以公益性为基础的公立医院员工绩效评价体系研究——以昆山市第一人民医院为例

● 王森 周绿林 张忠英

公立医院是我国医疗服务体系最主要的组成部分，公益性是政府和社会对公立医院的基本要求。维护公立医院公益性，调动医务人员积极性，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，缓解群众看病难、看病贵问题是我国公立医院改革的总体目标（马晓伟，2010）。县级公立医院是与县域居民关系最为密切的公立医院，一般代表县域内的最高医疗技术水平，是县域内临床疑难常见病、多发病以及急危重症患者的救治中心，是解决我国居民“看病难，看病贵”问题的关键（赵云，2012）。然而目前我国县级公立医院的医疗服务水平与居民医疗服务需求还存在不小差距。由于缺乏有效的保障机制，部分医院追求经济效益，偏离公益性轨道，大处方、过度检查等过度医疗使得医疗服务价格超过居民承受能力，加之服务质量不能满足患者的需要，这一定程度上造成了看病贵、医患关系紧张等一系列问题。

为了解决这些问题，县级公立医院回归公益性无疑是一条必由之路。而作为医院管理中不可缺少的关键环节，医疗人员的绩效评价是医院提升管理水平和医疗技术水平、提升医疗质量和服务质量、降低医疗服务费用，保证医院竞争力的基础和依据，也是保证医院公益性的重要抓手（亓慧，2014；陈仲强、赵亮2012）。可是，目前我国很多公立医院绩效评价还是采取传统的以分类管理和技能评级为基础的绩效评价方法，评价指标过于简单、片面。也有些医院将企业绩效评价理念和方法引入医院管理中，由于缺乏对医院公益性和医疗卫生行业特殊性的考量，医院偏离公益性的目标，影响医院的社会效益（程薇、龙翔凌、范德惠，2010）。那么，如何公益性的基础上构建医疗人员的绩效评价体系，在保证医院公益性的前提下更好的促进自身的发展，是一个值得研究问题。鉴于此，本研究基于县级公立医院在我国医疗卫生服务系统中的职能定位，以昆山第一人民医院为例，对基于公益性的公立医院的员工绩效评价体系进行研究，以期对提高公立医院的公益性和服务水平有所借鉴。

一、县级公立医院公益性分析

公益性是我国公立医院改革的主要目标，2010 年02月23 日，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，第一条就是“坚持公立医院的公益性质”（卫生部，2010）。然而新的医改方案并没有详尽说明如何在实践中保证医院的公益性。公益在中国文化中有“公共利益、共同增益”的含义。“公共利益”强调的是“公平”，要求公正、平等；“共同增益”强调的是“效率”，提示追求利益的质和量的提升（郑瑞呢、周绿林、王森，2011）。无论是公平还是效率，都应该通过组织的职能来体现。医院承担着医疗、教学、科研和预防保健四项社会职能，由于规模、医疗技术、学科专业、地理位置等差别，不同医院的社会职能并不完全一致（曹荣桂，2011）。因此，不同的医院其公益性体现也会有所不同。

（一）县级公立医院在我国卫生服务体系中的职能定位

目前我国的医疗卫生服务体系主要包括医院、基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构等。医院分为公立医院和社会办医院。其中，公立医院在我国卫生服务体系中起到主要作用。根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020 年）》，公立医院需要承担70%的医疗服务量。在公立医院中，政府办医院占主要部分，包括省级医院、地市级医院、县级医院和部门办医院。根据我国卫生发展规划，不同级别公立医院的职能定位不同，例如省级公立医院主要向辖区内若干个地市提供急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，接受下级医院转诊，并承担人才培养、医学科研及相应公共卫生和突发事件紧急医疗救援任务；地市级公立医院主要向地市级区域内居民提供代表本区域高水平的综合性或专科性医疗服务，接受县办医院转诊，并承担人才培养和一定的科研任务以及相应公共卫生和突发事件紧急医疗救援任务；而县级公立医院主要承担区域内居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，培训和指导基层医疗卫生机构人员，相应公共卫生服务职能以及突发事件紧急医疗救援等工作，是政府向县级区域内居民提供基本医疗卫生服务的重要载体（计生委，2014）。

