入重症监护室治疗对食管癌患者术后并发症的影响

居旻杰　郑毅隽　林宗武　贺黉裕　屠国伟　徐升　袁云峰　葛棣　刘玉静　罗哲

(复旦大学附属中山医院重症医学科，*胸外科，#麻醉科，☆护理部，上海　200032)



·论著·

入重症监护室治疗对食管癌患者术后并发症的影响

居旻杰△郑毅隽△林宗武△*贺黉裕屠国伟徐升#袁云峰*葛棣*刘玉静☆罗哲

(复旦大学附属中山医院重症医学科，*胸外科，#麻醉科，☆护理部，上海200032)

摘要目的：探讨食管癌术后入重症监护室(intensive care unit，ICU)治疗对患者术后并发症的影响。方法： 选择2009年1月—12月在复旦大学附属中山医院胸外科确诊并经手术治疗的391例食管癌患者，均有详细的临床资料及术后随访资料。将患者分为术后入ICU组(治疗组)和术后入普通病房组(对照组)。按有否发生术后非计划性入ICU，将对照组分为对照组A(未非计划性入住ICU)和对照组B(非计划性入住ICU)。比较3组患者术后并发症的发生率的差异。术后并发症采用Logistic多因素回归分析。结果：治疗组患者术后当天的APACHEⅡ评分高于对照组A(P<0.05)，但前者术后并发症发生率相对于后者并未增加；对照组A APACHEⅡ评分低于对照组B(P<0.05)，对照组A术后并发症发生率明显低于对照组B(P<0.01)；治疗组APACHEⅡ评分高于对照组B(P<0.05)，但治疗组术后并发症发生率低于对照组B(P<0.01)。Logistic回归分析结果表明，术后当天的急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分越高，术后并发症发生率越高[风险比(HR)=0.631，95%可信区间(95%CI)：0.405～0.983，P<0.05)。术后直接入ICU治疗能降低术后并发症的发生，是其独立相关因素(HR=1.588，95%CI：1.147～2.199，P<0.01)。结论：食管癌术后及时入ICU进行综合治疗能降低患者并发症的发生率。

关键词食管癌；重症监护室；术后并发症

随着诊疗技术的不断发展，食管癌的早期诊断、早期治疗已成为可能。特别是新辅助技术的应用，极大地提高了食管癌的手术切除率，也提高了食管癌患者的生存率和生活质量。但食管手术创伤大，术后并发症多，即使是微创技术治疗，术后并发症仍常见。

目前，食管癌患者手术后，受患者基础疾病、重症监护室(intensive care unit，ICU)床位等因素的影响，有的患者只能返回普通病房治疗，有的患者则入ICU治疗。以往研究[1]提示，对于食管癌术后患者，严格按照临床路径操作(包括术后24 h的ICU监护)能减少患者的住院时间和费用。美国Dimick等[2]的研究也提示，ICU专职医师的每日查房处理能降低食管癌患者术后并发症的发生率，缩短住院时间，减少医疗费用；也有研究[3]指示，当ICU夜间专职护士护理超过2例患者时，食管癌患者术后并发症的发生率显著增加。但有研究[4]认为，食管癌患者术后当天入ICU治疗是不必要的。研究结论众说纷纭，而且均来自国外，我国食管癌患者是否需要术后当天入住ICU仍需进一步探讨。因此，本研究探讨了食管癌患者术后入ICU治疗对术后并发症的影响。

表1　术后并发症分级

注：*中枢神经系统并发症包括脑出血、缺血性卒中、蛛网膜下腔出血，但不包括短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年1月—12月经复旦大学附属中山医院胸外科确诊并手术治疗食管癌患者391例，均有详细的临床资料，包括术前心肺功能、既往基础疾病、病理诊断、临床分期、术后并发症的情况及是否入住ICU病房、非计划入ICU情况及随防资料等。

1.2术后并发症的分级[5-6]术后并发症的分级见表1，并发症的分级临床举例见表2。

表2　并发症分级临床举例

注：相应并发症分级中添加后缀“d”(“disability”)，表示需要进一步随访完善并发症评估资料

1.3分组与干预术前手术医师按照患者基础疾病、预期的手术风险及当时ICU的床位情况预先作出安排，190例患者术后直接入ICU治疗，作为治疗组；201例患者术后入胸外科普通病房进一步治疗，作为对照组。治疗组患者病情稳定后回普通病房，但因发生低氧血症、吻合口漏等原因而再次入ICU；对照组患者因同样存在上述症状，而非计划性入ICU。对照组中有162例患者在整个治疗过程中未入ICU治疗，将此类患者设为对照组A；另39例患者术后非计划性入ICU，设为对照组B。

