眼内注射雷珠单克隆抗体对年龄相关性黄斑变性视网膜血管及视力恢复的影响

严桢桢　朱蓉嵘　陈辉

(南通大学附属医院眼科,江苏南通　226001)



·论著·

眼内注射雷珠单克隆抗体对年龄相关性黄斑变性视网膜血管及视力恢复的影响

严桢桢朱蓉嵘陈辉

(南通大学附属医院眼科,江苏南通226001)

摘要目的：探讨眼内注射雷珠单克隆抗体对年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)患者的视网膜血管及视力恢复的影响。方法： 选取47名AMD患者，共53只眼。比较治疗前后最佳矫正视力、黄斑中心厚度、视网膜动脉直径、视网膜静脉直径的变化，并将治疗后视力明显提高者纳入A组，而视力提高不明显或者恶化者纳入B组。比较两组治疗前后各参数的差异。结果：治疗后两组视网膜动脉直径均减小(P=0.007)，黄斑中心厚度减小(P<0.001)。两组治疗前视网膜动脉直径(P=0.017)、视网膜静脉直径(P=0.001)、黄斑中心厚度(P=0.039)、平均最佳矫正视力(P=0.00)的组间差异均有统计学意义。结论：应用雷珠单克隆抗体治疗AMD能够使视网膜小动脉收缩，降低黄斑中心厚度，促进视力恢复。

关键词血管管径；黄斑中心厚度；视网膜静脉直径；视网膜动脉直径

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration， AMD)为黄斑区结构的衰老性改变，其新生血管壁的异常结构会损害视力[1]。脉络膜新生血管的形成受多种分子调节，包括血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、成纤维细胞生长因子-2、色素上皮衍生生长因子、血管生成素和细胞外基质因子[2]。研究[3]表明，新生血管化的程度和血管的通透性与VEGF的浓度相关。实践已证实，眼内注射雷珠单克隆抗体(商品名：Lucentis)能够有效抑制VEGF，因此它对治疗AMD有益，甚至可使某些AMD患者的视力逐渐恢复[4-7]。

视网膜血管管径的改变能够反映视网膜血流量的变化、有否炎性反应及局部有否缺血，甚至能反映内皮的功能[8-9]。因此，测量视网膜血管管径可以反映AMD疾病的严重程度，同时可分析AMD患者视力的影响因素[10]。本研究旨在评估不同视力预后的AMD患者，其视网膜血管对抗VEGF 治疗反应的差异。

1资料与方法

1.1一般资料2012年2月—2013年2月就诊于南通大学附属医院眼科门诊的患者中选取47名AMD患者，年龄≥50岁，共53只眼。纳入标准：眼底荧光造影示新生血管范围≤2个视盘直径。排除标准：合并全身疾病(难以控制的高血压、糖尿病等)；视网膜血管阻塞、葡萄膜炎、外伤、高度近视、玻璃体黄斑疾病(视网膜前膜)、视网膜色素上皮破裂；既往有玻璃体视网膜手术史或接受光动力学疗法和玻璃体内注射者。47例患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1检查和治疗方法47例患者初诊时均检查视力、眼压，并行眼底镜检查、光学相干断层扫描(OCT)、眼底荧光血管造影。每月注射1次雷珠单克隆抗体，共注射3次。每月复查1次，观察其视力变化并进行OCT检查。3次治疗结束后，如果有复发的迹象，再注射1次雷珠单克隆抗体。有以下情形之一者可以视作复治的条件：黄斑中心厚度≥100 μm，或黄斑中心厚度<100 μm但是视力在恶化；OCT示视网膜内或视网膜下积液；眼底镜下新近视网膜内或视网膜下出血；眼底荧光造影示新生血管渗漏荧光。

1.2.2分组治疗后将视力明显提高(视力提高≥2行)者纳入A组，将视力提高不明显(视力提高在2行之内)或恶化(视力下降≥2行)者纳入B组。

1.2.3眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影记录的数据包括臂-视网膜循环时间、动静脉循环时间、静脉充盈时间、视网膜动脉和静脉直径。血管直径的测量点为距离视盘边缘1~2个视盘直径，在任一血管分叉或动静脉交叉之前。由于不同个体的动静脉交叉和分支有差别，甚至同一只眼的各个象限也不尽相同，故本实验仅选取颞下象限的血管管径，并且每次测量同一部位的血管管径。如果在测量部位有动静脉交叉或有缠绕者，则选择颞上方的血管测量。

