重症患者双导丝盲视法置鼻肠管肠内营养临床可行性研究＊

徐文婷 黄东健 廖广园 靳国青 徐仲

（广州医科大学附属第三医院重症医学科，广东广州510150）

随着重症患者营养治疗新观念的转变，肠内营养支持成为了重症患者临床综合治疗的重要手段之一，成功通过幽门进入十二指肠或空肠置管是重症患者安全有效的肠内喂养方法。临床应用螺旋型鼻肠管，部分危重患者因胃肠动力障碍，即使应用促胃肠动力药物，等待螺旋型鼻肠管自动通过幽门移至十二指肠或空肠上段仍然有失败的可能［1］。为此，我科分别对100例重症患者采用促胃动力药物、配合体位及双导丝联合和采用促胃动力药物、配合体位及单导丝联合置入CORFLO胃肠营养管，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我科2013年1月～2014年4月接受肠内营养支持治疗的100例ICU重症患者。入选标准：①年龄＞18岁。②入住ICU。③需要行肠内营养。④已签知情同意书。排除标准：①已行皮胃造瘘或空肠造瘘者。②近期存在食管、上消化道手术者。③不耐受插管者。④孕妇。⑤禁忌使用或对甲氧氯普胺过敏者；正在使用红霉素药物的患者。⑥具有肠内营养禁忌症（食管静脉曲张或狭窄、活动性出血等。

1.2 方法

1.2.1 100例患者分为A组50例，采用盲视法双导丝＋甲氧氯普胺和B组50例，采用单导丝＋甲氧氯普胺采用美国公司生产的CORFLO胃肠营养管经幽门送入空肠，管腔外径为4.0mm，长度109cm；内径3.0mm，管腔容积7.7ml，双导丝置管则将同等长度导丝置入管腔中，由同一人进行操作。

1.2.2 置管前10 min静脉推注甲氧氯普胺10 mg以促进胃蠕动，测量从鼻腔置管到胃的长度，200 ml生理盐水浸泡及冲洗导管2～3 min，固定导丝并关闭侧孔，抬高患者床头约30°，经鼻腔插管至测量长度，由助手向胃空肠管内注入空气，腹部听诊气过水声，判断置管已达胃腔，抽取液体监测p H值，确认p H＜5则继续向前推进置管，置管通过幽门口时有轻微突破感，持续推进至约105 cm时以注射器回抽，如果有不超过5～10ml浅黄色分泌物，说明营养管很可能进入到小肠，此时的分泌物p H6～7，如果不含有分泌物，向管内注入10ml空气，若遇到回抽阻碍，可以确定营养管已进入小肠，向管道内注入10ml温开水，如果易回抽液体＜5ml，可以确定营养管已进入小肠。体外固定胃空肠管，拔出导丝。术后行床旁腹部X光检查，判断管腔到达小肠段，即可开始肠内营养。

1.2.3 数据收集与观察指标 收集患者主要疾病、置管当天急性生理与慢性健康评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分，患者置管前后所使用的镇静剂、镇痛剂、血管活性药物及其他影响胃动力的药物，记录所使用药物的名称。观察置管成功率、置管时间、置管期间生命体征变化、置管的并发症及药物不良反应。

因双导丝增加了管道的硬度，胃肠道穿孔的并发症较单导丝的高，出于安全性考虑，根据危重患者血流动力学波动安全范围＜±20%的临床经验。设计了风险评估标准，即置管中HR、RR、MAP波动范围＞20%，Sp O2下降≥5%时，应暂缓或停止置管。置管无论成功与否，30min内必须结束操作。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件包处理，连续变量结果以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析；分类变量采用频数和率表示，不同组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线数据 两组间的人口学特征及所患主要疾病具有相似性，患者年龄平均为（55.98±20.04）岁。呼吸系统疾病为最常见的疾病。大多数患者接受机械通气治疗，两组中使用镇静剂、镇痛剂、血管活性药物、机械通气的患者所占比例无统计学差异。两组患者APACHEⅡ，平均分数为（26.53±6.34）分，组间疾病的严重指标无明显差异，具可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较［n（×10－2）］Table 1 Demographic characteristis of the patients in the tow groups

2.2 置管成功与时间 A组与B组置管成功率分别为92.0%、80.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究中对APACHEⅡ评分＜20分的患者，两组置管成功率无差异，但对APACHEⅡ评分≥20分的患者，A组成功率（90.0%），明显高于B组（79.6%），差异有统计学意义（P＜0.05）。A组患者营养管操作所需平均时间为（19.12±5.97）min，B组为（20.88±4.89）min，两组比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者放置CORFLO胃肠营养管时间及成功率比较［n（× 10－2）］Table 2 Time consuming and success rates of two groups

2.3 置管过程心率、呼吸、平均动脉压、脉搏容积血氧饱和度变化 置管过程两组患者的HR加快，MAP上升，置管结束后1h恢复到置管前水平，置管对Sp O2无明显影响，见表3。

