给爆发痛患者健康教育时缺乏或极度缺乏信心[20]，这与国内郭绍宁的研究结果一致。护理人员参加爆发痛相关知识培训的比例尚不高，疼痛管理健康教育开展不够深入。

4.1.3 医护人员存在错误观念 医护人员对爆发痛存在的错误观念、态度，极易造成患者得不到及时、正确的治疗与处理。Davies等对320例癌症患者的1项调查表明，仅5%患者接受过特定的针对癌症爆发痛的治疗[16]；Rustøen 研究发现，38.4%护士不知道有爆发痛特效药的存在，57%护士报告普通口服阿片制剂仍被自己所在医院作为治疗爆发痛的常规用药[21]；美国疼痛基金会调查显示，52%患者被告知爆发痛是癌症或治疗过程中的一种“正常”的不良反应[11]。

4.1.4 爆发痛评估不充足 郭绍宁认为目前临床上爆发痛评估不够规范和系统[22]。

4.2 与患者有关的原因 （1）患者用药依从性不高:Bedard等调查发现，癌症爆发痛患者用药依从性不高的主要原因是爆发痛可以忍受、担心耐药性或药物成瘾[10]。一些患者为了避免药物的不良反应宁肯默默忍受疼痛[9]。（2）患者难以准确描述疼痛：疼痛是个体的主观体验，一些患者认为自己难以用传统的如“灼烧痛”、“针刺痛”描述疼痛经历，而是更倾向于使用“很严重”、“折磨人”、“极度痛苦”、“让人想尖叫”等来表达[9]，造成医护人员理解和评估的困难。

4.3 治疗相关的原因 国内部分临床医师尚未充分重视爆发痛的治疗，在治疗过程中常与基础性疼痛的治疗相混淆；临床上普通口服阿片制剂被经常用于爆发痛，而经黏膜吸收的芬太尼制剂在国内尚未上市，一定程度上限制了其治疗[23]；爆发痛需要综合治疗，靠单一治疗难以达到最佳治疗手段，临床上非药物干预的运用较少，医护人员也较少使用技术含量高的非药物处置方法。

5 展望

在科学技术日益发达的今天，癌症患者的疼痛问题越来越受到医学界的重视，成功的爆发痛管理需要医护人员、患者以及家属的共同努力与合作。

5.1 加快研制新型药物，保证患者规范治疗 西方国家对爆发性疼痛治疗的新药开展了大量的研究，并将其运用到临床治疗中，而国内相关制剂尚未上市，呼吁国内药厂能自主研发生产新型药物，以保证爆发痛的规范治疗。

5.2 重视综合治疗干预 非药物干预的方法能有效降低止痛药物的使用剂量，从而能避免药物不良反应的发生。目前，临床上关于辅助治疗的研究与运用均较少，也缺乏循证医学的证据，今后在治疗上应重视非药物干预，大力开展临床随机试验，为其进一步推广使用提供科学的依据。

5.3 加快评估工具的研发 目前，我国对于爆发痛的研究较少，相关疼痛评估工具也较缺乏，应加快研究与制定适应我国国情的评估工具，或将国外已成熟的量表汉化、调试以运用到临床。

5.4 重视医护人员相关知识和技能的培训 在培训内容上，可参考《成人癌痛临床实践指南》、欧洲《爆发性疼痛管理指南》等基础性文件，结合患者爆发性疼痛特点，制定培训教材。形式上可据实际情况开展多种形式的培训，例如教学查房、专题讲座、案例分析、成立癌痛学习小组等；鼓励组建跨学科疼痛管理团队，重视并充分调动护士在疼痛管理的基础性作用，提高医护人员爆发痛管理知识和技能。

5.5 鼓励患者主动参与爆发痛的管理 鼓励患者日常生活中趋利避害，主动参与爆发痛的管理，有利于减少爆发痛的发作，降低其对身心的影响，提高生活质量。

5.6 重视患者的疼痛教育 相关研究表明，患者希望从医护人员处了解有关疼痛的知识，如疼痛成因、应对方法等，部分患者因误认为爆发痛是病情恶化、不可治愈的征兆，从而产生了心理负担[9]。故医护人员有义务对患者开展健康教育，从而帮助其正确认识疼痛，打消使用止痛药的顾虑，有助于树立配合治疗的信心。

总而言之，实现爆发痛规范治疗、有效管理，使癌症患者真正实现“无痛化”，切实提高生活质量，仍然是今后努力的方向。

[1]Davies A N,Dickman A,Reid C.et al.The Management of Cancer-related Breakthrough Pain: Recommendations of a Task Group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland[J].Eur J Pain,2009,13(4):331-338.

