复合手术治疗累及腹股沟区股动脉的TASC ⅡD型股腘动脉硬化闭塞症

杨盛家 谷涌泉 佟 铸 郭连瑞 崔世军 郭建明 高喜翔 刘梦霞 李建新 汪忠镐 张 建

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所 首都医科大学血管外科学系，北京 100053)



临床论著·

复合手术治疗累及腹股沟区股动脉的TASC ⅡD型股腘动脉硬化闭塞症

杨盛家 谷涌泉 佟 铸 郭连瑞 崔世军 郭建明 高喜翔 刘梦霞 李建新 汪忠镐 张 建

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所 首都医科大学血管外科学系，北京 100053)

目的 探讨复合手术在治疗累及腹股沟区股动脉的股腘动脉TASC Ⅱ D型股腘动脉硬化闭塞症的优势。方法 2012年1月～2014年1月对24例累及腹股沟区股动脉的股腘动脉TASC Ⅱ D型股腘动脉硬化闭塞症行复合手术。在杂交手术室，根据预期手术时间、患者配合情况、合并系统性疾病的严重程度采用不同的麻醉方式。术中游离股总、股深、股浅动脉，根据受累动脉的不同行股总和(或)股深动脉开口和(或)股浅动脉开口的内膜剥脱成形术，然后在直视下穿刺股浅动脉，导丝配合单弯导管通过病变血管直至远端动脉，行股浅动脉和腘动脉的支架成形术。 结果 适合复合手术的病变分为4种类型：Ⅰ型17例，股总动脉、股深和股浅动脉开口均受累；Ⅱ型2例，股总和股浅动脉受累；Ⅲ型3例，股浅动脉和股深动脉开口受累；Ⅳ型2例，仅股浅动脉受累，但介入治疗无法找到股浅动脉开口。手术成功率为100%。出院前ABI 0.84±0.15，较术前ABI 0.35±0.05明显增加(q=21.823，P<0.05)。术后6个月腹股沟区股动脉通畅率100%(24/24)，股腘动脉支架通畅率87.5%(21/24)，术后6个月ABI 0.78±0.14，较术前ABI明显增加(q=19.151，P<0.05)，但与出院前ABI比较无显著变化(q=2.672，P>0.05)。 结论 复合手术治疗累及腹股沟区股动脉的股腘动脉TASC Ⅱ D型股腘动脉硬化闭塞症可以避免腹股沟区支架的植入，有效保护股深动脉，提供介入治疗的入路，提高闭塞性病变的开通率。

复合手术； 腹股沟区股动脉； 动脉闭塞性疾病

包括股总动脉、股深和股浅动脉开口在内的腹股沟区股动脉为分叉部位，血流动力学复杂，是动脉硬化闭塞性病变的好发部位[1，2]，而且腹股沟以远下肢动脉闭塞性病变往往合并该处动脉病变。对上述病变进行开放手术无法兼顾腹股沟以远下肢动脉。腹股沟区股动脉在解剖上位于关节部位，介入手术在该处并不具有优势。复合手术可以发挥开放手术和介入手术的优势[3，4]，可有效处理合并腹股沟区股动脉病变的下肢动脉硬化性病变。2012年1月～2014年1月我们采用复合手术治疗累及腹股沟区股动脉的股腘动脉TASC Ⅱ D型股腘动脉硬化闭塞症(TASC Ⅱ D型指累及腘动脉总长度>20 cm的股总动脉或股浅动脉慢性完全闭塞；腘动脉慢性完全闭塞和近端三分叉处完全闭塞，本组病变均为前者)24例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男23例，女1例。年龄43～85岁，平均64.2岁。静息痛12例，足部溃疡7例，足部坏疽5例，其中湿性坏疽2例。左下肢15例，右下肢9例。病程3个月～5年6个月，平均7.3月。术前均行血管超声检查，CT血管造影17例，动脉造影7例，均诊断为下肢动脉硬化闭塞症，且为股腘动脉TASC Ⅱ D型病变。

病例选择标准：诊断为下肢动脉硬化闭塞症；临床表现为下肢重度缺血，包括静息痛或溃疡或坏疽；经动脉造影或CT血管造影证实为股腘动脉TASC Ⅱ D型病变；患者无法耐受或拒绝行下肢动脉旁路移植术。排除标准：下肢动脉硬化闭塞症合并急性血栓形成(根据临床症状及血管超声证实)；合并严重心、肝、肾及凝血功能异常。