2.4 不良反应 两组患者均纳入安全性评估，根据置管过程中所记录的全部不良事件对CORFLO胃肠营养管及甲氧氯普胺药物的安全性进行评价。置管中未出现药物相关的不良反应，因大多数的患者为行机械通气，且使用镇静镇痛药物，难以观察药物的不良反主尖，而对于少数清醒状态的患者，未见药物的相关不良反应。仅有7例出现鼻粘膜渗血，为最常见的置管相关事件，均无需任何处理，渗血则自行停止。有1例患者误入气道，但及时发现，拔出重新置管，并未造成不良影响。未发生恶心、呕吐、咽痛、咳嗽、咽感不适等相关不良反应。

表3 两组患者置管前、中、后1h HR、MAP、SpO2比较（±s）Table 3 The changes of built－in tube before，during and after 1h（±s）

表3 两组患者置管前、中、后1h HR、MAP、SpO2比较（±s）Table 3 The changes of built－in tube before，during and after 1h（±s）

F P A变量 置管前 置管中 置管后1小时组HR（次／min） 104.30±20.23 108.68±18.10 102.84±17.82 1.31 0.27 MAP（mm Hg） 74.06±7.10 77.16±8.31 74.58±4.76 2.56 0.08 Sp O2（×10－2） 98.26±1.55 97.68±2.39 98.34±1.32 1.97 0.14 B组HR（次／min） 99.22±21.32 106.32±19.85 100.22±19.18 1.82 0.17 MAP（mm Hg） 75.78±5.25 77.06±4.24 75.46±4.38 1.66 0.19 Sp O2（×10－2）99.28±0.95 98.98±0.98 99.34±0.85 2.17 0.12

3 讨论

营养支持是危重患者治疗措施的重要组成部分，大量研究表明［2～4］，相对于肠外营养，肠内营养经济、安全、有效，且并发症少，患者易耐受。经幽门后喂养可以有效的降低吸入性肺炎的发生率，显著提高危重患者的营养状况，改善预后［5，6］。因此，尽早的肠内营养将成为成功挽救危重病人生命的重要措施之一。根据现有的资料及临床观察结果［7，8］来看，采用鼻空肠管进行幽门后喂养安全、有效，是解决危重症患者不能耐受胃内喂养的一个良好的选择。

CORFLO胃肠营养管于2009年被我国各大医院应用于临床，而国内外多项临床研究［9］已证实其临床应用的安全性，对于CORFLO胃肠营养管的置管成功率，以目前的文献观察，大概于75%～95%之间。同时，促胃肠动力药物如甲氧氯普胺已被应用于置管中来提高肠胃蠕动，帮助管身推进。对于CORFLO胃肠营养管，目前国内外未见有关于双导丝＋甲氧氯普胺置管成功率、置管过程当中生命体征的变化以及相关不良反应的报道。然而有关双导丝，甚至多导丝床边置入胃肠营养管，目前的研究［10～12］主要针对于螺旋形胃肠营养管。无论是使用双导丝亦或是多导丝，成功率波动于82%～100%，操作过程中个别患者有出现心率、呼吸、平均动脉压的变化，但置管后1个小时内恢复正常，并未出现消化道穿孔、误入气道等相关的并发症。

本研究参照以上相关文献的做法，选取了100例重症患者分别行双导丝＋甲氧氯普胺、单导丝＋甲氧氯普胺进行床旁盲置Corflo胃肠营养管，结果提示成功率分别为92%与80%，双导丝组4例未获得成功，考虑与病情严重性以及严重胃肠功能障碍导致，后均在电磁导航帮助下置入。我们的研究显示，置管成功率与病情严重性有关，对于APACHEII评分≥20分的困难置管患者，使用双导丝置管成功率显著高于单导丝。这提示我们对于APACHEII评分≥20分的患者可使用置管前注射甲氧氯普胺后加用双导丝进行置管，并由有经验医师操作，成功率可得到提高。

对于使用双导丝实施胃肠营养管的置管过程中，由于双导丝增加了管道的硬度，胃肠道穿孔的并发症可能增加，但是也有研究［13］显示：在个别困难病例曾将预置导丝增加至五条而成功置管，而其中也未出现任何的并发症。而我们在100例患者的管道置入过程中，均给予心电监检测，同时记录并比较置管前、置管过程及置管结束后1h的HR、MAP、Sp O2以及心律的改变，两组患者生命体征变化在置管过程中并未出现明显变化。

我们在研究中对置管后即行床边照片来确定管道的位置，与螺旋形空肠管不一样，其需要置入胃内后被动的等待营养管蠕动通过幽门，而本研究的操作过程中则可通过多种方法：听诊法、吸引术、真空试验、导丝回抽四种方法来确定胃肠营养管的位置。因此，一旦操作过程中认为胃肠营养管已经通过幽门，则可通过腹部X线来明确胃肠营养管的位置。

4 结论

重症患者采用甲氧氯普胺联合双导丝盲视法置入CORFLO胃肠营养管，可取得良好的临床效果。双导丝盲视法置入CORFLO胃肠营养管较单导丝置管成功率高，具有简单易行、安全、侵袭性小和对设备无特殊要求的特点，可作为重症患者EN支持治疗的有效途径之一。

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