对照组按照食管癌手术治疗临床路径进行围手术期的治疗。治疗组患者术后当天按计划入ICU治疗，按照重症医学科食管癌术后治疗策略进行干预，包括以下几方面：(1)呼吸支持：包括常规雾化吸入、解痉平喘、鼓励患者咳痰等，必要时使用纤维支气管镜吸痰；(2)循环血流动力学管理：基于有创动脉血压的FloTrac心排量监测、心脏超声、中心静脉压、尿量以及实验室检查及临床表现，评估患者术后血容量状态；(3)强化血糖管理：使血糖控制在6.1～10 mmol/L；(4)营养支持：术后早期开始肠内营养，必要时补充肠外营养；根据患者耐受情况、乳糜漏存在与否、吻合口漏等情况，调整肠内营养剂量；(5)每日床旁摄X线胸片，必要时辅以B超检查，了解肺部渗出、肺不张、胸腔积液、管状胃状态等，结合X线胸片调整胃管，保持有效的胃肠减压，减轻吻合口张力；(6)预防性应用抗生素以及抑酸治疗等。

1.4观察指标比较患者的基线资料、术后并发症发生率、术后非计划性入ICU情况。

2 结果

2.1各组患者基线资料的比较391例患者中男性225例，女性166例。治疗组和对照组患者术后当天急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)的评分差异有统计学意义(P=0.01)；治疗组和对照组的男女性别比例、术前心血管及慢性肺部基础疾病情况、手术方式等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

治疗组术后当天的APACHEⅡ评分与对照组A和对照组B比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而3组的年龄、男女性别比例、术前心血管及慢性肺部基础疾病、手术方式等差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组A和对照组B APACHEⅡ评分、年龄差异均有统计学意义(P<0.05)，而这2组的性别比例、术前有心血管及慢性肺部基础疾病患者的比例、手术方式差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3　2组患者的基线资料的比较

注：与对照组比较，*P=0.01

表4　3组的基线资料比较

注：与对照组A和对照组B比较，*P<0.05；与对照组B比较，#P<0.05

2.2术后非计划入ICU治疗治疗组有16例出现1次非计划入ICU情况；而对照组B有23例出现1次非计划入ICU情况，16例出现2次非计划入ICU情况；2组差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3术后并发症比较本研究391例患者有216例发生术后并发症，其中Ⅰ级64例，Ⅱ级51例，Ⅲa级48例，Ⅲb级22例；Ⅳa级13例，Ⅳb级16例，Ⅴ级2例。对照组114例(56.7%)患者术后发生并发症，其中对照组A中79例(48.8%)，对照组B中35例(89.7%)。治疗组有102例(53.7%)患者发生并发症。治疗组并发症发生率与对照组A比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而与对照组B比较，差异有统计学意义(P<0.01)。对照组A并发症发生率与对照组B比较，差异有统计学意义(P<0.01)。各组患者并发症分级情况见表5。

表5　各组患者术后并发症的分级情况

2.4术后非计划入ICU患者的并发症发生情况39例术后1次非计划入ICU的患者中，35例发生术后并发症；16例2次非计划入ICU的患者均发生术后并发症；336例无非计划性入ICU的患者中，165例患者发生术后并发症，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.5术后并发症的多因素回归分析将年龄、性别、术式、术前心血管及慢性肺部基础疾病、APACHEⅡ评分、干预方式(是否入ICU治疗)作为变量进行多因素回归分析，结果发现，APACHEⅡ评分与干预方式是术后发生并发症的独立相关因素，提示APACHEⅡ评分高的患者术后发生并发症的可能性增大，将高危患者术后计划性转入ICU治疗，能降低并发症的发生率，见表6。

表6　术后并发症的多因素回归分析

3讨论

目前，食管癌的治疗以手术为主。由于食管癌手术涉及胸腔、腹腔及颈部等多部位，加之化疗、放疗及术后营养支持不合理等，患者术后并发症较多，有些并发症甚至危及生命[6]。因此，研究导致食管癌术后并发症的危险因素以及寻找减少术后并发症的治疗策略十分重要。本研究对比了食管癌术后计划性入ICU治疗与入常规病房治疗患者的术后并发症发生情况，结果表明，食管癌术后及时入ICU进行综合治疗能降低患者并发症的发生率，进而降低因并发症而非计划入ICU的概率，改善患者预后。

