急性疼痛管理小组对提高患者术后自控镇痛质量的影响

姜辉 祝胜美 李剑 王作和 刘树群 吴艳琴

[摘要] 目的 探讨急性疼痛管理小组在术后镇痛管理中对术后镇痛质量及患者满意度的影响。 方法 将200例术后自控镇痛患者按就诊先后顺序随机分为两组：对照组100例行常规自控镇痛及随访；干预组100例行常规自控镇痛及急性疼痛管理小组人员给予患者统一、全程镇痛管理，比较两组患者术后镇痛效果、不良反应及患者满意度。 结果 干预组的自控镇痛效果明显高于对照组（P<0.05）；干预组的自控镇痛不良反应明显低于对照组（P<0.05）；干预组患者满意度显著高于对照组（P<0.05）。 结论 急性疼痛小组可提高自控镇痛效果，减低患者术后镇痛相关不良反应，提高患者术后镇痛满意度。

[关键词] 急性疼痛服务；自控镇痛；术后；不良反应

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）03-0120-04

患者自控镇痛（patient controlled analgesia， PCA）是指患者根据自己的疼痛情况，按需按压镇痛泵的启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定量的镇痛药物，使患者达到良好的镇痛效果，弥补了以前单一的镇痛方法和忽视每个患者存在的个体差异，并解决了以往难以维持镇痛药的血药浓度稳定等问题[1]。但由于护理人员知识结构不合理，镇痛方式不全面，镇痛期间观察指导不足，使患者对PCA的认识不到位，自身对镇痛泵的使用不当，出现恶心、呕吐、过度镇静等不良反应[2]。疼痛管理小组（acute pain service，APS）是通过团队运作，对急性疼痛，尤其是对手术后患者、产妇或其他急性疼痛患者的疼痛治疗进行管理使手术后疼痛的患者得到统一和高效以及全程的有效管理[3]。有文献报道：参附注射液有增强术后自控镇痛的作用，且能减少术后自控镇痛不良反应，促进术后患者肠功能的恢复[4]，但对使用APS小组对提高PCA的质量及降低相关不良反应未见报道，我院尝试用APS小组管理提高患者术后镇痛的效果和患者满意度，降低不良反应的发生率，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已经本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。在2013年1月～2014年5月选择200例术后静脉自控镇痛患者，其中骨科30例，普外科42例，胸外科25例，产科64例，妇科39例；无严重的系统性疾病，根据美国麻醉医师协会（ASA）的分级标准分为Ⅰ～Ⅱ级，年龄34～66岁，将200例患者按手术的先后顺序编为1～200号，其中单数为干预组，双数为对照组，两组的年龄、科别、体重、文化程度、手术时间方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。病例纳入标准：患者意识清楚，无智力、听力、言语交流障碍；肝肾功能正常、血常规正常，心电图无异常。排除患者的标准：有内分泌疾患的患者；有严重高血压、冠心病患者需要药物治疗的等循环系统疾病患者；意识不清、精神失常者；不愿意参加本次研究者。

1.2 方法

两组患者自主呼吸恢复后，通过静脉注射泵注入镇痛药物，镇痛药物为舒芬太尼 1.5 g/kg+托烷司琼4 mg加入至0.9%的生理盐水150 mL中，泵入的速度为2.0 mL/h，单次剂量1.5 mL，锁定为15 min，患者能自主活动时，告知患者自控镇痛泵的使用方法，在患者疼痛时，可以自主按压镇痛泵给予镇痛剂。对照组由主麻医师和责任护士在术前常规宣教，介绍镇痛泵使用方法，术后予以常规镇痛泵镇痛及随访，嘱咐患者在感觉疼痛时，先按压电子镇痛泵，如10 min后疼痛仍无缓解，就呼叫医生来调整镇痛泵的参数或加用其他镇痛药物，并将随访结果统一记录在APS随访本上；干预组APS小组成员由麻醉医师、病房医师和镇痛护士（含病房护士）组成，APS小组人员均进行镇痛过程系统训练和考核。术前麻醉医生进行麻醉会诊，根据患者情况确定麻醉及多模式镇痛方案。麻醉护士嘱咐患者翻身、咳嗽或肢体功能锻炼等活动前，先按压电子镇痛泵；并宣教术后镇痛观念、VAS评分、PCA自控镇痛有关知识；教会患者VAS<3分时按压电子镇痛泵，达到4分或以上时要及时通知APS小组成员调整镇痛泵的参数或加用其他镇痛药物，手术当日由麻醉科医生及手术医生实施多模式镇痛方案，主麻医生开具医嘱及上泵，PACU护士进行疼痛评分和处理镇痛不足；术后48 h内由APS小组人员进行疼痛查房，根据疼痛评分调整用量，检查镇痛泵使用情况，观察和处理不良反应并给予相应指导。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛指标 采用疼痛视觉模拟标尺（VAS）[5]：0～10分评分法，由弱到强，0分代表无痛，10分代表最剧烈的疼痛；让患者在标尺无刻度的一面上标明疼痛的位置，观察两组术后1、2、4、6、12、24、48 h VAS评分。