（二）县级公立医院公益性的表现

从我国卫生服务体系的构成可以看出，县级公立医院的主要职能是为辖区居民提供基本医疗服务，向基层医疗机构提供人员和技术指导，科学研究不作为县级医院职能的重点。基于职能定位，县级公立医院的公益性主要体现在三个方面。

1.为辖区居民提供基本医疗服务。截至2013 年，我国共有县级医院9238 所，占全国医院总数的46%，县域居民（包括农村居民和小城镇居民）超过9 亿，占全国总人口的70%。显然，县级医院在我国基层医疗服务体系中发挥着核心作用，县级医院尤其县医院在县域医疗卫生服务中处于中心地位。这是县级公立医院公益性的核心部分，应该作为绩效评价的重点。

2.在辖区提供公共卫生服务。县级公立医院除了为辖区内的居民提供基本医疗服务之外，还是县域内的公共卫生服务的主体之一。例如，江苏、黑龙江等省份已经开始推行由县级公立医院作为农村县域公共卫生服务的主体，提供包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者健康管理、重性精神疾病患者管理等11 类43 项公共卫生服务项目。

3.带动和辐射辖区基层医疗服务机构。县级公立医院是我国农村三级医疗卫生服务网络的核心，对农村医疗卫生服务体系的建立健全、农村基本医疗和公共卫生服务能力的不断加强，起着辐射和带动作用。通过为乡镇卫生院、卫生所等基层医疗机构提供技术支持、人员培训和接受基层医疗机构的转诊，使居民就近享受较高水平的医疗服务，提高县域居民医疗卫生服务需求的公平性与可及性。

二、昆山一院医务人员绩效评价指标体系

昆山市第一人民医院（以下简称昆山一院）是一所隶属于昆山市的集医疗、教学、科研、康复、急救于一体的综合性医院。该院2012 年门诊总量突破180 万人次，年出院约5 万人次。经过不懈努力，医院分别荣获了江苏省级文明单位、苏州市白求恩杯金杯奖等荣誉称号，2003 年顺利通过ISO9001:2000 质量管理体系认证。医院的发展得到政府和社会的认可。新医改方案出台后，当地卫生管理部门要求昆山一院坚持公益性，不断提高医疗服务能力和服务水平。根据医院的实际情况，昆山一院尝试以医疗人员绩效评价为抓手，通过构建和实施科学的绩效管理体系，在保障医院公益性的前提下最大程度发挥医务人员工作潜力，为患者提供更优质的医疗服务。为此，昆山一院在坚持公益性的前提下，将平衡计分卡、关键绩效指标法等绩效考核的思路和方法运用到医务人员的考核之中，建立了科学、实用的医务人员绩效评价与应用体系。

（一）部门和科室关键绩效指标体系

在建立绩效评价指标体系时，需要分解到部门、科室和员工才能保证公益性目标的实现。首先，对体现县级公立医院公益性的三个核心目标：提供基本医疗服务、提供公共卫生服务、服务基层医疗服务机构进行分解，并且与医院的发展联系起来。

根据岗位、技术级别的不同、承担的责任和业务内容的不同，将医院所有部门划分成临床、护理、医技和职能四个大的部门。根据平衡计分卡的思路，这四个大的部门的评价指标设计为四类，分别是顾客与社会指标、业务与流程指标、学习与成长指标和财务与岗位指标。部门绩效评价指标经过初设计，与部门管理者沟通，由部门根据实际情况从中选出最适合本部门、科室的评价指标，最终形成部门绩效关键绩效指标体系，如表1 所示。与以前相比，增加了基层服务、公共卫生等体现医院公益性的指标，同时对财务指标进行调整，控制非药品收入，增加允许欠费的额度，由追求经济效益向追求社会效益转变。

