有氧运动对舒张期心力衰竭患者心肺功能及生活质量的影响

刘彦表，陈 浩，薛 欣

(1. 河北水利医院，河北 石家庄 050000；2. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011；3. 河北友爱医院，河北 石家庄 050031)

有氧运动对舒张期心力衰竭患者心肺功能及生活质量的影响

刘彦表1，陈 浩2，薛 欣3

(1. 河北水利医院，河北 石家庄 050000；2. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011；3. 河北友爱医院，河北 石家庄 050031)

目的 探讨有氧运动对舒张期心力衰竭(心衰)患者心肺功能、生活质量及心脏功能的影响。方法 将舒张期心衰患者120例随机分为有氧运动组与对照组。对照组按照2007年版慢性心力衰竭诊断治疗指南推荐使用内科药物治疗；有氧运动组在对照组治疗方案基础上，加用有氧运动处方。治疗6个月后，用心肺运动仪检测心肺功能，采用SF-36量表行患者生存质量评分,采用心脏超声检查患者心脏功能指数。结果 治疗前2组各项指标组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗6个月后，有氧运动组心肺功能指标(最大氧耗量、CO2排出量、峰值心率、步行距离、每搏耗氧量)、生存质量评分均较治疗前明显提高(P均<0.05)，超声检查反映心脏舒张功能指数均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且上述指标改善幅度均显著优于对照组(P均<0.05)。结论 有氧运动能显著改善舒张期心衰患者心肺功能，提高患者的生存质量，其机制可能与防止心室重塑有关。

心力衰竭；有氧运动；心肺功能；生活质量

心力衰竭(心衰)是各种严重心脏疾病的最后阶段，具有高发病率、高致死率特点。有研究表明，心脏康复能降低慢性心衰(CHF)患者心血管原因死亡和心衰再住院率，改善患者生活质量[1-2]。但目前大多数心脏康复研究是针对左心室收缩功能减低慢性心衰患者，对于舒张期心衰患者运动康复的效果目前尚缺少研究[3]。本研究旨在观察有氧运动是否有助于舒张期心衰患者心肺功能改善以及生存质量的提高，并对其作用机制进行了初步探讨。

1 临床资料

1.1一般资料 选取河北水利医院2011年3月—2013年7月诊断为舒张期心衰患者120例，均有充血性心力衰竭的体征或症状，NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级；左心室收缩功能正常或轻度异常[左室射血分数(LVEF)>45%]，左心室舒张末期容积指数<97mL/m2；左心室舒张功能异常即左室充盈压升高。心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度(E)和组织多普勒舒张早期速度EI的比值>8，左房内径>4.7cm，血浆脑钠肽(BNP)>110pg/mL。排除过去3～5d休息或劳力时运动耐量或呼吸困难进行性恶化者，近期栓塞或血栓性静脉炎者，活动性心包炎或心肌炎者，过去3周内的心肌梗死者，新发生的新房颤动及急性全身性疾病或发热者等。将上述患者按随机数字表法分为2组：有氧运动组60例，男31例，女29例；年龄(68.1±4.9)岁；既往患冠心病35例，高血压41例，糖尿病39例；体质量指数(BMI)(28.6±3.5)kg/m2。对照组60例，男32例，女28例；年龄(67.9±5.3)岁；既往患冠心病37例，高血压40例，糖尿病37例；BMI(28.9±4.2)kg/m2。2组患者临床基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有治疗均获得患者及家属的知情同意。