本研究中治疗组患者虽然术后当天的 APACHEⅡ评分高于对照组A，但术后并发症率并未增加；对照组A APACHE Ⅱ评分和术后并发症发生率低于对照组B；治疗组APACHEⅡ评分高于对照组B，但治疗组术后并发症发生率低于对照组B。通过上述比较，对于 APACHEⅡ评分较高的患者，虽然术后并发症的发生率较高，但经过术后ICU治疗后，并发症发生率显著降低；而对于同样存在高APACHEⅡ评分的对照组B，其并发症发生率仍较高的原因可能与术后未经过及时的ICU治疗有关。以上进一步提示术后及时的ICU治疗是降低食管癌术后并发症的可行方法之一。本研究还发现，治疗组术后非计划入ICU的概率较对照组B显著降低。既往研究[7]提示，术后再入ICU能增加食管癌患者术后的死亡率。本研究发现，非计划入ICU多由术后并发症造成。因此，治疗组在降低术后并发症的同时，降低了术后非计划性入ICU的概率。

以往研究[8]发现，年龄、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏病与食管癌术后并发症的发生相关，提示患者的基础情况与术后并发症相关。同时，手术方式的不同[9]、新辅助放化疗的开展以及手术者自身能力的不同[10-11]，也会影响患者术后并发症的发生。因此，虽然有研究[12]提出了相关的风险预测模型，但仍很难准确地预测食管癌术后并发症的发生。本研究提示，术后当天的APACHEⅡ评分与食管术后并发症的发生相关；APACHEⅡ评分越高，术后并发症发生率越高(HR=0.631，95%CI：0.405～0.983，P<0.05)

本研究多因素回归分析显示，食管癌患者术后入ICU治疗可能是降低术后并发症发生风险的独立因素(HR=1.588，95%CI：1.147～2.199，P<0.01)。对于食管癌术后患者，严格按照临床路径操作(包括术后24 h的ICU监护、ICU专职医师的每日查房处理)能降低食管癌术后并发症的发生率，缩短住院时间，减少医疗费用[1-2]。

本研究的不足包括：本研究为单一中心回顾性研究；样本量较小；缺少患者术后远期预后的资料。开展进一步的大样本、多中心研究，对于明确食管癌术后是否需要常规ICU治疗很有必要。

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Influences of Admission to Intensive Care Unit on the Postoperative Complications in Patients with Esophageal Carcinoma

JUMinjie△ZHENGYijun△LINZongwu△*HEHongyuTUGuoweiXUSheng#YUANYunfeng*GEDi*LIUYujing☆LUOZheDepartmentofCriticalCareMedicine,*DepartmentofThoracicSurgery,#DepartmentofAnesthesiology,☆NursingDepartment,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate the influence of admission to intensive care unit(ICU) on the postoperative complications in patients with esophageal carcinoma. Methods: A total of 391 patients with esophageal carcinoma confirmed by surgery in Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, from Jan 2009 to Dec 2009, were chosen.All the patients had clinical data and postoperative follow-up data in detail. Patients were divided into postoperative ICU group(treatment group) and postoperative general ward group(control group).The control group was further classified into control group A(without unplanned ICU admission) and control group B(with unplanned ICU admission) based on whether unplanned admission to ICU was conducted.The occurrence rates of postoperative complications were compared among the three groups. Logistic regression was performed in multivariate analysis of postoperative complications. Results: On Day 1 after surgery, the APACHE Ⅱ score was higher in treatment group than in control group I(P<0.05). However, there was no increase on rate of postoperative complications in treatment group. The APACHE Ⅱ score, as well as the occurrence rate of postoperative complications, was lower in control group A than those in control group B(P<0.01). The APACHE Ⅱ score in treatment group was higher than that in control group B(P<0.05). However, the occurrence rate of postoperative complications in treatment group was lower than that in control group B(P<0.01). On Day 1 after surgery, the higher the postoperative acute physiology and chronic health evaluation(APACHE)Ⅱ score was, the higher the occurrence rate of postoperative complications was(HR=0.631,95%CI: 0.405～0.983,P<0.05). Postoperative planned ICU admission could diminish postoperative complications, and it was the independent factor(HR=1.588,95%CI:1.147-2.199,P<0.01). Conclusions: If prompt admission to ICU for comprehensive treatment was conducted after esophageal cancer operation, the occurrence rate of complications could be reduced in esophageal cancer patients.

Key WordsEsophageal carcinoma；Intensive care unit；Postoperative complications

通讯作者金莉蓉，E-mail：jinlr99@163.com

中图分类号R735.1

文献标识码A