优先处理支气管动脉在全胸腔镜下肺叶切除术中的应用价值*

齐海亮 高 景 史淑娟 李 辉 苏宏伟 李明珠 杜秀然

(河北省胸科医院胸二科，石家庄 050041)



·临床论著·

优先处理支气管动脉在全胸腔镜下肺叶切除术中的应用价值*

齐海亮 高 景 史淑娟 李 辉 苏宏伟 李明珠 杜秀然**

(河北省胸科医院胸二科，石家庄 050041)

目的 探讨优先处理支气管动脉在全胸腔镜下肺叶切除术中的应用价值。 方法 回顾性研究我院2010年1月～2013年11月全胸腔镜下肺叶切除术患者的临床资料，分为2组：对照组31例，未优先处理支气管动脉；观察组30例，对支气管动脉进行优先处理。术中遇到特殊情况则中转开胸。比较2组手术时间、术中出血量、术后引流液总量、带管时间、并发症和随访情况等。 结果 观察组手术时间(158.3±41.6)min，明显短于对照组(197.4±54.3)min(t=3.025，P=0.004)；术中出血量(261.3±98.2)ml，明显少于对照组(342.5±107.4)ml(t=2.953，P=0.005)；术后引流时间(6.7±3.0)d，明显短于对照组(9.4±4.2)d(t=2.768，P=0.008)；引流液总量(1492.6±336.7)ml，明显少于对照组(1854.7±433.5)ml(t=3.491，P=0.001)；术后住院时间(9.2±3.5)d，明显短于对照组(13.2±4.7)d(t=3.612，P=0.000)。2组中转开胸率分别为6.7%(2/30)和9.7%(3/31)，无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)，2组术后并发症发生率分别为10.0%(3/30)和12.9%(4/31)，无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)。2组围手术期均无死亡患者，无支气管胸膜漏、食管漏等严重并发症。对照组29例术后随访12～48个月，平均21.8月，观察组29例随访12～26个月，平均16.3月，均无复发、死亡，无肺坏死、支气管胸膜漏、食管漏等严重并发症。 结论 优先处理支气管动脉可以使胸腔镜肺叶切除术出血减少，手术时间缩短，安全、有效、可行，值得临床推广。

胸腔镜手术； 肺叶切除术； 支气管动脉

全胸腔镜下肺叶切除术作为胸腔镜手术最主要的术式，越来越受关注，尤其是胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌的报道越来越多，其安全性、可行性和有效性得到证实[1～3]。随着对全胸腔镜下肺叶切除术的深入研究，我们体会优先处理支气管动脉有减少术中出血、缩短手术时间等优势，虽然国内有些同行在术中也进行此操作[4]，但对比研究的文献甚少。2012年9月后我们在全胸腔镜下肺叶切除术中优先处理支气管动脉，取得了很好的效果。本研究回顾分析我院2010年1月～2013年11月胸腔镜肺叶切除患者的临床资料，其中2010年1月～2012年8月31例为对照组，术中未优先处理支气管动脉，2012年9月～2013年11月30例为观察组，术中优先处理支气管动脉，通过对比探讨优先处理支气管动脉在全胸腔镜下肺叶切除术中的安全性、有效性和可行性，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合胸腔镜下肺叶切除的手术适应证，而且同意行此术式的患者；②病变局限于一个肺叶内，行单个肺叶切除；③术前心、肺功能检查能耐受胸腔镜下肺叶切除术。剔除标准：①存在胸腔镜下肺叶切除的手术禁忌证；②有患侧胸腔手术史；③胸部CT示双肺广泛病变，或支气管血管周围淋巴结异常肿大且钙化；④双侧胸腔手术、复合肺叶切除或肺叶+局部切除；⑤肺功能较差，或合并心脏、肾脏等系统疾病，不能耐受手术的患者。

符合标准61例，分为2组：对照组31例(病例时间2010年1月～2012年8月)，术中未优先处理支气管动脉；观察组30例(病例时间2012年9月～2013年11月)，自2012年9月之后，我们在胸腔镜下肺叶切除术中对支气管动脉常规进行优先处理。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

组别年龄(岁)性别病种切除部位男女肺癌肺结核支气管扩张症肺隔离症其他∗右上叶右中叶右下叶左上叶左下叶对照组(n=31)41．6±7．5(27～65)181317632393676观察组(n=30)43．4±6．9(28～66)181216542392766t(χ2)值t=-0．975χ2=0．024χ2=0．248χ2=0．338P值0．3340．8780．9930．987

