严重产后出血的诊治体会

陆琴　李文佼　金皖玲

(1.上海市长宁区中心医院，上海　200067；2.上海长宁区妇幼保健院，上海　200051)



·论著·

严重产后出血的诊治体会

陆琴1李文佼2金皖玲2

(1.上海市长宁区中心医院，上海200067；2.上海长宁区妇幼保健院，上海200051)

摘要目的：分析导致严重产后出血的主要因素，识别严重产后出血的早期临床信号。 方法： 回顾2008年1月—2012年12月收治的93例严重产后出血患者的临床资料，分析导致严重产后出血的主要因素和早期临床信号。结果：93例严重产后出血的原因中，单纯性子宫收缩乏力占50.54%，胎盘因素占24.73%，损伤占18.28%。93例患者产后1 h脉搏增快、产后1 h休克指数≥1及产后2 h尿量<50 mL/h者分别占53%、38%、28%。产后2 h休克指数≥1、产后1 h和2 h收缩压<90 mmHg、产后2 h凝血功能障碍对于早期发现严重产后出血的意义不大，主要反映血容量不足的严重程度。结论：宫缩乏力和胎盘因素是导致严重产后出血的主要原因，产妇的脉搏变化和休克指数有助于早期诊断严重产后出血。

关键词严重产后出血；主要因素；早期识别

产后出血是分娩的常见并发症，是导致我国孕产妇病死的首要原因。在我国边远落后地区，产后出血占孕产妇死亡原因的50%以上[1]。早期诊断和正确处理对降低产后出血所导致的孕产妇死亡率至关重要。本研究对我院近年来收治的80例产后出血≥1000 mL的患者及产后出血量为500～999 mL但采用输血治疗的13例患者的临床资料、诊治过程进行回顾分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2008年1月1日—2012年12月31日，共有40390例产妇在我院分娩，从中选择严重产后出血的患者93例为研究对象。患者中符合下列情况者纳入本研究：产后出血量≥1000 mL；需要输血治疗；行子宫动脉栓塞、子宫动脉结扎以及其他的子宫保守性手术治疗、子宫切除术；红细胞比容降低10%或为40 g/L；产妇病死[2]。

1.2研究方法回顾93例产妇的年龄、孕产次、分娩孕周、分娩方式、产后出血原因、休克指数、产后出血的处理措施和结局(输血、子宫捆绑、局部缝合、纱布压迫、子宫动脉栓塞、子宫切除等)以及产后出血量，分析可能导致产后出血的危险因素，如剖宫产史、孕期合并症[双胎妊娠、巨大儿、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、子宫肌瘤、妊娠期高血压疾病、贫血(血红蛋白<100 g/L)等]。根据出血量的不同将93例分为3组：出血量≥1500 mL者纳入A组(n=21，出血量最高者达4100 mL)，出血量1000～1500 mL者纳入B组(n=59),出血量500～1000 mL者纳入C组(n=13)。

2结果

2.1严重产后出血的发病率2008年1月1日—2012年12月31日在我院分娩的40390例产妇中有93例发生严重产后出血，发病率为0.23%，出血量≥1500 mL的发生率为0.05%(21/40390)。93例发生严重产后出血的产妇中，经产妇10例(10.75%)，初产妇83例(89.25%)；55例(59.14%)为剖宫产分娩，4例(4.30%)为产钳助产，34例(36.56%)为自然分娩。可能造成产后出血的主要危险因素分布情况见表1，其中剖宫产的55例患者中12例无明显高危因素，阴道分娩的38例患者中21例无明显高危因素。

2.23组产妇的一般资料和临床特征比较3组产妇的平均年龄、分娩孕周、新生儿出生体质量比较，差异均无统计学意义。3组的临床体征及指标见表2。本研究中产后1 h休克指数≥1的产妇共35例(38%)，其中阴道分娩17例。A组中产后1 h产妇休克指数≥1者共18例，其中阴道分娩8例；B组中产后1 h休克指数≥1者共12例，其中阴道分娩7例；C组中产后1 h休克指数≥1者共5例，其中阴道分娩2例。产后2 h红细胞压积(HCT)下降情况，A组明显高于C组(F=3.372，P=0.039)，A组与B组、B组与C组之间差异无统计学意义。产后2 h血红蛋白下降程度在3组间的差异无统计学意义(F=2.704，P=0.072)。

