早期胰岛素强化治疗对严重烧伤患者胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能的影响

黄昭穗　黄文茂　栾丽丽　刘敏

(1.厦门大学附属成功医院内分泌科，福建厦门　361003；2.解放军94647部队医院

内分泌科，福建福州　350026；3.解放军92医院烧伤整形科，福建南平　353000)



·论著·

早期胰岛素强化治疗对严重烧伤患者胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能的影响

黄昭穗1黄文茂2栾丽丽1刘敏3

(1.厦门大学附属成功医院内分泌科，福建厦门361003；2.解放军94647部队医院

内分泌科，福建福州350026；3.解放军92医院烧伤整形科，福建南平353000)

摘要目的：探讨早期胰岛素强化治疗对严重烧伤患者胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)和胰岛β细胞功能的影响。方法： 将2010年1月—2013年6月收治的128例严重烧伤患者随机分为胰岛素持续皮下输注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)组和对照组，各64例。CSII组给予胰岛素强化治疗，使空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)控制在5～6.1 mmol/L；对照组行常规治疗。治疗前及治疗后1、3、7、14 d检测FBG、空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)水平。使用稳态模式评估法(homeostasis model assessment，HOMA)计算IR指数(HOMR IR index，HOMA-IR)和胰岛β细胞功能指数(HOMA beta cell function index，HBCI)。结果：治疗后1、3、7 d，CSII组FBG水平明显低于对照组(P<0.05)。治疗后3、7 d，CSII组FINS水平均明显低于对照组(P<0.05)；除对照组治疗后3 d FBG水平外，2组患者治疗后各时间点FBG和FINS水平与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗后1、3、7 d，CSII组HOMA-IR均显著低于对照组(P<0.01)，2组患者治疗后各时间点HOMA-IR均低于治疗前(P<0.01)。治疗后1、3、7 d，CSII组HBCI均显著高于对照组(P<0.01)，对照组治疗后1、3 d HBCI均低于治疗前(P<0.05)。结论：早期胰岛素强化治疗可减轻严重烧伤患者烧伤后高血糖、高胰岛素血症，有利于恢复胰岛β细胞功能，改善愈后。

关键词烧伤；胰岛素抵抗；胰岛β细胞功能；胰岛素强化治疗

严重烧伤患者因机体发生剧烈的应激反应，可出现胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)[1-2]。烧伤患者在围手术期应用胰岛素治疗可以促进创面愈合，减少术后并发症的发生，改善愈后[3]。本研究旨在探讨早期胰岛素强化治疗对严重烧伤患者烧伤后IR和胰岛β细胞功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月—2013年6月厦门大学附属成功医院收治的严重烧伤患者128例，患者入院后1 h、2 h随机血糖值>10 mmol/L，既往无糖尿病病史，无严重的心脑肝肾疾病，无代谢和内分泌疾病，未长期应用糖皮质激素。排除标准：入院时糖化血红蛋白≥6.5%；既往有糖尿病、肥胖[体质量指数(body mass index，BMI)>28 kg/m2]或严重营养不良(BMI<15 kg/m2)患者。本研究经厦门大学附属成功医院伦理管理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。采用完全随机设计将128例患者分为2组。胰岛素持续皮下输注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)组64例，其中男性49例，女性15例；年龄18～70岁，平均(40±12)岁；BMI 20～27 kg/m2；病程2 h～3 d，平均1.2 d；平均烧伤总面积为(59.8±15.7)%总体表面积(total body surface area，TBSA)，其中Ⅲ度烧伤面积为26%TBSA；平均空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)水平(12.3±7.2)mmol/L。对照组64例，其中男性48例，女性16例；年龄18～69岁，平均(39±13)岁；BMI 20～26.5 kg/m2；病程1.5 h～3 d，平均1.3 d；平均烧伤总面积(58.9±16.3)%TBSA，其中Ⅲ度烧伤面积为25%TBSA；平均FBG水平(12.1±6.8)mmol/L。2组患者一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法CSII组使用美国美敦力公司胰岛素泵(型号：MMT-712WW)，门冬胰岛素(100 U/mL，丹麦诺和诺德公司)，初始胰岛素用量为0.4 U/(kg·d)，基础量与餐前追加量各半[4]，基础率设定为3段(0∶00～5∶00，5∶00～17∶00，17∶00～24∶00)。应用稳步型血糖仪(美国强生公司)监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素基础率时段及总用量和餐前量，直至血糖达标，使清晨FBG控制在 5～6.1 mmol/L、餐后2 h血糖控制在<8 mmol/L。调整的原则是：餐后血糖高，以调节餐前量为主；餐前血糖高，以调节基础率为主。术中、术后禁食阶段应用葡萄糖+胰岛素+氯化钾静脉滴注，胰岛素与葡萄糖比例为0.3∶1，基础量不变，停用追加剂量。根据血糖控制情况决定治疗时间，停药48 h血糖不应超过8 mmol/L，CSII治疗一般持续至烧伤后7～10 d。对照组患者行常规治疗，一般不给予胰岛素。2组患者的手术方案以及抗感染、营养支持等治疗措施基本相同。