*对照组和治疗组均为肺错构瘤、曲菌球、慢性肺脓肿各1例

1.2 方法

术前准备同开胸手术。全部患者采用双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧单肺通气，取健侧卧位。手术均采用3切口，观察孔取腋后线第7或8肋间，长1.0 cm；主操作孔位于腋前线第4或5肋间，长约3～5 cm，应用切口保护器，不使用肋骨牵开器；辅助操作孔位于与观察孔同一肋间的肩胛下角线(即第7或8肋间)，长约1.5 cm。在全胸腔镜下完成解剖性肺叶切除。对照组肺叶切除的步骤不固定，肺裂分化好时先分离叶裂，肺裂分化不好时先处理脉管结构，未对支气管动脉优先进行刻意切断，如果在后面的手术分离过程中遇见支气管动脉，并且妨碍手术继续进行时则将其切断。观察组手术进入胸腔并分离粘连后，优先处理支气管动脉[4]：从辅助操作口用卵圆钳提起下肺，显露并切断下肺韧带，然后将肺组织推向前方，纵行打开肺门后方的纵隔胸膜，分别显露下肺静脉后壁及主支气管后壁，在左侧还可以显露肺动脉主干后壁，尽可能多游离，以便更多地显露血管分支，然后分别在主支气管靠近后壁的上、下缘找到支气管动脉分支，一般单侧支气管动脉为1～3支，用电凝、Hem-o-lok、钛夹或超声刀等方法将其切断，随后再根据不同肺叶切除的具体情况，采取不同的操作步骤。对于恶性病变，我们行肺叶切除并清扫至少3组纵隔淋巴结。

术中遇到难以分离的致密性粘连，采用胸膜外分离方法；对血管的处理我们采用结扎、Hem-o-lok、钛夹、切割吻合器；对于静脉少量渗血我们采取花生米或小纱布压迫2～3 min；对于粘连致密的淋巴结，我们采用血管鞘内游离血管，甚至采用锐性分离，使血管骨骼化，淋巴结相对容易去除；对于叶间裂分离不全的患者，均采取直线型切割吻合器处理；如果遇到严重的粘连、淋巴结不易处理、出血等危险情况，我们果断采取中转开胸，将主操作孔与辅助操作孔相连，长约15 cm，最终完成手术。将胸腔闭式引流管放置于胸腔镜观察孔。

切除的手术标本送病理，24 h引流液<100 ml后拔管，术后根据病理结果继续给予相关治疗。

1.3 观察指标和随访

手术时间(从切口开始到缝合完切口)，出血量[按1 g血等于1 ml换算，出血量(ml)=术后纱布重量-术前纱布重量+吸引器瓶中总量-冲洗量]，观察组记录切断支气管动脉支数，术后引流液总量，带管时间，术后住院时间(患者一般状况稳定，主要症状和体征消失，无并发症即可出院)，并发症等。

2组患者出院后6个月内每月随访1次，6个月后根据病种和病情再进一步安排随访时间。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术中情况

对照组中转开胸3例，中转开胸率9.7%(3/31)：2例因为淋巴结致密性粘连，为防止分离时损伤动脉分支而主动中转开胸；1例因使用直线型切割吻合器时方向不合适，撕破血管，出血较多。观察组中转开胸2例，中转开胸率6.7%(2/30)：1例因叶间肺动脉周围存在致密粘连的淋巴结，在胸腔镜下无法分离肺动脉分支；1例因胸膜广泛致密性粘连，镜下无法分离，中转开胸。其余56例均在全胸腔镜下完成解剖性肺叶切除，恶性患者完成纵隔淋巴结清扫术。观察组手术时间、术中出血量明显优于对照组(P<0.05)，见表2。观察组右侧肺叶切除术中切断支气管动脉1～2支，(1.3±0.6)支，左侧肺叶切除术中切断支气管动脉1～3支，(1.6±0.5)支。

2.2 术后情况

围手术期患者无死亡。观察组术后引流时间、术后引流液总量、术后住院时间明显优于对照组(P<0.05)，见表2。对照组4例发生并发症，发生率12.9%(4/31)：引流液较多且超过14 d不低于100 ml 2例，肺持续漏气超过7 d 2例。观察组3例发生并发症，发生率10.0%(3/30)：肺持续漏气超过7 d 2例，切口延迟愈合1例。2组患者并发症经过正确处理，均短期治愈。2组患者均无出血、支气管胸膜漏、支气管残端漏、肺不张、肺部感染、肺坏死、食管漏、食管-气管漏、乳糜胸、脓胸等严重并发症。

