肝豆状核变性的非典型头颅MRI表现：附2例报告及文献复习

喻哲明　郑小敏　马昱　金莉蓉

(复旦大学附属中山医院神经内科，上海　200032)



·论著·

肝豆状核变性的非典型头颅MRI表现：附2例报告及文献复习

喻哲明郑小敏马昱金莉蓉

(复旦大学附属中山医院神经内科，上海200032)

摘要目的：探讨肝豆状核变性患者的非典型头颅MRI表现特点。方法： 本文分析了2例经临床生化及基因诊断的肝豆状核变性患者的头颅MRI表现及临床特点，并结合文献就已报道病例做回顾分析。结果：肝豆状核变性患者的典型头颅MRI表现为双侧豆状核、丘脑、中脑等部位损害。本文中2例患者头颅MRI均提示皮质下白质低T1WI、高T2WI及高Flair异常信号，较为少见。结合既往文献报道，共13例肝豆状核变性患者，头颅MRI均提示皮质下白质异常信号，其中9例患者病灶累及大脑皮层(额叶9例、顶叶4例、颞叶2例)。13例患者中，11例有运动迟缓、活动障碍等锥体外系表现，6例智力减退或痴呆，9例有癫痫发作。此类患者癫痫发作比例较高可能与病灶累及皮质及皮质下白质相关，暂未提示特异的ATP7B基因突变位点。结论：肝豆状核变性患者的头颅MRI表现多变，且和临床表现密切相关。

关键词肝豆状核变性；磁共振成像；基因

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)是一种少见的常染色体隐性遗传病，由Wilson[1]于1921年全面描述，故又称Wilson病(Wlison’s disease, WD)。WD患者因体内异常铜代谢而出现多种临床表现，诊断困难。WD患者头颅MRI异常表现亦多样，主要表现为基底节、脑干、丘脑等部位对称性低T1、高T2信号，可伴有异常信号强化、脑萎缩等。本研究分析了在我院经临床生化检查、基因检测确诊为WD的2例患者的非典型头颅MRI表现，并进行相关文献复习，以进一步了解该病的MRI特点。

1病例资料

病例1，男性，17岁。以“手抖、持物不稳1年”于2012年7月11日入院。患者于1年前发现双手不自主抖动(静止性细小震颤)，持筷不稳，毛巾拧之不干，步行欲快不能，跑步困难，言语不清，饮水易呛咳，症状呈进行性加重。既往史及家族史无特殊。神经系统查体：神志清楚，时间、地点、人物定向可，言语略不清；K-F环(+)；四肢肌张力可，肌力Ⅴ级，腱反射(++)，病理征(-)，双上肢轮替动作较差。生化检查：外周血红细胞、白细胞降低，血谷氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸转氨基转移酶(AST)在正常范围；血清铜7.6 μmol/L，血铜蓝蛋白<0.1 g/L，24 h尿铜3.3 μmol。基因检测：ATP7B基因第13号外显子Ala1003Ala杂合同义突变，见图1A。腹部超声未提示肝脾肿大。头颅MRI示：双侧基底节区、双大脑脚斑片状等T1短T2信号，液体衰减反转恢复像(FLAIR)呈低信号；双侧丘脑、桥脑、双额叶、左顶叶见斑片状等T1长T2异常信号，FLAIR呈高信号。磁共振扩散加权成像(DWI)示：丘脑区病变呈高信号，双侧额叶见脑回样高信号(右侧较明显)，增强后双侧额叶轻度脑回样强化，见图2。

