有晶体眼后房型人工晶体V4c植入术后拱高对前房结构的影响＊

叶 进，袁长明，王霁雪，谢汉平

（1．重庆普瑞眼科医院眼科屈光中心，重庆400013；2．哈尔滨普瑞眼科医院眼科屈光中心，哈尔滨150000；

3．第三军医大学西南医院眼科，重庆400038）

有晶体眼后房型人工晶体植入术在临床的应用拓宽了屈光不正的矫正范围，与前房型人工晶体植入术比较，前者降低了角膜内皮和前房角的损伤。但是，因为拱高和瞳孔阻滞等原因，虹膜前凸，小梁虹膜角变窄，前房容积下降，继发性青光眼仍然是严重的并发症，临床上偶有报道。新款后房型人工晶体V4c应用于临床以来，中央孔的设计减小了瞳孔阻滞的影响，无需术前激光虹膜周切，手术后眼压稳定［1］，但对前房角的影响仍不能忽视。为观察V4c植入术后前房的改变，现对重庆普瑞眼科医院2014年11月2日至2015年2月5日开展的56眼有晶体眼后房型人工晶体V4c植入术进行回顾性研究，观察术后1个月前房结构的改变，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 观察重庆普瑞眼科医院2014年11月2日至2015年2月5日开展的56眼有晶体眼后房型人工晶体V4c植入术。术前年龄19～41岁；男30眼，女26眼；术前屈光度：球镜为－18．50～－5．25D；柱镜为－6．50～－1．50D；暗室瞳孔直径为5．0～7．25mm；裸眼视力为0．02～0．12，最佳矫正视力为0．4～1．0；眼压为12．3～21．5mm Hg；前房深度为2．82～3．56mm；Pentacam 检查显示平均 ACA 为（30．50～45．10）°；前房容积为194～285mm3；房角镜检查提示至少2个象限宽于N1；4个象限色素0～1级。均植入新款后房型人工晶体V4c，手术均由一位经验丰富的医生完成，术中未出现严重的虹膜和自身晶体的损伤等术中并发症。

1．2 手术方法 显微镜下预装后房型人工晶体。常规表面麻醉，做6点或12点钟位透明角膜辅助切口，前房注入适量黏弹剂，做3．0mm颞侧透明角膜主切口。推注人工晶体进入前房，人工晶体上表面注射适量黏弹剂，用专用调位钩将人工晶体的4个脚攀拨入睫状沟，调整人工晶体位置，清除黏弹剂，点典必殊眼膏，包扎术眼。

1．3 观察指标及评价方法 术后2h检查裸眼视力、眼压、裂隙灯眼前节检查，手术后第2、7、15天常规复查裸眼视力、眼压、裂隙灯眼前节和拱高等。在手术后第1、3、6个月复诊时另行Pentacam和前房角镜检查前房角、平均ACA、ACV和前房深度等。因为中央孔的存在，手术后Pentacam所测中央前房深度是角膜后表面顶点通过中央孔到自身晶体前囊的距离，在中央孔区没有人工晶体表面的光反射，因此，前房深度没有纳入比较对象。采用Pentacam增强型单张图像检查，人工测量V4c中央孔边缘后表面与自身晶体前表面的距离即为中央拱高；采用Pentacam测得的术后ACA与术前ACA的差值，即为平均ACA减小的量；术后的ACV与术前ACV的差值，即为ACV减小量。房角镜检查前房角并记录色素为Ⅱ级的例数。以手术后第1、3、6个月复查的中央拱高及ACA和ACV减小的量进行统计学比较。

1．4 统计学处理 采用SPSS21．0统计软件进行分析处理，所有计量资料以x±s表示，组间比较行t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 前房角镜下未发现色素为Ⅱ级和超过2个象限为NⅡ的病例。

表1 术后1个月56眼中央拱高与ACA和ACV减小量的相关性比较（x±s）

2．2 术后1个月56眼的拱高为250～765μm，ACA减小的量为（13．67±1．67）°，ACV减小量为（94．23±17．02）mm3，中央拱高与ACA和ACV减小量的相关性比较见表1。术后第3个月55眼的拱高为239～761μm，ACA减小的量为（13．70±1．68）°，ACV减小量为（93．60±17．48）mm3，中央拱高与 ACA和ACV减小量的相关性比较见表2。术后第6个月51眼拱高为246～761μm，ACA减小的量为（13．60±1．69）°，ACV减小量为（94．29±17．80）mm3，中央拱高与 ACA和 ACV减小量的相关性比较见表3。未发现色素为Ⅱ级的病例。中央拱高与ACA和ACV减小量呈相关性，即拱高越高，二者的减小量越多。

表2 术后3个月55眼中央拱高与ACA和ACV减小量的相关性比较（x±s）

表3 术后6个月51眼中央拱高与ACA和ACV减小量的相关性比较（x±s）

3 讨 论

2006年有晶体眼后房型人工晶体手术在中国正式批准并广泛应用于临床以来，拓宽了屈光手术的矫正范围［2］，避免了角膜激光手术后角膜扩张的风险。但是，该手术也有并发性白内障［3］，术后高眼压等并发症，临床上偶有报道［4］。V4晶体植入术后，人工晶体与虹膜紧贴，增加了瞳孔阻滞力，临床上通过术前激光虹膜周切术［5］，改变房水循环途径，预防术后青光眼。新款中央孔型V4c的应用一定程度上减少了瞳孔阻滞，避免了术前虹膜周切，减少了眼部组织结构的损伤［6］；Kawamorita等［7］报道，因更接近自然房水循环，V4c降低了术后并发性白内障的发生率。和上一代后房型人工晶体植入术一样，V4c植入术后同样会出现虹膜向前移位，前房变浅，前房角变窄以及前房容积下降。粟静等［8］报道表明术后1个月和术后6个月时前房角的改变差异无统计学意义。本研究通过对开展的56例V4c植入术后前房结构的观察，发现手术后前房角和前房容积变小的程度与中央拱高密切相关，拱高越高，前房角变窄和前房容积下降的程度越大。在理想的拱高（0．5～1．5CT）情况下，ACA 减 小 了 （ 10．1～20．1）°，ACV 减 小 了59～130mm3。