1.2 方法

在杂交手术室，根据预期手术时间、患者配合情况、合并系统性疾病的严重程度采用不同的麻醉方式：预期手术时间>2 h、术中可能无法配合、ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的患者行静脉全身麻醉(15例)；预期手术时间<2 h、术中能够配合、ASA Ⅲ级的患者行局部麻醉(9例)。患侧腹股沟纵行切口，游离并阻断股总、股深、股浅动脉，根据受累动脉的不同行股总动脉和(或)股深动脉开口和(或)股浅动脉开口的内膜剥脱成形术[5]，妥善固定动脉内膜。然后在直视下穿刺股浅动脉，导丝配合单弯导管通过病变血管直至远端动脉，确认导丝位于远端动脉真腔，进而行股浅动脉和腘动脉的支架成形术[6](图1～3)。2例腹股沟区股动脉硬化闭塞严重，内膜剥脱后直接缝合可导致管腔狭窄，故在内膜剥脱后行补片(Aesculap， 1 cm×7 cm，德国Braun公司)成形术。置入的支架均为自膨式裸支架。术后给予抗血小板及降血脂治疗。根据患者合并症情况相应给予控制血压、控制血糖等治疗；绝对戒烟。术后门诊随访，除一般项目外包括下肢动脉超声、踝肱指数(ankle/brachial index,ABI)。

1.3 适合采用复合手术的病变分型

我们将适合采用复合手术治疗的累及腹股沟区股动脉的股腘动脉TASC Ⅱ D型病变分为4种类型：Ⅰ型，股总动脉、股深和股浅动脉开口均受累；Ⅱ型，股总和股浅动脉受累；Ⅲ型，股浅动脉和股深动脉开口受累；Ⅳ型，仅股浅动脉受累，但介入治疗无法找到股浅动脉开口(图4)。

1.4 统计学方法

2 结果

病变分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例。24例手术均成功。23例手术切口一期愈合，1例切口愈合不良出现少量淋巴漏，经清创缝合后治愈；无其他手术并发症。出院前ABI 0.84±0.15，较术前ABI 0.35±0.05明显增加(q=21.823，P<0.05)。术后6个月均随访：腹股沟区股动脉通畅率100%，股腘动脉支架通畅率87.5%(21/24)，ABI 0.78±0.14，较术前ABI明显增加(q=19.151，P<0.05)，与出院前ABI比较无明显变化(q=2.672，P>0.05)。术后6个月发生支架再狭窄3例，其中Ⅰ型病变2例，Ⅳ型病变1例，均为股浅动脉远段中度狭窄(50%～69%)，见图5，该3例无明显下肢缺血症状，继续密切随访。见表1。

图1 术前CTA示右侧股总动脉远段、股深动脉开口重度狭窄，股浅动脉、腘动脉闭塞(箭头所示为病变部位) 图2 腹股沟区股动脉内膜剥脱及闭塞股浅动脉开通 A.股总、股深动脉内膜剥脱成形；B.内膜剥脱术切除的标本；C.开通闭塞的股浅、腘动脉并行球囊成形 图3 支架植入术后造影显示股总、股深、股浅、腘动脉通畅 图4 适合应用复合手术病变分型示意图(黑色为病变血管) 图5 术后6个月血管超声检查 A.股、腘动脉支架通畅；B.股浅动脉远段支架内中度狭窄

表1 术前后ABI变化及动脉通畅情况

类型n术前ABI手术时间(min)出院前ABI术后6个月通畅率(%)腹股沟区股动脉股腘动脉支架术后6个月ABIⅠ型170．35±0．05216±210．84±0．1510088．20．78±0．14Ⅱ型20．32，0．29190，1750．83，0．721001000．75，0．70Ⅲ型30．28，0．35，0．40200，185，1500．81，0．81，0．851001000．78，0．84，0．88Ⅳ型20．38，0．42165，1500．91，0．91100500．86，0．60合计240．35±0．05204±280．84±0．1510087．50．78±0．14