表193例严重产后出血患者的主要危险因素分布情况

(n=93)

项目n百分比高龄≥35岁44.30前置胎盘1415.05胎盘植入1313.98胎盘早剥44.30边缘血管窦破裂22.15贫血1415.05双胎44.30子宫肌瘤44.30梅毒11.08重度子痫前期55.38绒毛膜羊膜炎122.15产程相关因素1920.43巨大儿1111.83产程受阻44.30引产22.15急产22.15体外受精11.08羊水过多11.08临产胎儿窘迫11.08肝功能损伤11.08剖宫产史33.23

表2　各组产妇的临床体征及血红蛋白和红细胞压积(HCT)　(n, %)

2.3严重产后出血原因93例患者的产后出血原因包括单纯子宫收缩乏力55例(59.14%)；胎盘因素23例(前置胎盘合并胎盘植入10例、单纯前置胎盘4例、单纯胎盘植入3例、胎盘早剥4例、胎盘边缘血窦破裂2例)，占24.73%；损伤17例(子宫切口延伸致阔韧带血肿3例、子宫外翻1例、宫颈损伤7例、阴道裂伤6例)，占18.28%；其他6例中，2例羊水栓塞，1例急性脂肪肝，3例子宫肌瘤剥除。

2.4严重产后出血的输血情况A组中20例(95.23%)输血，B组中32例(54.23%)输血，C组中13例(100%)输血。C组13例患者中，7例产前贫血，其中1例产前有出血，在外院诊治，出血量不详；有1例凝血功能障碍(伴急性脂肪肝)；4例出血接近1000 mL。

2.5严重产后出血的处理及结局93例严重产后出血患者中行子宫切除者3例，均为A组产妇，该组的子宫切除率为14.29%(3/21)，B组和C组无子宫切除患者。93例患者中无死亡病例。见表3。

表3　各组产妇的处理方式　(n)

3讨论

3.1严重产后出血的早期诊断有研究[2]显示，严重产后出血的平均发生率为1.64%；如果第三产程未预防性地应用缩宫素，严重产后出血的发生率为0.5%~17%；第三产程预防性地应用缩宫素后，严重产后出血发生率为0.4%~9%。本研究中严重产后出血的发生率为0.23%，低于文献[2]报道，这可能与应用缩宫素及卡前列甲酯栓等有关。其实，估计产后出血的出血量较为困难，现行的测量方法常会低估出血量，易延误诊治，甚至因抢救不及时而导致产妇死亡。本研究发现，严重产后出血时，临床症状和相关实验室检查结果出现变化的比例(从高到低)依次为：脉搏增快、产后1 h休克指数≥1、产后2 h尿量<50 mL/h、产后2 h休克指数≥1、产后1 h收缩压<90 mmHg、产后2 h凝血功能障碍、产后2 h收缩压<90 mmHg。其中脉搏增快、产后 1 h 休克指数≥1的患者分别占53%和35%，这两项改变早于血压、尿量及凝血功能等方面的变化。由此可见，准确记录出血量结合产妇的脉搏变化和休克指数的监测可以早期识别严重产后出血；而血压、尿量及出血凝血功能障碍的变化主要反应血容量不足的严重程度，对于早期诊断严重产后出血的意义不大。此外，本研究发现，产后出血中阴道分娩者占41%(38/93)；93例产后出血的患者中产后1 h休克指数≥1 者35例(38%)，其中阴道分娩17例(17/35,49%)，说明对于阴道分娩的产妇，产后同样需要仔细观察出血量。