2.3 随访情况

对照组失访2例，29例随访12～48个月，平均21.8月,观察组失访1例，29例随访12～26个月，平均16.3月，均无复发、死亡，无咯血、支气管残端漏、支气管胸膜漏、肺部感染、肺坏死、食管漏、食管-气管漏等。

组别中转开胸率手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流时间(d)术后引流液总量(ml)术后住院时间(d)并发症发生率对照组(n=28)9．7%(3/31)197．4±54．3342．5±107．49．4±4．21854．7±433．513．2±4．712．9%(4/31)观察组(n=28)6．7%(2/30)158．3±41．6261．3±98．26．7±3．01492．6±336．79．2±3．510．0%(3/30)t(χ2)值χ2=0．000t=3．025t=2．953t=2．768t=3．491t=3．612χ2=0．000P值1．0000．0040．0050．0080．0000．0001．000

3 讨论

近年来，随着胸腔镜技术日新月异的发展，其在胸部疾病诊断和治疗领域中的应用范围越来越广[5～7]。虽然技术和器械的不断更新使胸腔镜手术越来越成熟，但是中转开胸是胸腔镜肺叶切除手术难以避免的情况[8]，而且对于许多术者尤其是初学者和技术不成熟的术者来说，胸腔镜肺叶切除术的出血量、手术时间、术后引流量等相关指标，往往要逊色于开胸手术。所以我们必须进一步优化细节，使胸腔镜下肺叶切除术进一步完善，充分体现其优越性。血管损伤导致出血是各种微创手术中最为危急的术中并发症之一[9，10]，而支气管动脉是一个不可忽视的因素，支气管动脉出血是全胸腔镜肺叶切除手术中出血的原因之一[11，12]，会使手术视野模糊，导致腔镜手术操作难以进行，进而增加手术出血量、手术时间，如处理不当，常被迫中转开胸[4]，所以正确处理支气管动脉显得尤为重要。

支气管动脉一般左侧为1～3支，右侧为1～2支，细小，起自胸主动脉或右肋间后动脉，由肺根入肺，分布于各级支气管壁、血管壁、肺实质和脏层胸膜等处，参与这些区域的营养供应。支气管动脉是支气管肺癌尤其是中央型肺癌的主要血供，在病理情况下，包括肿瘤、炎症等，支气管动脉会明显增粗，变得迂曲、扩张，这在支气管扩张时尤为突出，一旦出血，速度会很快，量也会很大。支气管动脉出血有2种原因：一是直接损伤，导致出血，这种出血的速度相对较快，往往是由于术者对支气管动脉走行不熟悉或者是本身解剖变异造成的；二是支气管动脉作为营养血管，在其所供应的区域进行手术操作时也会出血，这种出血往往较慢，表现为渗血，比如在分离胸膜粘连、叶间裂、游离血管壁时都会增加渗血，另外，纵隔淋巴结的血供多来自于支气管动脉[13]，肺癌手术清扫淋巴结时也会增加渗血。行胸腔镜下肺叶切除术时，优先将支气管动脉切断，可以明显减少术中出血，保持术野清晰，缩短手术时间，引流液总量也明显减少，进而缩短患者的住院时间。本研究观察组中转开胸率、术后并发症的发生率与对照组均无明显差异(P>0.05)，切断支气管动脉也没有增加支气管残端漏、食管-气管漏、肺部感染、肺坏死等严重并发症。因此，胸腔镜下肺叶切除术中优先处理支气管动脉，是安全、有效、可行的。