临床上对有晶体眼后房型人工晶体植入术的手术适应证有明确的要求，包括术前屈光稳定，2年内屈光度变化小于－1．0D；角膜内皮细胞计数大于2 000／mm2；前房深度大于2．80 mm等。准确的术前检查，排除不适合手术的病例是保障手术成功的关键因素。高度近视眼多数病例前房角为宽角，且前房较深；但临床上有部分病例前房深度小于2．80mm；也有部分病例前房深度符合手术条件，但前房角宽度低于30．0°。目前，有晶体眼后房型人工晶体植入术的适应证对前房角没有明确的规定，手术医生一般按自己的经验来确定。按照Shaffer分级法［9］，房角20．0°，属中等窄角，低于20．0°有潜在的房角闭合的风险。因此，ICL植入术后，理想状态下保持20．0°以上的前房角是相对安全的；按照Sheie分级法［9］，NⅡ有潜在房角闭合的风险，理想状态下保持术后前房角宽于NⅡ也是相对安全的。那么，对于术前的平均前房角宽度定于多少是合适呢？根据56眼的观察，即使拱高在理想范围的最低值（250μm）左右时，前房角仍变窄了至少10．0°，前房容积至少下降了59mm3。随着拱高值越大，前房角宽度变窄和前房容积下降越明显。据报道，ICL植入术后，在理想的拱高情况下，前房角宽度平均变窄了30%［10］，结合临床观察所得出的结论，对术前前房角宽度的要求大于30．0°，应该是合适的。关于术前前房容积的最低值要求，目前，没有统一的标准，这还需要更大量的病例观察来确定。术前检查前房结构的方法有很多，有超声生物显微（UBM）、Pentacam、前房角镜等。不同的检查手段各有优势，Pentacam可以比较准确地定量检查前房角宽度和前房容积等，但对局部细微结构的改变和色素分级不如前房角镜直观，而前房角镜不能定量检测前房角宽度；UBM可显示与房角形态相关的组织结构，完成房角的整体观测，能定量检查前房角，还可以测量3～9点钟位睫状沟的宽度，但对前房角的色素异常不如前房角镜直观。因此，建议常规采用Pentacam结合房角镜或者UBM结合房角镜检查，细致的术前检查，排除手术禁忌证。

中央拱高指的是人工晶体的后表面顶点与自身晶体前表面顶点的距离，合适拱高对于ICL手术的安全性有重要的意义，选择了过小型号的人工晶体，造成拱高过低，有引起白内障的风险［11］；选择了过大型号的人工晶体，造成拱高过大，则会引起前房角过度变窄，可能造成房角关闭。若出现上述情况，应及时更换合适型号的人工晶体，避免出现严重的并发症。选择型号合适的晶体直接决定了中央拱高的大小，而人工晶体的型号与白到白的距离密切相关，这就要求术前测量白到白要尽量准确。测量白到白的方法很多，有IOL－Master、Pentacam、卡尺等。临床上最常用的是卡尺法人工测量，在手术显微镜或在裂隙灯下检查。IOL－Master和Pentacam所测的值偏大，但与卡尺法所测量的值有一定的相关性。术前检查人员相对固定，可以对比不同检查方法的结果，找到规律，避免选择过小或过大尺寸的晶体。

临床上后房型人工晶体植入术后引起的色素播散常引起关注，Trindade等［12］早期报道几乎所有的病例虹膜后表面均与后房型晶体接触，后房型人工晶体与虹膜长期摩擦，会导致色素脱失［13］，对小梁网的滤过功能造成影响，但没有引起眼压升高。复诊时，采用房角镜对56例V4c植入术的患者的各个象限前房角进行观察，前房角色素沉着并没有明显加重。Abela－Formanek等［14］报道发现，V4等后房型晶体植入后前房角色素沉着较术前加重，除了后房型人工晶体与虹膜长期摩擦，可能还与术前需要激光虹膜周切、虹膜色素脱失的因素有关。V4c特有的中央孔型设计，避免了术前激光虹膜周切，房水循环更加接近生理房水引流途径，这也就可以解释手术后，V4c晶体植入较V4晶体植入术后的前房角色素沉着相对较轻，从这一点来看，V4c相对V4而言，对前房角的影响要轻。随着时间延长，会不会出现前房角色素加重，还需要更大量的病例和更长时间的观察。

V4c晶体植入术后，因为中央孔的存在，Pentacam所测中央前房深度是角膜后表面顶点通过中央孔到自身晶体前囊的距离，在中央孔区没有人工晶体表面的光反射。临床上常发现手术后Pentacam所测中央前房深度与手术前比较差异无统计学意义，甚至比手术前的值略大。这也是V4c中央孔型晶体和无中央孔型晶体的区别，临床上要引起注意。

综上所述，V4c晶体应用于临床以来，避免了术前激光虹膜周切，减少了虹膜组织的损伤，独特的中央孔型设计使房水循环更接近生理房水引流途径。V4c晶体植入术后，前房角宽度和前房容积下降，下降的程度与中央拱高密切相关，合适的拱高对保持房角开放有积极的临床意义。短期内观察，前房角色素沉着改变没有明显加重，但还需大样本长期临床观察。

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