注：A：ATP7B基因第13号外显子Ala1003Ala杂合同义突变； B：ATP7B基因第8号外显子Arg778Leu错义突变和Leu770Leu同义突变

图1患者ATP7B基因检测报告

图2　病例1头颅MRI表现　双侧额叶等T1长T2异常信号影，Flair高信号，增强后见脑回强化，DWI见高信号

病例2，男性，47岁，以“动作缓慢、行走难以控制1年”于2013年8月30日入院治疗。患者1年前出现步行时易跌倒、自觉步行时步速不自主加快，且无法控制易向前跌倒，当时未重视；自觉语速减慢，进食、进水偶有呛咳；后逐渐出现手拿物品时手抖症状、无法手持物品，左手较右手严重。既往史及家族史无特殊。神经系统查体：神志清楚，时间、地点、人物定向可，言语清晰，语速慢；K-F环(+)；四肢肌张力略高，肌力V级，双侧掌颏反射(+)，左侧Babinski征(+)；行走缓慢，左上肢连带差，行走时伴不自主颤动。生化检查：血铜蓝蛋白<0.1 g/L，24 h尿铜6.23 μmol。基因检测：ATP7B基因第8号外显子Arg778Leu错义突变和Leu770Leu同义突变，见图1B。腹部超声提示肝硬化，肝区回声增强增粗呈结节状。头颅MRI示：脑干片状异常信号影，T1呈低信号，T2及FLAIR呈高信号，DWI呈等信号；双侧基底节区、侧脑室旁及大脑皮层下多发斑片状异常信号影，T1呈低信号，T2及FLAIR呈高信号，DWI增强后未见明显异常强化灶。

2讨论

本文2例WD患者的临床特点为：(1)均以锥体外系症状起病，呈慢性进行性加重；(2)头颅MRI表现非典型，表现为皮质下白质片状或斑点低T1、高T2信号；(3)双眼K-F征阳性；(4)生化检查提示低铜蓝蛋白血症；(5)基因检测提示ATP7B基因突变。本文2例患者头颅MRI均表现为片状皮质下损害，其中病例1患者主要累及额叶下大片白质。以皮质及皮质下损害的WD较为少见，这是一种特殊亚型[2]，其具体病理特点暂未明确，可能与白质内铜沉积相关[3]。

一项纳入100例WD患者的研究[4]发现，病变部位在壳核者占72%，尾状核61%，丘脑58%，中脑49%，脑桥20%，大脑白质25%，皮质9%，延髓12%，小脑10%；且颅内MRI异常表现和患者临床特点密切相关。本文复习了包括本研究在内的8例病例报告(共13例患者)的WD患者的临床特点(表1)，其中6例患者的头颅MRI提示皮质片状低T1、高T2信号，部分患者伴有异常信号强化和脑萎缩；其中1例患者头颅CT见白质大片低密度灶，病理提示白质坏死。13例患者中，4例有基因诊断，均为ATP7B基因突变，但突变位点均不相同(表2)。ATP7B包含21个外显子，不同人种有不同的突变热点。研究[5]认为，不同位点突变和WD临床症状相关。

典型WD神经精神系统表现主要包括动作迟缓、震颤、强直，精神症状、痴呆等，少有癫痫发作。13例患者中，表现为智力减退或痴呆6例，癫痫发作9例，表现为运动迟缓、活动障碍等11例。此类患者癫痫发作比例较高可能和病灶累及皮质及皮质下白质相关。1项包括490例WD患者的研究[6]有类似的结论，其中出现白质病灶的患者较无白质病灶的患者癫痫发生率更高。也有研究[3, 7]提示，患者出现癫痫发作后才发现颅内皮质及皮质下白质损害，但未明确两者之间的因果关系。本研究中的2例患者未出现癫痫发作，需在今后随访中继续观察。

表1　非典型头颅MRI表现的WD患者的文献复习

表2　非典型头颅MRI表现的WD患者的基因检测

参考文献

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Atypical Cranial MRI Manifestation of Wilson’s Disease: Two Case Reports and Review of Literatures

YUZhemingZHENGXiaominMAYuJINLirongDepartmentofNeurology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To explore the atypical cranial MRI manifestation of patients with Wilson’s disease (WD) . Methods: The clinical features and cranial MRI manifestation of two patients with WD, who were confirmed with clinical biochemistry and gene diagnosis, were analyzed. Retrospectively analysis of reported cases was conducted based on review of literatures. Results: The typical WD MRI manifestations were lesions at bilateral lenticular nucleus, thalamus and midbrain. However, these two cases showed subcortical hypointense on T1WI, hyperintense on T2WI, and Flair hyperintense, which were rare. According to the literature, 13 WD patients’ cranial MRI showed abnormal signal of subcortical white, and lesions involved cerebral cortex in 9 of them(9 cases of frontal lobe, 4 cases of parietal lobe, 2 cases of temporal lobe ). Among these 13 patients, 9 contained extrapyramidal manifestation as bradykinesia, movement disorder and etc, 6 had intellectual impairment or dementia, and 9 had epileptic seizure. The high rate of seizure might be related to cortical or subcortical lesions, which had no special relationship with particular mutation in ATP7B gene. Conclusions: The cranial MRI manifestations of WD patients are variable, and closely related to clinical symptoms.

Key WordsHepatolenticular degeneration；MRI；Gene

中图分类号R742.4

文献标识码A