表1 昆山一院各部门的关键绩效指标

表2 心内科医生绩效评价体系评价内容

（二）医务人员的绩效评价指标体系

为将绩效评价落实到岗位、员工，在部门绩效指标的基础上进行分解，构建基于员工岗位的绩效评价指标。绩效评价体系的构建是管理者与员工反复沟通、共同认可的过程。这一方面可以保证设置的指标更加科学、合理；另一方面可以减小新绩效评价体系在推行的过程中的阻力。通过和各科主任、护士长的多次交谈，结合每个部门四类考核指标的差异，最终将医务人员的评价指标分为医德、业绩、能力、态度四个维度，并规定个人绩效考核中院部必考指标比例不小于30%，这就形成了从医院要求到四大部门考核指标，再到员工个人指标，逐层联动的机制，从而使得公益性要求能够很好的落实到员工的行为之中。例如，以心内科医生为例（表2），为保证医院的公益性，分配权重时作如下调整：增加与公益性目标联系密切指标权重，包括医疗工作质量、患者满意度和社会责任；降低经济效益指标权重和工作态度权重。指标权重确定以后，在科室范围对指标进行公示，同时公布对评价结果有疑义的投诉渠道，以体现对评价者的监督与保证评价结果的相对公正。

与原有绩效绩效评价指标相比，为保证医院的公益性增加了社会责任指标（权重8%），同时增加了患者满意度、工作质量等指标的权重，患者满意度权重从5%提高到15%，工作质量指标从25%提高到30%；同时，为了弱化员工对经济利益的追求，降低了经济效益类指标的权重，由20%降到5%。

三、昆山一院员工绩效评价体系的运行

绩效评价指标体系的建立仅仅绩效管理系统的一项基础工作。如何将绩效评价指标体系实施、运行，是绩效评价工作的重点和难点。这其中主要包括评价主体的确定、评价信息的搜集、评价以后的绩效反馈等工作。

（一）评价主体

根据360 度绩效评价方法，评价主体包括自己、上级、下级、同事和客户。为保障医院的公益性，在传统绩效评价主体的基础上引入外部评价主体。外部评价主要作用是保障医院的公益性，包括：由患者对满意度指标进行评价，由基层医疗机构对医院科室的基层服务进行评价，然后由科主任将评价结果分解到个人；由当地卫生行政部门和疾控中心对公共卫生活动进行评价，然后由医院分解到具体科室，再进一步分解到个人。根据不同指标的特点确定评价主体，例如行为性和能力性指标主要由上级进行评价，态度指标由下级评价，公益性指标由外部主体评价。如表3 所示。

（二）评价数据搜集

1.数据来源

员工绩效评价的主要承担者是科室的负责人、治疗组长，评价的对象是普通员工。由于公益性相关指标复杂，导致绩效评价工作量非常大，且难以做到准确、客观、公正，经常受到员工的质疑。为此，医院绩效评价数据主要有三种来源：一是医院信息系统。直接从医院信息系统（hospital information system，HIS）采集的基础数据。绩效评价指标分为定量指标和定性指标，以工作量为主的量化指标从医院信息系统及医院管理系统中产生。从医院信息系统中经数据采集器进行数据的实时采集的指标可跟踪到“组”直至“个人”的相关数据，以便管理者真正了解员工的工作业绩。二是科室内部管理指标直接评价。对于部分指标，特别是一些定性指标，往往直接通过HIS 和医院信息系统无法直接获得。对于这一部分数据，采取由科室内部进行评价，然后汇总的形式获得。这种方式也拉近了科室员工和绩效评价系统之间的距离，使得评价结果更容易被员工接受。三是外部评价主体采集数据。患者满意度评价采取随机问卷调查获得数据，对基层医疗机构技术支持评价由基层医疗机构提供，公共卫生开展情况由疾控中心、乡镇卫生院统计，然后将数据输入医院绩效评价系统。

表3 不同绩效评价指标的评价主体（部分）

2.数据处理

由于科室的不同，同一指标在不同科室的评价也不相同。指标的目标值是以年初科室综合目标责任书结合前一年的科室业务情况综合考虑而定，需要团队共同完成的工作量评价到“组”，由医生个人行为造成的扣分直接到人。以工作量为主的量化指标都根据卫生统计学的要求进行标准化处理，最终评价得分。所有指标可根据其类型及评价要求等因子的不同，采用折算百分比评价法、正向固定值评价法、逆向固定值评价法以及分段评价法的一种或多种评价法衡量员工业绩，体现了评价的科学与公平。