1.3检测指标治疗前及治疗后1、3、7、14 d时检测静脉血FBG和空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)水平。应用瑞士罗氏公司E601电化学发光仪检测胰岛素，采用稳态模式评估法(homeostasis model assessment，HOMA)计算IR指数(HOMA IR index，HOMA-IR)。HOMA-IR=FBG(mmol/L)× FINS(μU/mL)/22.5；胰岛β细胞功能指数(HOMA beta cell function index，HBCI)=20×FINS/(FPG-3.5)[4]。

1.4统计学处理采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，组间比较采用配对t检验，组间不同时间点比较采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者治疗前后FBG水平的比较与治疗前比较，CSII组治疗后1、3、7、14 d FBG水平均明显下降(P<0.01)；对照组治疗后1 d FBG水平明显升高，治疗后7、14 d明显下降(P<0.01)。CSII组治疗后1、3、7 d FBG水平显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表12组患者治疗前后FBG水平的比较

组别n治疗前治疗后1d治疗后3d治疗后7d治疗后14dCSII组6412.3±7.27.4±1.8*#6.8±1.5*#6.0±2.0*△5.6±1.4*对照组6412.1±6.813.9±5.1*12.5±4.18.5±1.4*6.0±1.2*

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，△P<0.05，#P<0.012.22组患者治疗前后FINS水平的比较2组患者治疗前FINS水平均较高(正常值为5～20 mU/L)，但2组差异无统计学意义。治疗后3、7 d，CSII组患者FINS水平均低于对照组(P<0.05)。2组治疗后不同时间点FINS水平与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

组别n治疗前治疗后1d治疗后3d治疗后7d治疗后14dCSII组6429±618±4* 15±7*△ 11±4*△10±6*对照组6429±819±2* 18±4* 15±5*11±3*

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，△P<0.05

2.32组患者治疗前后HOMA-IR的比较2组患者治疗前HOMA-IR均明显高于正常值[正常值为(1.90±1.60)[5]]。治疗后1、3、7 d，CSII组HOMA-IR均明显低于对照组(P<0.01)。2组治疗后各时间点HOMA-IR与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.42组患者治疗前后HBCI的比较治疗后1、3、7 d，CSII组HBCI均高于对照组(P<0.01)。对照组治疗后1、3 d HBCI均低于治疗前(P<0.05)；而CSII组治疗后各时间点HBCI与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3　2组患者治疗前后不同时间点HOMA-IR比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.01

表4　2组患者治疗前后不同时间点HBCI比较±s)

注：与治疗前比较，*P<0.05，与对照组比较；#P<0.01

3讨论

重度烧伤患者往往处于剧烈的应激状态，神经内分泌系统迅速被激活，肾上腺素、胰高血糖素、儿茶酚胺等胰岛素拮抗激素分泌增加，导致糖原分解和糖异生作用增强，外周组织对葡萄糖利用减少，机体组织对胰岛素敏感性降低，出现高血糖、高胰岛素血症。本研究显示，严重烧伤后患者血糖水平迅速上升，对照组在治疗后1 d FBG升至(13.9±5.1)mmol/L，此后缓慢下降，至治疗后14 d才降至正常；CSII组治疗后1 d FBG即下降，此后始终在正常范围。此外，2组患者治疗前FINS水平均高于正常值，治疗后逐渐下降，而且CSII组治疗后3、7 d时FINS水平均低于对照组。

