经内镜胆道支架置入术对恶性肿瘤致梗阻性黄疸疗效观察

贺永锋，杨小翠，马卫平，肖 翔，高 原，刘 晓，邹 强，来宇旭

梗阻性黄疸最常见原因有胆道结石、外源性压迫及胆道恶性肿瘤致胆道狭窄，其中胆道恶性肿瘤发病率近年来有所增高[1]。 由于该系统肿瘤起病隐匿、进展较快，且缺乏典型临床症状表现，因此大多数患者发现时已为晚期，无法手术切除，只有通过胆道支架置入解除或减轻梗阻，以改善患者后期生活质量，延长患者生命[1]。 目前胆道引流的常用方式是经皮胆道穿刺（PTBD)，十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP）治疗是一类新的非血管介入治疗技术[2]，它包括十二指肠镜鼻胆管引流术（ENBD）、经内镜胆道支架内引流术（ERBD），自膨式金属支架置入术（EMBE）。 本研究回顾性分析本科通过ERCP 胆道支架置入治疗恶性肿瘤致梗阻性黄疸患者术前、术后临床体征及检验指标改变， 以评估内镜胆道支架置入术在胆管恶性肿瘤姑息性胆汁引流中的疗效；根据术中及术后并发症观察结合随访资料，评估该手术的安全性，为该类疾病诊治提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在科室临床数据库中，收集2008年12 月～2013 年6 月于本科就诊的恶性肿瘤导致梗阻性黄疸患者99 例。 其中，男性49 例（49.49%）、女性50 例（50.51%）；年龄34～84（59.2±14.2）岁。 临床症状均为进行性加重的皮肤黏膜黄染，伴或不伴有腹痛及体重减轻，既往无肝病史，经B 超检查均发现肝外胆管扩张等胆管梗阻征象， 经CT 或MRI诊断为恶性肿瘤引起胆道梗阻。 其中91 例经肝胆外科会诊后认为无法进行手术切除，8 例拒绝手术切除。

1.2 器械 采用日本Olympus CV-260 电子内镜系统、Olympus TJF240、JF240 型电子十二指肠镜；美国COOK 公司生产聚乙烯支架，南京微创公司生产的无覆膜自膨式镍钛合金胆道支架。 所有支架置入前均常规庆大霉素盐水冲洗内镜活检管道。

1.3 方法 术前均常规行CT、磁共振胰胆管造影 （magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）检查及凝血功能检测。 根据临床表现及检查结果，如考虑患者存在胆道感染，先行ENBD 引流至胆系感染控制后行ERBD 或EMBE。 术前常规禁饮食8～12 h，术前15 min 肌注山莨菪碱注射液20 mg、地西泮注射液10 mg、盐酸哌替啶50 mg，术前10 min 口服盐酸达克罗宁胶浆10 ml。 患者取左侧卧位或左侧俯卧位，经口插入十二指肠镜至十二指肠降部，经十二指肠乳头选择性胆管插管成功导丝越过病变后，先抽吸胆管内胆汁使胆道减压，再注入欧乃派克注射液自肝内至肝外顺行造影，使胆道及病变显影；使用头端有金属标记的造影管或切开刀沿导丝插入胆管， 透视下使标记位于病变上方1 cm 处， 在内镜外活检孔开口处造影管体作标记；缓缓将造影管向外拖拉至十二指肠乳头外，镜下可见金属标记时，再次在内镜外造影管体作标记，测量两标记之间的距离，即病变上缘距十二指肠乳头的距离。根据测量距离，确定置入支架长度。当病变位于胆总管中下段、壶腹部以及肝总管未侵犯左右肝管时，置入单根聚乙烯支架或金属支架；当肝门部胆管癌左右肝管浸润时， 可行肝内胆管多支架置入。 置入相应支架后，吸引观察引流效果。

