妇科手术方式对髂股深静脉血栓形成的影响

方芳　王晓娟　范隆华

(1.复旦大学附属妇产科医院妇科，上海　200011；2.复旦大学附属中山医院血管外科，

上海　200032；3.复旦大学附属中山医院青浦分院血管外科，上海　201700)



·论著·

妇科手术方式对髂股深静脉血栓形成的影响

方芳1王晓娟1范隆华2,3

(1.复旦大学附属妇产科医院妇科，上海200011；2.复旦大学附属中山医院血管外科，

上海200032；3.复旦大学附属中山医院青浦分院血管外科，上海201700)

摘要目的：探讨妇科开腹手术和腹腔镜手术对髂股深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)的影响。方法： 回顾分析2003年7月—2014年6月在复旦大学附属妇产科医院行妇科手术的住院患者的临床资料，比较开腹手术与腹腔镜手术对DVT和PE的影响。结果：术后发生有症状的髂股DVT 19例，其中开腹手术组11例(0.32‰)，腹腔镜组8例(0.12‰)，2组比较差异有统计学意义。19例中发生PE 3例，其中2例在开腹手术组、1例在腹腔镜组；3例PE患者中猝死1例，发生在开腹手术组。结论：行妇科腹腔镜手术的患者髂股DVT的发生率低于行妇科腹手术的患者。采取腔静脉滤器可以预防致命性PE。

关键词妇科；手术；静脉血栓形成；肺动脉栓塞

妇科盆腔手术是下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的常见危险因素。下肢DVT继发肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)是患者术后猝死[1]的常见原因之一。本研究观察了妇科开腹手术和腹腔镜手术对髂股DVT和PE的影响，并提出早期诊断下肢DVT的措施，以预防PE。

1资料与方法

1.1一般资料回顾分析2003年7月—2014年6月入住复旦大学附属妇产科医院的100 233例行妇科手术的患者的临床资料，其中开腹手术33 945例，腹腔镜手术66 288例。术后发生有症状的髂股DVT者19例，年龄33～72岁，中位年龄50岁；其中原发病为妇科恶性肿瘤者12例，妇科良性肿瘤者7例；DVT发病时间为术后2～41 d，其中12例在术后7 d内。

1.2诊断和治疗髂股DVT的典型临床表现为患肢疼痛、肿胀，静脉行径有压痛，组织张力升高，患肢增粗，活动受限；实验室检查可发现血D-二聚体升高；多经彩色多普勒超声确诊。PE患者表现为突发气急、胸痛、紫绀、心率增快、血压下降、休克、血氧饱和度明显降低，采用肺动脉CT血管成像(CT angiograpy，CTA)确诊。对有PE的高危因素者，行下腔静脉滤器植入术。

2结果

2.12组髂股DVT的发生率术后发生有症状的髂股DVT 19例，其中腹腔镜手术组髂股DVT 8例，发生率为0.12‰；开腹手术组髂股DVT 11例，发生率为0.32‰。采用2种手术方式的患者术后下肢DVT的发生率差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　2组下肢DVT的发生率

注：与开腹手术组比较，*P<0.05

2.2发生髂股DVT的病例中原发病良恶性的比例差异腹腔镜手术组发生髂股DVT的8例患者中，3例原发病为妇科恶性肿瘤，5例为妇科良性肿瘤；开腹手术组发生髂股DVT的11例患者中，9例原发病为妇科恶性肿瘤。2例为妇科良性肿瘤。2组原发病良恶性比例差异无统计学意义(P>0.05)。

2.32组DVT患者的年龄、手术时间、出血量的比较2组患者的年龄、手术时间和术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　2组DVT患者的年龄、手术时间、出血量的比较

2.4PE和死亡病例19例髂股DVT患者中发生PE 3例，其中1例猝死。该例猝死患者的原发病为子宫肌瘤合并卵巢囊肿、中度贫血，行子宫肌瘤剥除加囊肿剥除术，术后4 d发生PE并猝死。1例PE患者的原发病是子宫肌腺症合并子宫肌瘤、卵巢内膜样囊肿，行腹腔镜手术，术后5 d发生PE。另1例PE患者原发病是子宫癌肉瘤合并高血压、肺部感染，根治手术后2 d发生PE。后2例患者确诊后，均行下腔静脉滤器植入术，未发生致命性PE。

2.5随访通过门诊和电话随访。15例患者获得随访，其中3例患者死亡，死因均为妇科恶性肿瘤导致多脏器衰竭；10例患者下肢DVT经治疗后患肢肿胀、酸痛感消失，无其他明显临床症状及体征；2例患者症状好转，站立时患肢有肿胀感。3例患者失访。

3讨论

3.1髂股DVT的临床特点和早期诊断DVT容易脱落。髂静脉、股浅静脉等血管的直径与肺动脉主干和一级分支直径相近，其内的血栓一旦脱落，可通过下腔静脉、右心嵌在肺动脉主干或一级分支，易引起反射性心肺功能衰竭，导致患者猝死。