1.3.2 并发症 观察记录两组PCA并发症，包括镇痛不全、过度镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。

1.3.3 满意度问卷调查表 患者出院前填写满意度问卷调查表，对PCA镇痛质量、疼痛知识宣教、不良反应处理、日间及夜间医务人员查房服务等进行不记名满意度调查，采用 1～5分评分法，其中1分：很不满意；2分：不满意；3分：一般 ；4分：较满意；5分：非常满意。

1.4 统计学分析

所有数据以SPSS18.0软件包分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两样本u检验，重复测量资料采用重复测量设计的方差分析；计数资料以频数（n）表示，并使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛评分比较

干预组和对照组术后疼痛评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后疼痛在不同干预处理下不同时点变化趋势不一样（P<0.05），其中干预组术后疼痛评分较低（P<0.05）， 见表1。

表1 两组患者疼痛评分比较（x±s，分）

2.2 两组患者不良反应比较

干预组患者在术后发生不良反应的总例数21例，对照组发生术后不良反应总例数53例，干预组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者不良反应比较

2.3 两组患者满意度比较

采用不记名方式对两组患者进行术后满意度比较，干预组患者对PCA镇痛质量、疼痛知识宣教、不良反应处理、日间及夜间查房服务的满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1急性疼痛管理小组团队运作模式

术后疼痛是机体受到手术伤害刺激后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应：胃肠、膀胱功能延迟恢复，伤口愈合延迟；导致患者术后镇痛失败或者镇痛不全，不满意的因素很多，其中原因之一是：往往麻醉师都是根据自己的临床经验来配置镇痛泵，而剂量也是因人而异，但是每个患者的手术方式不同，而对疼痛的耐受性也不同，因而导致每个患者对镇痛药的需要量也存在很大的差异，所以致使一些患者出现镇痛失败或镇痛不全；原因之二是：有一部分患者及其家属认为手术后出现疼痛是正常现象，使用过多的镇痛药物会出现副作用，不利于机体的复原，存在对疼痛的错误理解，不愿意使用镇痛泵，不认同镇痛泵的使用。

APS小组的运作是全院多部门统一合作的一个过程，急性疼痛服务最早由德国建立，其在减少术后疼痛以及术后并发症中产生较大作用[6]。其后迅速在其他国家普及[7-9]，我国最早由广州医学院附属医院佘守章教授开展[10]。APS对术后患者出现疼痛进行专职处理，减轻了患者的疼痛，满足了患者的生理需要，使患者得到医务人员的关爱，促进疾病的良好康复[11]。APS团队的成立，改变了传统的术后查房的模式，麻醉师、外科医师及护士共同参与镇痛管理，对术后患者进行全方位的第五生命体征（疼痛）的监测；术前了解疼痛历史、体格检查；重视对患者、亲属以及周围陪护人员有关术后疼痛治疗知识的健康教育，通过多途径、多地点、多模式的疼痛控制宣教；包括麻醉前评估时讨论这些镇痛方法，运用诸如发放小册子及疼痛尺子、视频资料等对患者进行宣教，然后和患者或家属共同商讨选择合适疼痛治疗方案，并在术后访视时在床边与患者进行一对一地交流与沟通，使患者从感性到理性有充分的理解。此外术前教育亦应包括控制疼痛和焦虑的行为方式的指导。让患者全方位了解自控镇痛，提高术后自控镇痛的依从性，有利于PCA治疗达到最佳效果。

