DC-CIK 过继免疫联合CVAD 方案治疗重症多发性骨髓瘤1 例

钟国成，李卫红，吴超群，闵 敏，匡 红，孙 薏

多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是一种浆细胞恶性克隆增殖导致的恶性血液疾病，其发病率约占整个血液恶性疾病的10%左右。 MM 的临床表现极为复杂，易产生多种系统并发症，治愈率极低，急需探寻更加有效的治疗方案。 现报道我院治疗的1 例伴有髓外浸润的重症MM 患者， 通过给予CVAD 方案化疗联合DC-CIK 细胞治疗， 使其病情得到延缓，并结合相关的文献复习，旨在提高对MM临床治疗的认识。

1 病例资料

1.1 临床表现 患者，女，51 岁，因“胸骨后疼痛3个月，咳嗽、咳痰加重2 d”于2013 年5 月28 日入院。患者3 个月前出现胸骨后疼痛，未引起重视，入院前2 d 胸骨疼痛加剧，伴咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴胸闷、气紧，呼吸困难。 2013 年5 月29 日我院查血常 规：WBC 14.75×109/L，RBC 1.99×1012/L，Hb 71 g/L，PLT 44×109/L，N 63.5%，L 24.5%。 骨髓涂片提示： 浆细胞恶性增殖，浆细胞占72.5%。免疫固定电泳：IgG(+)，λ(+)；免疫球蛋白：IgG 61.71 g/L。血清钙3.65 mmol/L。肝功：总蛋白123.6 g/L，白蛋白28.6 g/L，球蛋白95 g/L。乳酸脱氢酶362 IU/L。尿素氮8.96 mmol/L，肌酐153 μmol/L，尿酸891 μmol/L。血清β2微球蛋白11.3 mg/L。 胸部CT：右侧下肺斑片影，双侧胸腔少量积液；扫及胸骨体及部分肋骨骨质密度欠均质，以胸骨体为主，可见一局部软组织密度结节灶。给予患者抗感染、降血钙等处理，次日患者病情急剧恶化，呼吸困难，口唇、四肢紫绀，逐渐出现意识障碍，烦躁不安，胡言乱语。 测脉搏109 次/min，呼吸25 次/min，血压130/80 mmHg，血氧饱和度64%。血 气 分 析：pH 7.43，PCO238.4 mmHg， PO247.10 mmHg，HCO3act 24.9 mmol/L，BE 1.4 mmol/L，O2SAT79%，ctCO226 mmol/L。 患者转入ICU抢救治疗，予以无创呼吸机辅助呼吸，抗感染、纠正贫血，降血钙，纠正酸碱、电解质平衡，抢救治疗好转后，转回我科行常规化疗。

1.2 治疗过程 第1 周期：于2013 年6 月6 日予以患者VAD 方案(盐酸吡柔吡星10 mg，d1-4；长春地辛2 mg， d1、3；地塞米松20 mg，d1-4)化疗，过程顺利。

第2 周期： 于2013 年6 月20 日采用万珂+地塞米松(万珂2.2 mg，d1；1.75 mg，d4、8、11；地塞米松20 mg，d1-4)方案治疗患者，过程顺利。

2 周期治疗后，患者胸骨疼痛减轻，IgG 27.85 g/L。骨髓涂片提示：浆细胞占51%。肝功：总蛋白70.6 g/L，白蛋白27.2 g/L，球蛋白43.4 g/L。 血清β2 微球蛋白8.3 mg/L。 但患者右上肢腕关节桡侧皮肤(图1)、双侧腹股沟区包块，并呈进行性长大，包块局部皮肤呈紫红色，大者约3.5 cm×2.5 cm 大小，无压痛。 行彩超提示：腕关节软组织肿块，性质待查。

图1 2 周期化疗后，患者右上肢腕关节桡侧包块进行性长大

第3、4 周期：行细胞免疫化疗。 由于患者多处皮肤(双上肢腕关节、肘关节、腹股沟区、腹壁皮肤)散在包块进行性长大，数量增多，同时家属因经济原因拒绝行万珂化疗，遂于2013 年8 月14 日、2013 年9 月10 日分别给予患者CVAD 方案联合DC-CIK 细胞免疫治疗各1 周期。 具体方案： 第1 d 化疗前2 h参考文献[1-2]方法，分离并纯化患者的外周血单个核细胞(PBMNC)，收集完毕后，一方面按计划给予患者CVAD 方案(环磷酰胺0.4 g，d1、4+盐酸吡柔比星10 mg，d1-4+地塞米松20 mg，d1-4、11-14+长春地辛2 mg，d1、3)化疗；另一方面，将纯化的PBMNC 在层流无菌实验室分别加入相应的细胞因子进行DC 和CIK 细胞培养，诱导后第7 d，将诱导的DC 和CIK以1:10 的比例共同培养，并分别于培养的第9～14 d(1 次/d) 将诱导成熟的DC-CIK 溶于100 ml 生理盐水，并于2 h 内静脉滴入患者，每次回输的细胞总数约(0.5～1)×1010个。