由于数据计算量巨大，同时也为了更充分的进行数据挖掘，昆山一院在绩效管理的具体实施中利用了医院现有的计算机网络系统并与浙江联众卫生信息科技有限公司合作开发了“平衡计分卡系统”，软件基于医院科室综合管理平台以ASP.NET ＋ORACLE 架构，支持多套绩效管理体系，每套体系集评价、评价、信息反馈、评价监督及整改于一体。该系统在运用过程中用比较法、内差法等方法对所有指标分四段评价获得评价分值。对于部分主观的、模糊的评价指标，通过事先约定的完成次数、时间、数量等将工作任务和工作目标转化为可量化指标，最后，通过对部门或员工个人的各个绩效指标得分进行加总求和，得出对该部门或员工的绩效评价结果。

（四）绩效反馈

为提高绩效反馈的效率，医院借助现有的管理信息系统，实现绩效评价结果的图形化显示，方便了医院管理者对绩效评价结果的应用，也有助于提高绩效反馈的效率。基于综合管理平台的绩效管理软件，员工只要登录医院内网都能及时查看自己的绩效评价情况，能主动监测KPI 查看每条指标的评价情况包括扣分原因，设置自动报警监督评价过程。通过仪表盘，KPI 存在问题分析，趋势图等统计分析功能，帮助员工分析完成医院使命的关键成功因素是什么，评价这些关键成功因素的指标是什么，并能快速找出存在的问题并进行及时提出改进措施。真正做到对绩效结果反馈有及时、绩效评价过程有监督、绩效改进有针对性。

为保证医院的公益性，在传统组织内绩效反馈的基础上，医院将部分绩效指标考评结果向卫生行政部门汇报，并通过网络反馈社会公众。通过外部绩效反馈激发社会公众对医院绩效的关注，提高了医院的社会效益。

四、结论与启示

科学合理的评价体系是提高医院绩效，保障公立医院公益性的基础。昆山一院通过基于公益性的医务人员绩效评价体系的建立、运行和实施，收到了良好的效果。第一，医院医疗质量与设备资产增加。随着医疗质量进入评价指标，医技人员竞争意识增强，竞相钻研技术，掌握本领域最新检查、检验、诊断、治疗知识技术动向，使得整个医院的医疗质量有了很大的提升，在平均住院日的缩短、危重患者的抢救成功率上都有了很大的改善，与此同时，各科室还根据自己的实际需要有计划地引进先进的技术设备，不断提高诊疗水平。第二，医院社会效益增加，公益性凸显。运用平衡计分卡原理建立的各级KPI 体系中囊括了顾客方面的评价指标，这就让医院员工非常注重患者的满意度，在工作中自觉提高服务态度和工作热情。此外还由于医院的医疗技术水平的提高，患者竞相转告昆山一院收费低、服务质量高、态度好，这就使得医院的综合门诊量及总门诊量有显著的提高，从而大大增加了医院的经济效益和社会效益。第三，医院整体管理水平的提升。在绩效评价的整个执行过程中，各级评价者始终就评价指标的制定、评价过程的控制、结果的反馈以及问题的改进问题，与被评价者之间进行沟通，不断的发现问题和解决问题实现绩效改进的目的，从而促使医院整体管理水平的提升。通过对放射免疫科、妇产科、检验科、口腔科、内分泌科等科室135 位员工的问卷调查发现，主动遵守规章制度（97.7%）、真诚对待患者（89.56%）、主动学习医学知识（93.3%）、积极参加医院培训（93.28%），而且没有出现部门、科室内同事关系紧张等问题的出现，其中97.5%的调查对象表示愿意与其他同事合作，80.7%的调查对象表示与同事关系很和谐，这些指标与之前均有较大改进。

公立医院是以公益性为主导的非营利组织，同时医院工作与人民群众的生命安全相关，公立医院的这些特点决定了医院绩效评价的特殊性，不能照搬企业绩效评价方法。昆山一院在员工考核评价上的做法给我们带来诸多的管理启示。

