糖尿病合并眼底病患者白内障术后黄斑水肿和视力观察

张胜利

随着人们饮食和生活习惯的改变，糖尿病的发生率越来越高，眼底病变是糖尿病最常见的并发症之一，可有特异性的视网膜改变[1]。 目前白内障已经成为我国首要致盲原因， 手术是最重要的治疗手段，但是有人提出合并糖尿病眼底病变的患者在白内障术后可出现黄斑囊样水肿，从而影响视力[2]。 本研究回顾分析了75 例糖尿病眼底病变行白内障手术患者的临床资料，对患者的术后视力和黄斑中心凹厚度进行统计，证实了上述观点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2011 年1 月～2014 年12 月我院收治的合并糖尿病眼底病变的白内障患者79例作为观察组，年龄53～75（62.17±4.18）岁；白内障病程1～14（3.93±0.16）年；糖尿病病程8～20（13.15±1.30）年。另外选取同期收治的不合并糖尿病眼底病变的白内障患者79 例作为对照组， 年龄52～77（62.21±4.23）岁；白内障病程1～15（4.03±0.11）年。所有患者均符合白内障诊断标准，且视力≤0.5，符合白内障手术指征；排除青光眼、眼内炎、虹膜睫状体炎等眼科疾病；术前眼底检查排除黄斑水肿，且未行眼底激光治疗。 糖尿病患者血糖控制＜8 mmol/L。两组在性别、年龄、眼别、白内障晶体核硬度、白内障病程及术前视力等方面无明显差异（P ＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均采取超声乳化白内障摘除术联合人工晶体植入术，所有手术操作由同一位医生进行， 术后均给予5.0 g/L 泼尼松龙点眼，3 次/d；1.0 g/L 双氯芬酸钠点眼[3]，3 次/d，均连续使用3 w。

1.3 观察指标 分别于术前、 术后1 w、6 w 和6个月时，对患者进行最佳矫正视力检查。 所有患者于术后6 w 进行眼底荧光血管造影（FFA）(FVC-50，福州福达光电设备有限公司)检查，对黄斑区渗漏情况进行观察和评价，以有来自黄斑区的单个或者成簇的微血管瘤的荧光素渗漏，且晚期渗漏局限在黄斑区域为局限型渗漏；以有来自视网膜或者脉络膜毛细血管的荧光素渗漏，占据整个黄斑为弥漫型渗漏；以晚期黄斑区形成花瓣样或者蜂房样渗漏为囊样水肿型渗漏[4]。借助光学相干断层扫描技术（OCT，德国海德堡公司) 对治疗前后患者黄斑中心凹厚度进行测量。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 软件进行分析，计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 两组基本资料比较(n =79)

2 结果

2.1 两组术后视力比较 术后1 w、6 w 和6 个月时，对照组均无视力＜0.1 者，观察组视力＜0.1 者分别占16.46%、12.66%和10.13%，观察组明显多于对照组； 对照组视力＞1.0 者分别占16.46%、21.52%和22.78%，观察组分别占5.06%、10.13%和11.39%，观察组明显少于对照组。 上述比较两组差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组术后视力比较[n=79，n(%)]

2.2 两组术后渗漏以及黄斑中心凹厚度比较 对照组治疗后渗漏情况明显少于观察组；治疗前两组黄斑中心凹厚度差别不大，治疗后观察组明显较对照组厚（均P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组术后渗漏及黄斑中心凹厚度比较(n=79)

3 讨论

黄斑囊样水肿常见于白内障术后，是影响白内障术后视力的常见原因，而糖尿病眼底病变是引起黄斑水肿的独立危险因素[5]。 白内障作为我国首要致盲原因，患者数量庞大，而视力恰恰是患者最为关心的问题。

但是在白内障手术过程中，过高的眼内灌注压可能会引起视网膜血流异常， 引起视网膜病变，从而影响患者的视力恢复[6]。 本研究分别选取了合并糖尿病眼底病变和不合并糖尿病眼底病变的白内障患者各79 例，由同一名医生进行手术，并在术后同样用药的情况下，对两组的视力进行随访，结果发现，在术后1 w、6 w 和6 个月时，合并糖尿病眼底病变患者的术后视力明显低于不合并糖尿病眼底病变患者。

视网膜血管内皮细胞之间连接紧密，细胞外包绕一层较厚的基底膜，位于内皮细胞外周的细胞也有一层基膜， 在正常状况下仅可通过小分子物质，而大分子物质以及血管内的血液不能互通，这就形成了血视网膜屏障[7-8]。 当患者血糖升高时，受到缺氧的影响，Mulle 细胞可大量分泌VEGF （血管内皮生长因子）进入视网膜内层，升高视网膜血管的通透性，使大分子物质和血浆中的液体均渗漏进入视网膜，引起水肿发生[9]。

本研究在术后6 w 时为所有患者进行FFA 检查， 结果发现， 没有糖尿病眼底病变的患者中，78.48%在黄斑区没有观察到渗漏，而发生渗漏的17例（21.52%）患者均为囊样水肿型渗漏，没有局限型和弥漫型渗漏发生。 而合并糖尿病眼底病变的患者，仅有25.32%没有观察到黄斑区渗漏，明显少于对照组患者。 在发生黄斑区渗漏的观察组患者中，分别有24 例、17 例、7 例和11 例患者出现局限型渗漏、弥漫型渗漏、局限型+弥漫型渗漏以及囊样水肿型渗漏。而通过OCT 对两组患者的黄斑中心凹厚度进行测量也发现，合并糖尿病眼底病变与不合并糖尿病眼底病变的患者黄斑中心凹厚度均比术前明显增厚， 而合并糖尿病眼底病变的患者更厚，这与黄斑区水肿有着直接的关系。

总之， 与不合并糖尿病眼底病变患者相比，合并糖尿病眼底病变的白内障患者术后发生黄斑水肿的几率显著升高，且术后视力明显低于未合并眼底病变者。 因此，在术前应与患者进行详细沟通，取得患者理解，以免引起不必要的纠纷。 另一方面对合并糖尿病的患者行超声乳化手术时，除了要求手术技巧娴熟外，更要对灌注液的压力进行适当的关注，以降低眼内灌注压；对于已经发生黄斑水肿或者其他糖尿病眼底病变的患者， 应积极予以处理，并在术后一段较长的时间内对血糖进行控制[10]。

[1] 梁圆圆.曲安奈德治疗糖尿病黄斑囊样水肿的临床分析[J].中国医药指南,2013(21)：75-76.

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[3] 孙学泉,孙宝琪,朱艳, 等.普拉洛芬滴眼液对白内障超声乳化术后黄斑囊样水肿预防作用的研究[J].潍坊医学院学报,2014(2)：100-102.

[4] 祝莹,徐少凯,李军, 等.曲安奈德玻璃体腔注射治疗葡萄膜炎黄斑囊样水肿疗效[J].中国实用眼科杂志,2013,31(6)：676-679.

[5] 冯其高,曾琨,马大卉, 等.Avastin 玻璃体腔注射治疗白内障术后黄斑囊样水肿观察[J].中国实用眼科杂志,2014,32(10)：1194-1196.

[6] 陈敏,陈义,李青青, 等.低温灌注液在硬核白内障Phcao 手术的临床观察[J].莆田学院学报,2014,21(2)：30-32.

[7] 张燕,彭绍民.血- 视网膜外屏障发育的研究现状[J].中华眼底病杂志,2012,28(2)：206-208.

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[10] 张月,陈一兵,王雪菁, 等.血糖水平与超声乳化白内障吸除术后黄斑区视网膜厚度的相关性[J].山东医药,2014(17)：89-90.