本研究结果还显示，3组患者产后2 h血红蛋白下降差异无统计学意义，这可能与本研究中C组(出血量<1000 mL组)中贫血患者比例较高以及对于产后出血患者的积极得当的处理措施有关；而比较产后2 h HCT下降情况，A组(产后出血≥1500 mL组)明显高于C组(出血量<1000 mL组)，而B组(出血量1000~1500 mL组)与其他2组的差异无统计学意义。由于急性出血1 h内血液常呈浓缩状态，此时血红蛋白和HCT并不能完全反映真实的出血情况。因此，临床上不能仅靠实验室检查结果判断出血情况，需结合患者的症状和体征，仔细分析临床资料，判断病情变化并及时处理，以免延误最佳处理时机。

3.2严重产后出血的处理及预后产后出血的处理原则为：针对原因，迅速止血，补充血容量，纠正休克及防治感染。本研究结果显示，严重产后出血的主要原因包括子宫收缩乏力(59.14%，55/93)、胎盘因素(24.73%，23/93)、损伤(18.28%，17/93)、其他因素(6.45%，6/93)。由此可见，子宫收缩乏力和胎盘因素仍是导致严重产后出血的两大主要原因。诊断宫缩乏力时需排除胎盘组织残留及软产道的裂伤等其他原因；如合并有其他因素，应在加强子宫收缩的同时积极进行针对性处理。胎盘因素也是致严重产后出血的主要原因，本研究中前置胎盘及胎盘植入占胎盘因素中的73.9%(17/23)。针对前置胎盘及胎盘植入所致的严重产后出血，一般对胎盘附着面有活跃出血点者予以缝扎止血；对于胎盘附着面广泛渗血者，则首选宫腔纱条填塞或水囊压迫止血、Hwu缝合术；经过这些处理，大多数出血可以得到有效控制。盆腔血管栓塞是一种有效的止血方法，对于前述处理无效的严重产后出血患者，可选择盆腔血管栓塞。子宫切除术是去除病因、控制出血及感染最有效的方法。如果上述各种措施无效，短时间内无法控制出血，应准确把握时机，果断行子宫切除。此外，在积极针对原因、迅速止血的同时，迅速补液、有效扩容也是处理产后出血的关键，同时应在6 h内恢复循环血量和缺血器官的再灌注[3-4]。

综上所述，准确记录出血量结合产妇的脉搏变化和休克指数的监测可以早期识别严重产后出血；在此基础上应积极纠正病因，选择最适当的方法迅速止血，同时迅速补液、输血，以降低子宫切除率及产妇的病死率。

参考文献

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[2]Sloan NL, Durocher J, Aldrich T, et al. What measured blood loss tells us about postpartum bleeding: a systematic review[J].BJOG, 2010,117 (7): 788-800.

[3]张建平，郭仲杰.产后出血[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):88-91.

[4]陈敦金，许波.产科失血性休克的血流动力学监测及补液治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2007,23(3):171-173.

Experience in the Diagnosis and Treatment of Severe Postpartum HemorrhageLU

Qin1LIWenjiao2JINWanling21.ChangningCentralHospital,Shanghai200067,China; 2.ChangningMaternalandChildHealthCareHospital，Shanghai200051,China

AbstractObjective：To analyze the main contributory factors to severe postpartum hemorrhage(PPH) and to identify its early clinical signals. Methods: The clinical data of 93 patients with severe PPH from January 2008 to December 2012 were retrospectively analyzed on the main contributory factors to severe PPH and its indexes for the early identification. Results: Simple uterine atony, placenta factors and trauma accounted for 50.54%(47/93),24.73%(23/93),18.28%(17/93), respectively, of the reasons for severe PPH. After delivery, faster 1 h pulse, 1 h shock index≥1 and 2 h urine output<50 mL/h accounted for respectively 53%, 35% and 27% in the 93 cases. However, 2 h shock index≥1, 1 h and 2 h systolic blood pressure <90 mmHg, 2 h blood coagulation disorders had little significance in the early detection of severe PPH, which merely reflected the severity of PPH. Conclusions: The main causes of severe PPH are uterine atony and placenta factors. The changes of maternal pulse and shock index are conducive to the early analysis of severe PPH.

Key WordsSevere postpartum hemorrhage；Main factors；Early detection

通讯作者陈昊，E-mail: chen.hao2@zs-hospital.sh.cn

中图分类号R714.46+1

文献标识码A