1.2治疗方法 对照组参照慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007年版)[4]推荐使用标准内科药物治疗方案，针对患者危险因素给予个性化治疗方案如拜阿司匹林抗血小板聚集，钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)控制血压，降脂稳定斑块及二甲双胍等稳定血糖药物治疗。治疗期间进行日常生活活动，未给予特殊生活指导及针对性心脏康复运动训练。有氧运动组在对照组药物治疗基础上，参照美国心脏病学会制定的三阶段康复运动方案以及运动处方，采用间歇性训练(训练—休息—训练)，每次训练分为3部分：准备期、运动期和结束期。准备期：低热量热身运动10～15min，使肌肉、关节、心血管系统为运动做好准备。运动期：在辖属社区运动治疗中心进行，运动方式有平板步行、塌车、哑铃、关节伸展运动、太极拳、简化运动操，所有训练均在专属心脏康复师指导下进行，运动强度以心率确定，运动靶强度=最大预测心率(HRmax)×(60%～80%),HRmax=220-年龄(岁)。采用渐次递增方式逐步达标。结束期：最后做恢复放松运动10～15min。注意运动前及运动后5min检测血压，结合Borg自觉劳累分级，以稍累、微汗为宜。每次运动时间30～45min，每周锻炼4～5次。训练过程中监测患者症状，如有不适，依情况暂停训练，再行评估。采用COSMEDK4B2便携式运动肺功能仪实时分析受试者运动中每次呼吸的各项气体代谢和心电参数。2组均持续治疗6个月。

1.3观察指标 ①所有受试者在治疗前后接受活动平板实验(采用美国3F公司生产MARQUETTE运动平板)，采用修订的Bruce方案评定。第1级：速度1.7mm/h，平板坡度0，持续时间3min；第2级：速度1.7mm/h，平板坡度5%，持续时间3min；第3级：速度1.7mm/h，平板坡度10%，持续时间3min；第4级：速度2.5mm/h，平板坡度12%，持续时间3min；第5级：速度3.4mm/h，平板坡度14%，持续时间3min。症状限制运动试验：当受试者出现胸闷、胸痛、气促、头晕、疲劳、心电图异常、血压异常等症状和体征时停止试验，此时测得的氧耗量成为最大氧耗量。同时可测定CO2排出量、HRmax、氧脉搏、运动时间。②6min步行试验：由专人采用盲法进行，在室内平坦区域内画一条长约30m的直线，两端均设置标志，嘱患者在直线区域内尽可能往返行走，步速缓急由患者根据自身体力决定，监护人员每2min报时1次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适反应。如患者感觉劳累或者不适可暂时休息或者终止试验，于6min后记录患者步行距离。③生存质量(QOL)评定：运动康复前后均接受美国波士顿健康研究所研制简明健康调查问卷(SF-36中文版)进行生存质量的评定。由调查员对患者进行询问式调查，问卷填写由专职人员检查。SF-36量表分为生理健康和精神健康两大类，共有生理功能(PF)、社会功能(SF)、躯体职能(RP)、情感职能(RE)、心理卫生(MH)、精力、躯体疼痛(BP)和一般健康状况(GH)8个纬度36个条目。每个条目的选项均按由差到好赋以由小到大的初始得分。对8个纬度的初始得分标准化转换成终得分(终得分0～100)。转换公式：换算得分=(实际初得分-最低可能得分)/( 最高可能得分-最低可能得分)×100。8个纬度终得分和综合评分越高，表明生存质量状况越好。④心脏超声检查：分别于治疗前后行超声检查，分析心腔结构指数：左心房内径(LAD)、左室收缩末期内径(LVDs)、左室舒张末期内径(LVDd)、LVEF、舒张早期二尖瓣瓣口最大血流流速(E峰)、心房收缩期二尖瓣口最大血流流速(A峰)、脉冲多普勒测定舒张早期二尖瓣口峰值速度(Ea),计算E/A值及E/Ea值。

2 结 果

2.12组治疗前后运动参数指标比较 2组治疗6个月后最大氧耗量、CO2排出量、峰值心率、6 min步行试验、运动时间、氧脉搏及SF-36量表综合评分均明显提高(P均<0.05)，且有氧运动组改善情况优于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后心脏超声参数比较 2组治疗6个月后心功能参数较治疗前均明显改善(P均<0.05)。有氧运动组LAD、LVDs、LVDd与对照组比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但E/Ea比值及E/A比值与对照组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