3 讨论

随着介入技术及器材的快速发展，介入治疗的优势日益得到体现[7]，越来越多的患者选择下肢动脉支架植入。但支架术后的远期通畅率有待提高[8]，近关节部位支架术后存在支架断裂率高等问题[9]，而且在动脉分支部位的处理过程中，分支动脉的保护存在一定难度。下肢动脉旁路移植术是治疗下肢动脉硬化闭塞症的有效方式之一，但具有创伤大，部分患者无法耐受的缺点。局部的内膜剥脱具有避免支架植入、有助于提高长期通畅率等特点，其在下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗中仍占有重要地位。

腹股沟区股动脉因解剖特点在闭塞性病变的外科治疗中具有特殊性。首先，该处近关节部位，活动度大，受力复杂。支架植入后支架承受过度折叠、扭转等，断裂及再狭窄、闭塞的几率高于非关节部位。既处理闭塞性病变又避免支架植入在该处病变的治疗中具有重要意义。第二，该处为动脉分叉部位，在治疗过程中需要兼顾2条或3条血管，治疗难度大。第三，股深动脉在保护下肢血供中意义重大，如何有效地保护股深动脉始终是下肢动脉硬化闭塞症外科治疗的难题之一。

复合手术的应用可以整合介入手术和开放式手术的优势[10，11]，在腹股沟处股动脉闭塞的下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗中具有重要意义，尤其对于股总、股深、股浅3支动脉均涉及的病变，可先通过开放式手术行股总动脉、股深动脉开口、股浅动脉开口的内膜剥脱成形，再在直视下穿刺股浅动脉，进行股浅动脉的开通及球囊/支架成形介入治疗。复合手术处理该处病变的优势：①通过内膜剥脱成形既处理闭塞性病变，又避免股总动脉支架的植入及其后续可能存在的支架断裂、支架内再狭窄或闭塞。②有效保护股深动脉。在股浅动脉开口处病变的处理过程中，支架近端的位置历来是血管及介入科医生探讨的话题，其核心是如何既处理了股浅动脉开口处的病变，又避免支架近端对股深动脉开口的影响。通过对股浅动脉开口处的内膜剥脱，降低了股浅动脉近段支架近心端的水平，可有效地保护股深动脉的开口。另外，通过内膜剥脱方式处理股深动脉避免了该部位支架的植入及支架植入术后可能的再狭窄与闭塞。③局部切开显露股动脉，提供介入治疗的入路。对于累及股浅动脉开口处的TASC Ⅱ D型病变，对侧股动脉入路翻山进行靶血管的开通难度较大，部分病例因无法找到开口不能开通。直视下进行股浅动脉的穿刺可以最大限度避免内膜下成形，并能提高闭塞性病变的开通率。不仅对于合并股总或股深动脉病变的股浅动脉闭塞，对于单纯股浅动脉开口处闭塞介入治疗无法找到股浅动脉开口的病例，行复合手术有助于找到股浅动脉开口，提高介入治疗的成功率[12]。④腹股沟区股动脉表浅，开放手术过程中无论是动脉的显露还是行内膜剥脱术难度小，手术并发症少，易于开展。

我们应用复合手术治疗累及腹股沟区股动脉的股腘动脉TASC Ⅱ D型病变，手术均成功，术后6个月随访取得了较好的疗效，中远期疗效有待进一步观察。本组取得较好的疗效与采用合适的术式有关，尤其是腹股沟区股动脉的内膜剥脱，该术式避免关节部位的支架植入，保护股深动脉，还减少植入支架的总长度，对于提高支架的通畅率具有重要意义。本组术后6个月支架再狭窄发生的部位均在股浅动脉远段，再狭窄的发生可能与该处股动脉的受力特点有关。1例Ⅳ型病变术后6个月发生支架术后再狭窄，由于本组Ⅳ型病变仅2例，病变类型对支架通畅率是否有影响需要更多病例积累才能明确。本组2例Ⅰ型病变腹股沟区股动脉受累严重，内膜剥脱后直接缝合血管可导致管腔狭窄，我们采用补片成形使该部位动脉管腔增大，术后6个月随访内膜剥脱及补片成形部位管腔通畅，无再狭窄发生。结合既往临床经验，我们认为在动脉硬化斑块导致管壁受累的严重情况下，内膜剥脱联合补片成形可以有效地重建管腔，并有助于防止术后再狭窄。

股腘动脉TASC Ⅱ D型病变是下肢动脉腔内治疗的难题之一，累及腹股沟区股动脉的股腘动脉TASC Ⅱ D型病变则治疗难度更大。复合手术在该病变的治疗中存在一定优势，值得进一步的开展。

致谢：感谢张翼鸣绘制图4。

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4 Ahanchi SS, Panneton JM, Stout CL. A hybrid approach to recanalization of a chronic iliofemoral occlusion. J Vasc Surg,2013,57(1):230-233.