1.4 观察指标 根据术中所见及术后病理诊断，分析术前影像学检查诊断正确率，计算手术成功率、并发症发生率。 采集患者支架置入术前及术后1 w时的静脉血液，由我院检验科行肝功检测，包括血清总胆红素、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转移酶水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 软件进行统计分析，计量资料以±s 表示，计数资料以例数和百分率表示， 手术前后计量资料比较采用配对t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 99 例中，梗阻位于胆总管下段42例，占42.4%；中段23 例，占23.2%；上段或肝门部胆管34 例，占34.3%。 其中并发胆管结石23 例，占23.2%；胆管化脓性感染15 例，占15.1%。67 例术前CT/MRCP 诊断正确， 术前CT/MRCP 诊断准确率为67.7%； 另外23 例误诊为胆管结石， 误诊率为22.3%。

2.2 内镜手术治疗结果 所有患者选择性胆管插管及肝内胆管超选择性插管均成功，并顺利置入胆管支架，且内镜下观察引流通畅，成功率为100%。术中及术后共发生并发症8 例， 发生率为8.1%，其中十二指肠乳头切开术（EST）出血2 例，经局部黏膜下注射去甲肾上腺素盐水及内镜下钛夹钳夹止血成功；5 例术后发生高淀粉酶血症，1 例并发胆管炎，所有患者经保守治疗后好转。 无穿孔、胰腺炎等严重并发症发生。

2.3 支架置入对肝功能改善情况 支架置入术后1 w，患者总胆红素、血清碱性磷酸酶和γ- 谷氨酰转移酶均显著降低（P ＜0.01，表1）。

表1 支架置入前后肝功能指标比较(n=99)

3 讨论

胆道恶性肿瘤一般恶性程度较高，大多数患者发现时已为晚期，丧失手术机会，而患者胆道梗阻会使肝功能进行性减低，当梗阻达到一定程度时肝功能会迅速恶化， 如不及时解除可导致肝衰竭，危及患者生命。 因此，即时解除胆道梗阻对于延长患者生命、减少痛苦尤为重要。 上世纪70 年代报道了经皮肝穿刺胆道减压引流术是梗阻性黄疸重要的治疗方法[2]，但后来陆续报道该方法也带来一些列并发症，如引流管堵塞、皮肤及肝脏感染、引流管脱落及出血等，且患者需终身携带引流管，给生活带来极大不便[3]。

随着研究进展，生物支架的出现对改善该类患者治疗具有里程碑式的意义，应用支架支撑狭窄部位，能够较好地解除胆道梗阻，并且不易堵塞及脱落，放置灵活[4-5]。另外经口ERCP 术内镜下胆道塑料支架内引流术（ERBD），已经成为临时性解除胆道梗阻的主要方法。 由于其微创、便捷，经济、恢复了胆汁的生理流向，无胆汁丢失等优点，被广泛应用于治疗胆道的良恶性狭窄、外科术后胆漏及巨大结石治疗期间引流等诸多病症[6-10]；另外对于一般情况差、高龄患者均能使用，尤其对于高位胆管癌肝门部等高位梗阻具有很大的优势，且对已经手术探查无法减轻黄疸、局部解剖结构遭到破坏患者仍然可以使用。 但也带来一些并发症，比如主要有胆囊炎、胆管炎、胰腺炎及支架堵塞等[11]。 针对这些问题，我们对现有聚乙烯胆道支架进行改良，即在支架位于胆囊开口处制作侧孔以利于胆囊中胆汁及ERCP 术中造影剂排泄。 前期本课题组研究发现，支架经改良后可显著降低患者支架置入术后胆囊炎的发生率[12]。

本研究结果显示，所有患者插管成功并成功置入支架；术中及术后共发生并发症8 例，发生率为8.1%，均经保守治疗后好转，无严重并发症发生；支架置入后1 w，患者血清总胆红素、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转移酶均显著低于术前水平，其中大多数患者转氨酶逐渐正常， 总胆红素及γ- 谷氨酰转移酶显著下降。表明相对于外科姑息性引流术及PTCD，内镜胆管支架置入术的创伤更小，且效果良好。 随着手术例数的不断增多、 治疗经验的不断累积，手术的并发症会逐渐降低，为提高该类患者预后至关重要。

总之， 本研究回顾性分析了我院ERCP 内镜下胆道支架置入术治疗胆道恶性肿瘤导致的梗阻性黄疸，进一步明确了该治疗方法的安全性、有效性及相关并发症，为今后进一步减少并发症、提高患者生存质量奠定了基础。

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