3 讨 论

心衰曾一直被认为是运动康复的禁忌证。但经过大量的研究，目前认为通过运动康复可提高心衰患者的运动耐力，尤其是有氧运动对于慢性心衰患者已经成为有效的二级预防措施，对于改善心衰患者运动耐力和心力储备、改善生活质量、提高寿命均有益。欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组与美国心脏病协会下属运动康复和预防分会建议，运动锻炼应该作为心脏康复的一部分而应用于所有的稳定心衰患者。运动锻炼分为耐力锻炼、弹力锻炼、阻力锻炼等。有氧运动是耐力锻炼的一种运动形式，即大量肌肉群交替收缩和舒张。有研究表明，有氧运动可以改善慢性心衰患者的血流动力学状态，提高最大心排血量，最大限度增加运动者的最大氧耗量，也可以提高内皮细胞舒张能力，增加细胞氧化酶活性，激活神经内分泌功能，加强骨骼肌的收缩功能，从而加强心衰患者的运动耐力，改善气短症状，提高日常活动能力，同时改善焦虑、抑郁等情绪，从而改善生活质量[5]。慢性心衰患者多倾向于选择可以改善心肺功能的有氧运动。

表1 2组治疗前后运动参数指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表2 2组治疗前后心脏超声参数比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

舒张期心衰是由于舒张期心室主动松弛的能力受损和心室的僵硬度增加、顺应性降低导致心室舒张期的充盈受损而使心搏量减少，左室舒张末期压力增高而发生的心衰。尽管多数研究表明，运动康复具有改善CHF临床终点事件，降低心血管原因死亡率和心衰原因住院率，提高生活质量[6]，但对于舒张期患者，运动康复的效果目前尚缺少相关研究。

本研究在病情稳定的基础上，选择NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级患者，安排各种不同形式的有氧运动训练，促使患者全身肌肉都得到有效运动。结果显示有氧运动较常规药物治疗能更有效提高最大氧耗量、CO2排出量、峰值心率、步行距离、每搏耗氧量等指标，增强运动耐力，提高心衰患者的生存质量。分析原因可能与有氧运动使心肌有氧代谢能力加强，肌凝蛋白ATP酶活性加强，横桥活化水平增高，心肌收缩力增强，心排血量增加，同时通过增强肌肉氧化酶的活性，改善骨骼肌的氧化能力，增加对血液氧的摄取和增大动-静脉氧差等改善患者功能储量。治疗前后心脏超声分析结果显示，尽管运动前后反映心室腔大小的参数比较差异无统计学意义，但反映心脏舒张功能指数E/Ea及E/A比值治疗前后以及治疗后2组比较差异有统计学意义，超声结果是否提示长期的有氧运动可能有助于防止心室重构，尚待进一步研究。有氧运动模式分为连续有氧运动与间歇有氧运动。本研究采用的间歇有氧运动方式可以提高最大无氧能力和6 min步行距离，提示能更大程度提高心衰患者的亚极量运动耐力。依从性差是CHF患者运动康复普遍存在的问题。在本研究中，研究时间为6个月，尚未出现该问题。但有研究表明，一旦康复运动终止后，先前的作用效果是否依然存在有待商榷[8]。在舒张期患者中，采用何种有氧运动方式、运动强度、运动时间、运动频率能获得最佳效果，有氧运动如何与抗阻训练最佳结合有待于进一步研究。

综上，舒张期心衰患者经过有氧运动治疗后，其心肺功能、运动耐力及生存质量均得到显著改善，疗效优于单纯的药物治疗，其长期训练结果可能有助于防止心衰患者心室重构。

[1] 陈燕,梁涛. 心力衰竭患者运动康复的研究进展[J]. 中华护理杂志,2013,48(7):666-668

[2] 严华,付春晖,邹恩华,等. 步行运动训练对慢性充血性心力衰竭患者心脏的康复[J]. 心血管康复医学杂志，2010,19(1)：4-7

[3] Bocalini DS,Dos SL,Serra AJ. Physical exercise improves the functional capacity and quality of life in patients with heart failure[J]. Clinics,2008,63(4):437-442

[4] 中华医学会心血管病学分会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095

[5] O’Connor CM,Whellan DJ,Lee KL,et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure:HF-ACTION randomized controlled trial[J]. JAMA,2009,301(10):1439-1450

[6] Myers J. Principles of exercise prescription for patients with chronic heart failure[J]. Heart Fail Rev,2008,13(7):61-68

[7] Haykowsky MJ,Liang Y,Pechter D,et al. A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients:the benefit depends on the type of training performed[J]. J Am Coll Cardiol,2007,49(4):2329-2336

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.016

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2014-06-20