IR是机体对创伤应激的一种反应[1-2]。在烧伤早期，为了克服IR，胰岛β细胞代偿性地增加胰岛素的分泌，导致高胰岛素血症，将血糖控制在正常水平。随着IR进一步加重，肝糖原分解增多，糖异生增加，外周组织对葡萄糖利用减少，即使内源性胰岛素分泌增加，也不能有效控制血糖的升高，HOMA-IR显著升高，HBCI逐渐下降，1周后HBCI才缓慢升高，这说明烧伤应激引起的高血糖抑制了β细胞分泌胰岛素，而并非出现真正的胰岛β细胞功能衰竭。本研究中CSII组HOMA-IR从治疗后1 d即明显下降，直至治疗后14 d；对照组HOMA-IR治疗后7 d时才降至正常。

综上所述，早期胰岛素强化治疗用于烧伤患者的血糖控制简单、有效、安全，可以改善烧伤患者IR，减轻高血糖毒性作用对胰岛β细胞的损害，纠正烧伤后以高代谢、低合成为特征的代谢紊乱状态，从而有利于创伤愈合、机体恢复。

参考文献

[1]van den Berghe G,Wouters PJ,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients [J].N Eng J Med,2001,345(19):1359-1367.

[2]Zhou YP,Ren JL,Zhou WM,et al.Experience in the treatment of patients with burns covering more than 90% TBSA and full-thickness burns exceeding 70% TBSA[J].Asian J Surg,2002,25(2):154-156.

[3]刘敏,刘靓,黄昭穗,等.胰岛素泵治疗在糖尿病烧伤患者围手术期的应用研究[J].中国糖尿病杂志,2009,17(4):267-268.

[4]朱宇,纪立农,王秋萍.胰岛素连续皮下输注纠正2型糖尿病高血糖状态的疗效总结[J].中国糖尿病杂志,2006,14(1):26-28.

[5]全国糖尿病防治协作组.空腹血糖受损人群胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能特点分析[J].中华内分泌代谢杂志,2004,20(1):16-19.

Effects of Early Intensive Treatment with Insulin on Insulin Resistance and Beta Cell Function in Patients with Severe Burns

HUANGZhaosui1HUANGWenmao2LUANLili1LIUMin31.DepartmentofEndocrinology,ChenggongHospital,XiamenUniversity,Xiamen361003,China；2.DepartmentofEndocrinology,ChinesePLANo.94647Hospital,Fuzhou350026,China；3.DepartmentofBurnsandOrthopedics,ChinesePLANo.92Hospital,Nanping353000,China

AbstractObjective：To explore the effect of early intensive treatment with insulin on insulin resistance(IR) and beta cell function in patients with severe burns. Methods: A total of 128 patients with severe burns from Jan 2010 to Jun 2013 were randomly divided into continuous subcutaneous insulin infusion(CSII) group and control group, with 64 patients in each group. The CSII group received intensive treatment with insulin and the fasting blood glucose(FBG) was controlled within 5-6.1 mmol/L.While the control group received the conventional treatment.FBG and fasting insulin(FINS) was tested before the treatment and at 1 d, 3 d, 7 d and 14 d after the treatment.Homeostasis model assessment(HOMA) was used to calculate the IR index(HOMA-IR) and HOMA beta cell function index(HBCI). Results: At 1 d, 3 d, 7 d after the treatment,the level of FBG in the CSII group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).At 3 d and 7 d after the treatment,the level of FINS in the CSII group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).Except for FBG in the control group at 3 d after the treatment,both groups had differences in FBG and FINS at each time point after the treatment compared with that before the treatment(P<0.01).At 1 d, 3 d, 7 d after the treatment,HOMA-IR in the CSII group was significantly lower than that in the control group(P<0.01),and both groups had differences in HOMA-IR at each time point after treatment compared with that before the treatment(P<0.01).At 1 d, 3 d, 7 d after treatment,HBCI in the CSII group was significantly higher than that in the control group(P<0.01),and HBCI in the control group at 1 d and 3 d after treatment was lower than that before treatment(P<0.05). Conclusions: Early intensive treatment with insulin can effectively reduce hyperglycemia,hyperinsulinemia after the burning and stablize beta cell function.

Key WordsBurns；Insulin resistance；Beta cell function；Intensive treatment with insulin

中图分类号R977.1+5

文献标识码A