5 Geiger M, Deloose K, Callaert J, et al. Is there already a place for endovascular treatment of the common femoral artery? J Cardiovasc Surg (Torino),2015,56(1):23-29.

6 Islam J, Robbs JV. Comparison between superficial femoral artery stenting and bypass surgery in severe lower-limb ischaemia: a retrospective study. Cardiovasc J Afr,2015,26(1):34-37.

7 谷涌泉.下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗的新进展.中国普通外科杂志,2014,23(6):719-723.

8 Vartanian SM, Johnston PC, Walker JP, et al. Clinical consequence of bare metal stent and stent graft failure in femoropopliteal occlusive disease. J Vasc Surg,2013,58(6):1525-1531.

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11 Schrijver AM, Moll FL, De Vries JP. Hybrid procedures for peripheral obstructive disease. J Cardiovasc Surg (Torino),2010,51(6):833-843.

12 佟 铸,谷涌泉, 郭连瑞，等.肱动脉入路在腔内治疗中的应用及穿刺并发症分析.中国微创外科杂志,2012,12(6):547-553.

(修回日期：2015-09-07)

(责任编辑：李贺琼)

Hybrid Operation in the Treatment of Femoral Popliteal Artery TASC Ⅱ D Lesions Involving the Inguinal Area Femoral Artery

YangShengjia,GuYongquan,TongZhu,etal.

DepartmentofVascularSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

Correspondingauthor:TongZhu,E-mail:tongzhu_xuanwu@163.com

Objective To study the indications and advantages of the hybrid operation in the treatment of TASC Ⅱ D lesions of femoral and popliteal artery involving the femoral artery in the inguinal area. Methods From 2012 January to 2014 January, we adopted hybrid operations to treat 24 cases of the TASC Ⅱ D lesions of femoral popliteal artery involving the femoral artery in the inguinal area. In hybrid operation room, different anesthesia methods were selected according to expected operation time, compliance of patients, and the systemic diseases. The common femoral artery, femoral profound artery, and superficial femoral artery were isolated. Endarterectomy was performed in the inguinal femoral artery and stents angioplasty in the femoral artery and/or popliteal artery. Results The lesions suitable for hybrid operation were divided into four types. Type Ⅰ (17 cases): the common femoral artery and the origin of profound and superficial femoral arteries were involved. Type Ⅱ (2 cases): the common femoral artery and the superficial femoral artery were involved. Type Ⅲ (3 cases): the origin of profound and superficial femoral arteries were involved. Type Ⅳ (2 cases): only superficial femoral artery was involved and intervention treatment could not find the origin of superficial femoral artery. The success rate of operation was 100%. At the time of discharge from hospital, the ABI (0.84±0.15) increased significantly as compared with preoperative value (0.35±0.05;q=21.823,P<0.05). After 6 months, the patency rate of inguinal femoral artery was 100% (24/24) and the patency rate of femoral popliteal artery stent was 87.5% (21/24). At the time 6 months after operation, the ABI (0.78±0.14) increased significantly compared with preoperative value (q=19.151,P<0.05), but had no significant difference compared with ABI at discharge time (q=2.672,P>0.05). Conclusion Hybrid operation in the treatment of TASC Ⅱ D lesions of femoral popliteal artery involving the femoral artery in the inguinal area can avoid stent implantation in the groin area, effectively protect profound femoral artery, provide good intervention approach to treat the occlusion lesions, and increase the successful rate of recanalization.

Hybrid operation; Femoral artery in the inguinal area; Artery occlusion disease

北京市科学技术委员会“首都临床特色应用研究”专项资助课题(课题编号：Z 131107002213041)

，E-mail: tongzhu_xuanwu@163.com

R654.3

A

1009-6604(2015)09-0773-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.002

2015-08-17)