髂股DVT的症状和体征几乎同时发生，为疾病的早期诊断提供了可能性。本研究中12例患者在术后7 d内发病，占发病人数的63.2%。术后对有DVT高危因素，如高龄、肿瘤直径大、血浆纤维蛋白溶酶抑制物增高患者[2]，观察患者下肢是否肿胀、疼痛等，如有异常应测量膝上15 cm或大腿中部的周径并做双侧肢体对比。肢体周径较术前>2 cm者，应检查血D-二聚体。D-二聚体是高度敏感的DVT的预测指标。D-二聚体升高尤其术后连续升高，则应高度怀疑DVT，应做静脉超声检查确认。

3.2手术方式对髂股DVT的影响腹腔镜手术视野清晰、创伤小、恢复快，在临床上的应用越来越广泛。Bouchard-Fortier等[3]研究认为，采用微创手术治疗妇科恶性肿瘤患者发生静脉血栓的概率低，一般可以不采取特别的预防措施。本研究结果表明，腹腔镜手术组患者髂股DVT的发生率较开腹手术组低。但腹腔镜手术不能完全替代开腹手术，找妇科手术尤其是开腹手术的危险因素、采取相应的措施预防或减少DVT尤其是致死性PE的发生，是今后的研究方向。

3.3预防致命性PE的重要措施妇科恶性肿瘤、肥胖、糖尿病、高血脂，术前长期饮食不良、过度灌肠，术中过度剥离血管外膜、电刀或超声刀对血管壁的损伤，术后因创伤、疼痛而卧床时间长等因素，均是髂股DVT的高危因素。目前临床尚没有可靠预测DVT和PE的模型[4]。对高危患者早期预警、及时行下腔静脉滤器保护，是减少PE的重要手段。

致命性PE常发生在患者术后首次起床活动时，临床应杜绝高危患者盲目下床活动引发的PE猝死。对术后卧床超过48 h、尤其是伴有DVT高危因素的患者，下床活动前应进行充分的健康评估，如下肢是否酸胀、疼痛，自我检查下肢是否肿胀等。对临床高度怀疑髂股DVT的患者，应及时进行床旁超声检查，包括彩色多普勒血流显像，以判断血栓范围和程度。对处于下肢DVT急性期的患者，不能过度挤压患肢，不推荐使用弹力袜，以防血栓脱落。对于D-二聚体持续升高、超声检查髂股静脉血栓阴性的患者，如果没有出血风险，可用低分子量肝素预防小血栓蔓延。

参考文献

[1]Solomon ER,Muffly TM,Barber MD.Common postoperative pulmonary complications after hysterectomy for benign indications[J].Am J Obstet Gynecol,2013,208(1):54.e1-e5.

[2]Ikeda M,Kan-no H,Hayashi M,et al.Predicting perioperative venous thromboembolism in Japanese gynecological patients[J].PloS One,2014,9(2): e89206.

[3]Bouchard-Fortier G,Geerts WH,Covens A,et al.Is venous thromboprophylaxis necessary in patients undergoing minimally invasive surgery for a gynecologic malignancy?[J].Gynecol Oncol,2014,134(2):228-232.

[4]Kumar S,Al-Wahab Z,Sarangi S,et al.Risk of postoperative venous thromboembolism after minimally invasive surgery for endometrial and cervical cancer is low:a multi-institutional study[J].Gynecol Oncol,2013,130(1): 207-212.

Effects of Gynecological Surgical Procedure on the Iliofemoral Deep Vein Thrombosis

FANGFang1WANGXiaojuan1FANLonghua2,31.DepartmentofGynecology,ObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China; 2.DepartmentofVascularSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 3.DepartmentofVascularSurgery,QingpuBranchofZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201700,China

AbstractObjective：To explore the effects of gynecological traditional operation and laparoscopic surgery on iliofemoral deep vein thrombosis(DVT) and vital pulmonary embolism(PE). Methods: The clinical data of in-patients who underwent gynecological operations in Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University from Jul 2003 to Jun 2014 were retrospectively analyzed .The effects of gynecological traditional operation and laparoscopic surgery on DVT and PE were compared.Results: Iliofemoral DVT with symptoms occurred in 19 patients, of whom 11 patients(0.32‰) were from the group of traditional operation and 8 patients(0.12‰) were from the group of laparoscopic procedure. The difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).There were 3 patients suffered from PE,of whom 2 patients were in the group of traditional operation and 1 patient was in the group of laparoscopic procedure. One patient with PE died in group of traditional operation. Conclusions: The incidence of iliofemoral DVT gynecological patients who have undergone laparoscopic procedure is lower than that in the group of traditional operation.Vena cava filter may prevent fatal PE.

Key WordsGynecology；Surgical operation；Deep vein thrombosis;Pulmonary embolism

中图分类号R713

文献标识码A