[2]Breivik H,Cherny N,Collett B,et al.Cancer Related Pain:A Pan-european Survey of Prevalence,Treatment,and Patient Attitudes[J].Ann Oncol,2009,20(8):1420-1433.

[3]李怀东.癌痛患者爆发性疼痛及临床策略[J].实用医药杂志,2007,24（8）:928.

[4]Davies A,Buchanan A,Zeppetella G,et al.Breakthrough Cancer Pain:An Observational Study of 1000 European Oncology Patients[J].J Pain Symptom Manage,2013,46(5):619-628.

[5]Brede E M.Breakthrough Pain in Cancer Patients[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,2011,46(2):104-110.

[6]Portenoy R K,Payne D,Jacobsen P.Breakthrough Pain:Characteristics and Impact in Patients with Cancer Pain[J].Pain,1999,81(1/2):129-134.

[7]Portenoy R K,Hagen N A.Breakthrough Pain:Definition,Prevalence and Characteristics[J].Pain,1990,41(3):273-281.

[8]Porta-Sales J.Breakthrough Cancer Pain and Current Treatment Options[J].Eur J Pain Suppl,2010,4(3):181-185.

[9]Webber K,Davies A,Cowie M R.Breakthrough Pain:A Qualitative Study Involving Patients with Advanced Cancer[J].Support Care Cancer,2011,19(12):2041-2046.

[10]Bedard G,Hawley P,Zhang L,et al.A Survey of Canadian Cancer Patients’Perspectives on the Characteristics and Treatment of Breakthrough Pain[J].Support Care Cancer,2013,21(9)：2557-2563.

[11]American Pain Foundation.Breakthrough Cancer Pain:Mending the Break in the Continuum of Care[J].J Pain Palliat Care Pharmacother,2011,25(3):252-264.

[12]李 梅.52例晚期恶性肿瘤患者爆发痛的护理[J].天津护理,2008,16(3):139-140.

[13]Abernethy A P,Wheeler J L,Fortner B V.A Health Economic Model of Breakthrough Pain[J].Am J Manag Care,2008,14(5 Suppl 1):129-140.

[14]Wengström Y,Geerling J,Rustøen T.European Oncology Nursing Society Breakthrough Cancer Pain Guidelines[J].Eur J Oncol Nurs,2014,18（2）：127-131.

[15]刘小军,赵 达.癌性爆发痛的评估与处理[J].中国疼痛医学杂志,2014,20（4）：263-266.

[16]Davies A,Zeppetella G,Andersen S,et al.Multi-center European Study of Breakthrough Cancer Pain:Pain Characteristics and Patient Perceptions of Current and Potential Management Strategies[J].Eur J Pain,2011,15(7):756-763.

[17]叶富英,汪永坚,林胜友.腕踝针在癌症疼痛爆发痛管理中的应用[J].中国中医药科技,2012,19(3):270-271.

[18]Soden K,Ali S,Alloway L,et al.How Do Nurses Assess and Manage Breakthrough Pain in Specialist Palliative Care Inpatient Units?A Multicentre Study[J].Palliative Medicine,2010,24（3）：294-298.

[19]Rustøen T,Geerling J I,Pappa T,et al.How Nurses Assess Breakthrough Cancer Pain,and the Impact of this Pain on Patients’Daily Lives-results of a European Survey[J].Eur J Oncol Nurs,2013,17(4):402-407.

[20]Wengström Y,Rundström C,Geerling J,et al.The Management of Breakthrough Cancer Pain-educational Needs A European Nursing Survey[J].Eur J Cancer Care（Engl）,2014,23（1）：121-128.

[21]Rustøen T,Geerling J I,Pappa T,et al.A European Survey of Oncology Nurse Breakthrough Cancer Pain Practices[J].Eur J Oncol Nurs,2013,17（1）:95-100.

[22]郭绍宁.长春市三级甲等医院肿瘤科护士参与癌症患者爆发性疼痛管理现状调查[D].长春：吉林大学.2011.

[23]黄鸣秋,张海霞,葛卫红.癌症患者爆发痛的药物治疗进展[J].中国药房,2012,23（26）：2479-2481.

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.030

2014-12-20

朱可雯（1990-），女，浙江台州人，本科学历，硕士研究生在读，护士。

喻思红（1970-），女，湖北武汉人，硕士，副主任护师，硕士研究生导师。E-mail：934072690@qq.com。

陈伶俐]