1.基于医院的职能定位确定考核重点

作为提供医疗服务的机构，公立医院的社会职能并不是由自身决定的，而是根据其在整个卫生系统中的地位确定的。医院的战略管理和日常管理都必须基于自身的职能定位。我国卫生服务体系实行的是根据级别确定医院职能。新医改明确要在农村地区建立以县级医院为龙头，以乡镇卫生院为骨干，以村卫生室为基础的三级医疗辐射网络，这确定了公立医院的职能定位。县级公立医院的职能定位要求医院的公益性主要体现在以合理的价格提供基本医疗服务，提高医疗服务的可及性，同时提供公共卫生服务，对基层医疗机构提供技术支持。与县级公立医院不同，城市中的省级、地市级大医院除了提供基本医疗服务，更应该重视提高医疗技术水平，承担对疑难、危重患者的治疗和抢救，并积极开展科学研究和教学活动，考核的重点是医疗技术水平、科研水平和教学水平。基层医疗机构的工作主要是预防、保健、康复、医疗、健康教育及社区计划生育服务，考核的重点是公共卫生服务。不同的职能定位应该采用不同的绩效评价指标和权重。

2.合理看待经济效益

对经济利益的追逐并不是企业的专利，公立医院的公益性目标同样需要绩效评价等一系列机制的保障，以避免医院过分追求经济利益。但是西方国家公立医院的高运行成本、低服务效率表明忽视经济效益同样会损害我国医疗卫生事业和人民的健康。因此公立医院需要在经济效益和社会效益中找到平衡点。在绩效评价时可以将经济效益指标设为适度性指标（指标在某一固定值处最佳）或区间性指标（指标在某一区间内最佳），另外，还可以适当降低经济效益类指标的权重。

3.考核运行体系增加社会外部参与

利益驱动在非营利组织中同样存在，仅依靠医院的内部管理无法有效避免组织成员的逐利性。以患者为主的社会力量对医院内部门和员工的逐利行为可以起到有效的制衡。另外，公益性强调社会效益，而社会效益难以从组织内部进行评价。

考核运行体系增加社会外部参与可以以多种方式实现。在绩效评价中设置由卫生行政部门、患者和社会公众直接评价的指标，如患者满意度、服务态度等。在评价结束后，可以通过各种渠道向外部评价主体反馈评价结果，以利于政府、患者、社会等外部力量的监督。值得注意的是，外部评价主体在绩效评价中可能存在各种不足。患者直接接受医疗服务，是患者满意度等指标的最佳评价主体，但是可能缺乏绩效评价所需要的知识，在评价的意愿、能力方面也存在不足；基层医疗机构接受县级公立医院的技术指导和帮助，在进行评价时可能打分过高；卫生行政部门更适合从整体上对医院绩效评价，需要将评价结果分解到个人。这都决定了外部评价者在评价中的权重不宜太高。

1.曹荣桂：《积极推动综合改革 整体提升县级医院能力和水平》，载《中国医院杂志》，2011 年第7 期，第1-4 页。

2.陈仲强、赵亮：《医院绩效管理》，北京大学医学出版社，2012 年版。

3.程薇、龙翔凌、范德惠：《建立公立医院综合绩效评价指标体系的研究》，载《中国卫生经济》，2010 年第29 卷第9 期，第68-70 页。

4.程小平、吴正虎：《平衡记分卡方法在我国医院绩效评价体系构建中的修正》，载《中国卫生事业管理》，2009 年第l0 期，第668-670 页。

5.马晓伟：《坚持公益性方向探索有中国特色的公立医院制度》，载《求是》，2010 年第 24 期，第11-14 页。

6.亓慧：《基于卓越绩效准则的公立医院绩效评价研究》，山东大学博士论文，2014 年。

7.卫生部等五部委：《关于公立医院改革试点的指导意见》，2010年2月23日。

8.赵云：《我国县级公立医院改革的形势分析》，载《现代医院管理》，2012 年第5 期，第11-13 页。

9.郑瑞呢、周绿林、王森：《公立医院公益性评价体系研究》，载《中国卫生经济》，2011 年第11 期，第8-10 页。

10.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会：《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年）》，2014 年10 月29 日。