上述2 周期免疫化疗后， 患者双上肢腕关节、肘关节、腹股沟区、腹壁皮肤包块明显缩小。 复查免疫固定电泳：IgG(+)，λ(+)。IgG 17.93 g/L。同时临床症状明显改善。 因经济原因，患者之后放弃治疗出院。6 个月后，患者全身浅表包块复发，因并发严重肺部感染导致多器官功能衰竭、死亡。

2 讨论

MM 是常见的一种浆细胞异常增生的恶性肿瘤，其症状主要包括患者全身骨质的破坏、血清内产生大量单克隆免疫球蛋白、尿内出现本周蛋白以及伴有出血倾向和肾功能损伤等。 就现阶段而言，MM 尤其是复发难治性MM 的临床治疗正处于瓶颈期，由于传统的全身化疗对于MM 只能以指数形式进行杀伤，无法完全消灭，而残留的瘤细胞极易复发并诱导对化疗药物的耐药。 因此， 如何提高MM的疗效正成为一项急需解决的难题。

目前， 以DC 和CIK 为基础的过继免疫治疗正成为MM 临床试验的热点，DC 是重要的抗原呈递细胞，也是主动特异性免疫的启动者；而CIK 是具有高效肿瘤杀伤活性的免疫效应细胞。理论上，DCCIK 能同时对MM 细胞产生特异性杀伤和非MHC限制的非特异杀伤，具有良好的临床治疗潜力[3]。 然而，对于复发难治性MM 患者而言，其体内往往存在着沉重的肿瘤负荷和显著的抑制性免疫状态。 回输的DC-CIK 在这种负性内环境中会迅速丧失免疫功能，甚至发生自身凋亡，导致治疗无效。 因此，科学地整合多种治疗手段的优势，才是突破MM 疗效限制的有效策略[4]。 当前，许多研究显示，化疗药物(如环磷酰胺、吡柔比星等)在杀伤MM 细胞同时，能打破肿瘤的免疫抑制， 对机体产生正向免疫调节，并与过继免疫治疗具有相互增效的作用，其基本机制包括[5-6]：（1）化疗药物能释放MM 细胞内的隐蔽抗原，诱导热休克蛋白(产生免疫激活信号)生成，促进MM 细胞的MHC-Ⅰ类分子表达，减少肿瘤逃逸；（2）化疗药物能明显降低调节性T 细胞在免疫细胞中的比例，大大减弱了这种T 细胞的抑制作用；（3）化疗药物通过有效杀伤MM 细胞， 减轻体内瘤负荷，削弱瘤细胞的免疫抑制，增加DC-CIK 对MM 细胞的效靶比；（4）环磷酰胺和吡柔比星能增强DC 的抗原呈递能力，促进其表达协同刺激分子；同时，环磷酰胺能促进MM 细胞表达Fas 分子， 有利于CIK经Fas/FasL 机制诱导MM 细胞的凋亡。

基于以上理论基础， 结合本例患者的实际情况，由于在第1 和第2 周期化疗后，患者出现复发难治的趋势，同时一般情况差，如果一味加强化疗有可能导致患者脏器功能和生活质量进一步损害，因此， 尝试给予患者CVAD 方案联合DC-CIK 细胞治疗。 经2 周期的免疫化疗后，患者全身浅表包块明显缩小，免疫球蛋白定量、β 微球蛋白降低。 虽然患者血液学还未能达到完全缓解， 但联合治疗后，患者近6 个月病情稳定未进展，且生活质量得到明显改善。 可惜的是，患者由于经济原因未能坚持该治疗方案，导致病情复发死亡。 总结这个病例认为，DC-CIK 免疫化疗可以为复发难治性MM 患者提供新的治疗方向，CVAD 化疗与DC-CIK 过继免疫能优势互补，疗效叠加而不良反应减轻，二者的结合值得在临床进一步推广应用。 不过，由于个体化因素和治疗的参数变量较多，加之临床试验的例数有限， 这种联合治疗的作用机制以及方案的完善、优化等问题，尚需要持续地研究和论证[7]，希望该病例能为治疗MM 的临床医师带来有益的思考。

[1] 孙薏, 张聪, 陈健, 等. 自体树突细胞联合细胞因子诱导杀伤细胞过继治疗复发难治性骨髓瘤26 例[J]. 解放军医学杂志,2011, 36： 1245-1246.

[2] 钟国成, 颜斌, 孙薏, 等. DC-CIK 过继免疫联合化疗治疗多发性骨髓瘤的疗效分析[J]. 中华血液学杂志,2012,33(12)： 1000-1003.

[3] Garcia-Marquez MA, Shimabukuro-Vornhagen A, Theurich S, et al. Vaccination with dendritic cell-tumor fusion cells in multiple myeloma patients： a promising strategy[J]? Immunotherapy, 2013,5(10)： 1039-1042.

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