3.2 APS管理小组能提高患者自控镇痛效果

张艳等[12]对116例术后患者进行自控镇痛泵使用认知的调查，显示29.3%的患者在手术后并不希望使用PCA泵，而是希望疼痛加重不能忍受时再使用或者直接使用肌注或静脉镇痛药；13%的患者认为术后疼痛是正常现象，不需要使用镇痛泵，仅有38%的患者愿意接受术后合理镇痛并积极配合治疗，并正确使用PCA泵。在我国临床工作中对疼痛管理方面的研究较少，缺乏相关的观念、知识、技术和方法，以致大部分患者的疼痛得不到有效控制[13]。APS小组是一个采用医、护、技合作式疼痛控制的管理模式，既能提高护士的疼痛管理能力，又能更新医生、麻醉师的疼痛知识，保证患者疼痛护理的连续性和严密性，并保证患者了解全面、具体的疼痛相关知识，使患者得到更规范更及时的镇痛治疗，显著提高患者的镇痛效果[14]。患者的术后疼痛往往会在医生给患者换药时、给患者翻身时、患者床上自主活动时、咳嗽时加剧，而且术后第一天的疼痛也往往会比第二天严重，APS小组会在患者疼痛开始加剧前或者翻身前开始给予定量的PCA剂量，而患者自述有中度疼痛时会及时调整镇痛泵参数，这些措施采用最低有效药物浓度，体现个体化用药、按需用药的目标，而且如果在疼痛之前用药，可以避免由于疼痛的刺激而兴奋神经中枢造成更大剂量的镇痛药，也减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，降低了自控镇痛不良反应，最大限度保障患者的安全。唐碧云[15]所属的单位建立完整的APS团队，取得了一定的效果，增加患者PCA质量，减少相关并发症，与本研究的结果一致，干预组的自控镇痛效果明显高于对照组（P<0.05）；干预组的自控镇痛不良反应明显低于对照组（P<0.05）。

3.3急性疼痛管理小组能提高患者满意度

有研究显示[16]，APS小组成立后，通过对麻醉师、麻醉护士和临床护士疼痛管理知识的系统培训和考核，86.3%的医务人员会做好患者疼痛的健康宣教，并询问患者的疼痛程度分级，94.5%的医务人员会告诉患者在活动之前为避免疼痛加剧，如何正确按压镇痛泵；所以成立APS小组可以提高医务人员进行疼痛管理的积极性和主动性，改变了以往传统镇痛方法之不足，提高了医务人员的镇痛管理技能，为患者提供专业优质化的镇痛服务，提高患者的满意度，确保患者术后疼痛管理的持续性和全程性。并且PCA镇痛泵一般使用2～3 d，无需麻醉师或护士多次配制镇痛泵，减少了医务人员的工作量，减少了劳动强度，也减少了由于患者不满引起的医疗纠纷。也有研究表明，对患者进行疼痛控制健康教育的满意度能够预测到患者对整个治疗过程整体满意度。不论患者的疼痛达到如何的程度，如果对患者进行良好疼痛知识的健康教育可有效提高患者对疼痛控制的满意度评分[17] 。

因此，APS团队应该通过建立APS体系，及早发现镇痛不全和镇痛治疗中的不良反应并及时处理，保证急性疼痛控制的效果与安全，提高患者手术后舒适度，促进康复，减少住院时间，提高患者的满意度。本研究结果显示，干预组患者的满意度结果显著高于对照组（P<0.05）。

总之，急性疼痛管理小组APS实施后，通过对医务人员进行疼痛管理知识的系统培训和考核，大家对疼痛的观念有了新的理解，对患者的术后疼痛进行规范化的健康教育和合理的镇痛处理，既能减轻患者的术后疼痛，又能减少自控镇痛引起的的不良反应，促进患者的康复，减少住院时间，大大提高患者的满意度，同时减少护士的工作量，增加病房护士的工作满意度，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-07-14）