1.2.4黄斑厚度的测量采用OCT视网膜地图分析对中央1 mm视网膜厚度进行计算。

1.2.5玻璃体内雷珠单克隆抗体注射无菌环境下玻璃体腔内注射雷珠单克隆抗体，每次0.5 mg。

1.2.6统计学处理采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，并采用χ2检验进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.153只眼治疗前后各研究参数的比较53只眼治疗后平均最佳矫正视力无显著改变；而治疗后黄斑中心厚度和视网膜动脉直径均减小，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2A、B组治疗前各研究参数的比较治疗前，与B组相比，A组视网膜动静脉直径更大，黄斑中心更厚，视力更差，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

研究参数治疗前治疗后P值臂-视网膜循环时间/s16.60±4.2817.43±5.100.326动静脉循环时间/s2.20±1.022.15±0.920.452静脉充盈时间/s11.68±2.7011.84±2.880.687视网膜静脉直径/mm0.13±0.020.13±0.030.851视网膜动脉直径/mm0.10±0.030.09±0.020.007平均黄斑中心厚度/μm309.00±90.33225.99±58.220.000平均最佳矫正视力0.75±0.480.63±0.430.074

表2　A、B组治疗前各研究参数的比较

2.3A组治疗前后各研究参数的比较治疗后A组视网膜动脉直径、黄斑中心厚度、视力均有显著改变，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　A组治疗前后各研究参数的比较±s)

2.4B组治疗前后各研究参数的比较治疗后B组只有黄斑中心厚度改变较显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4　B组治疗前后各研究参数的比较±s)

2.5A、B组治疗后各研究参数的比较治疗后，两组间视网膜动脉直径、黄斑中心厚度及视力均有较大变化，差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5　A、B组治疗后各研究参数的比较

3讨论

本研究发现，应用雷珠单克隆抗体治疗AMD能够使视网膜小动脉收缩，使黄斑中心厚度减小；最后一次注射雷珠单克隆抗体治疗至少4个月后，36%患者的视力提高，43%患者的视力无变化，其余21%患者的视力下降；平均注射次数为4.3次。本研究发现，治疗前视网膜血管管径较大以及治疗后视网膜小动脉直径和黄斑中心厚度减小较多的患者，术后视力恢复较好。同样采用雷珠单克隆抗体治疗的研究[11]表明，患者年龄小、治疗前视力较好以及脉络膜新生血管范围较小的AMD患者治疗后的视力更佳。

目前，已有较多AMD患者抗VEGF治疗与视网膜血管管径之间关系的研究[7,10,12-13]。血管的有效舒张和收缩需要正常的毛细血管床和内皮细胞，治疗前小血管管径较大、治疗后小动脉显著收缩则说明视网膜血管床仍保留正常的反射功能。AMD脉络膜新生血管导致脉络膜局部缺血，引起VEGF过度表达。VEGF的血管效应是由NO介导的，NO有很强的舒张血管作用，表现在在视网膜小动脉和血流量自身调节方面。因此，AMD治疗前小动脉管径大则表明NO含量高，而NO的合成则依靠高的VEGF浓度和(或)正常内皮细胞的合成能力。

我们的研究表明，玻璃体腔内注射雷珠单克隆抗体能够使AMD患者的视网膜动脉直径和黄斑中心厚度减小，其中36%的患者视力得到提高，43%的患者视力维持稳定。值得注意的是，对于治疗前视网膜血管直径较大、治疗后视网膜动脉直径与黄斑中心厚度减小显著的患者，视力恢复更佳。不过，其长期疗效有待随访论证。

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Effects of Ranibizumab on Fluorescein Angiographic Findings and Visual Acuity Recovery in Age-Related Macular Degeneration

YANZhenzhenZHURongrongCHENHuiDepartmentofOphthalmology,AffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001,China

AbstractObjective：To evaluate the effect of ranibizumab on retinal vessels and visual acuity (VA) in patients with age-related macular degeneration (AMD). Methods: This study included 53 eyes of 47 patients. The study parameters were best-corrected visual acuity (BCVA), central macular thickness (CMT), diameter of retinal arteriole (DRA), and diameter of retinal vein (DRV). Eyes were divided into two groups according to VA recovery. Group A included cases showing significant recovery of VA, and Group B included cases showing preservation of VA or deterioration of VA. The related parameters were compared between the two groups. Results: There was a significant reduction in DRA (P=0.007) and CMT levels (P<0.001) in both groups after treatment. When the two groups were compared, the differences in pretreatment values of DRA (P=0.017), DRV (P=0.001), CMT (P=0.039), and mean BCVA (P=0.00) were statistically significant. Conclusions: Ranibizumab treatment can promote VA recovery.

Key WordsVessel caliber;Central macular thickness;Retinal vein diameter;Retinal arteriole diameter

中图分类号R774.5

文献标识码A