对于如何寻找并切断支气管动脉，我们总结以下经验。①需要了解它的走行：左侧支气管动脉多数为2支，一般情况下，其中1支从降主动脉发出后沿左主支气管上缘进入肺门，另外1支沿左主支气管下缘靠近后壁处进入肺门；而右侧支气管动脉多数为1支，从右侧第3(4)肋间后动脉发出后常常沿右主支气管后壁并靠近下缘的位置进入肺门，所以我们在打开后纵隔胸膜后应该在主支气管后壁的上下缘仔细寻找、辨认，还应特别注意保护气管膜部，否则容易出现支气管胸膜漏。②支气管动脉还存在许多异位起源和异常走行，对于这些未知因素，虽然不能判定，但是在心中一定要预知它的存在。③对于恶性病变，在清扫隆突下淋巴结时，一定不能忽视来自支气管动脉的血供，否则很容易就造成出血，即使没必要开胸止血，它也会使术野变得模糊，影响下一步操作。④慢性感染性病变尤其是支气管扩张的患者，经过长期炎症刺激，支气管动脉变得更加迂曲、粗大，甚至超过4 mm，对于这种动脉的处理，我们建议针对不同直径的血管采取不同的措施：2 mm以下的可以直接用电凝；2 mm以上的支气管动脉，用超声刀、钛夹、Hem-o-lok等闭合血管。李运等[4]报道对于3 mm以上支气管扩张的丛生血管也可用白色钉仓的切开缝合器，而且优先处理支气管动脉在胸腔镜下肺叶切除术中取得了满意的效果。此外，根据我们的研究结果，观察组虽然将患者术侧的支气管动脉全部切断，右侧1～2支，(1.3±0.6)支，左侧1～3支，(1.6±0.5)支，但没有出现支气管残端漏、肺部感染、肺坏死、食管漏、食管-气管漏等并发症。我们分析支气管动脉在终末细支气管前分成支气管肺支，与肺动脉末支共同分布于肺泡群，在肺泡壁上相互连接成毛细血管网[14]，形成吻合，所以切断支气管动脉不会引起支气管肺组织或食管的损伤。

总之，胸腔镜肺叶切除术已经成为国际学者关注和研究的胸外科重点手术技术之一[15]，而且在不断地努力将其完善。支气管动脉的处理容易被大家忽视，一旦损伤，会使手术视野模糊，增加出血量、手术时间，如处理不当，常被迫中转开胸。本研究提示，优先正确处理支气管动脉可以使胸腔镜肺叶切除术出血减少、手术时间缩短，是安全、有效、可行的，值得临床推广。

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13 Lardinois D，Suter H，Hakki H，et a1．Morbidity，survival，and site of recurrence after mediastinal lymph-node dissection versus systematic sampling after complete resection for non-small cell lung cancer．Ann Thorac Surg,2005,80(1):268-275．

14 Pump KK. Distribution of bronchial arteries in the human lung. Chest,1972,62(4):447.

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(修回日期：2015-01-17)

(责任编辑：李贺琼)

Application of Preferential Treatment of Bronchial Artery in Total Thoracoscopic Lobectomy

QiHailiang,GaoJing,ShiShujuan,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050041,China

Correspondingauthor:DuXiuran,E-mail: 10761119@qq.com

Objective To explore the application value of preferential treatment of bronchial artery in total thoracoscopic lobectomy. Methods A retrospective study was made on clinical data of total thoracoscopic lobectomy in this hospital from January 2010 to November 2013. The patients were divided into two groups: control group (31 cases) had no preference dissection of the bronchial artery; observation group (30 cases) was given preferential treatment of the bronchial artery. Conversion to thoracotomy was required in case of intraoperative special conditions. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, intubation time, complications, and follow-up outcomes were compared between the two groups. Results The observation group had significantly shorter operation time, less blood loss in operation, shorter postoperative drainage time , remarkedly reduced total drainage fluid, shorter hospitalization time than the control group [(158.3±41.6) min vs. (197.4±54.3) min,t=3.025,P=0.004; (261.3±98.2) ml vs. (342.5±107.4) ml,t=2.953,P=0.000; (6.7±3.0) d vs. (9.4±4.2) d,t=2.768,P=0.008; (1492.6±336.7) ml vs. (1854.7±433.5) ml,t=3.491,P=0.001; (9.2±3.5) d vs. (13.2±4.7) d,t=3.612,P=0.000]. The thoracotomy rate and postoperative complication rate showed no significant differences between the two groups [6.7% vs. 9.7%,χ2=0.000,P=1.000; 10.0% vs. 12.9%,χ2=0.000,P=1.000]. In peri-operational period there was no death patients in the two groups. No serious complications of bronchial fistula or esophageal fistula happened. Postoperative follow-up time was 12-48 months in 29 cases, with an average of 21.8 months in the control group.Twenty-nine cases in the observation group were followed up for 12 to 26 months,with an average of 16.3 months. In both groups there was no recurrence or death. No serious complications such as pulmonary necrosis, bronchial fistula, or esophageal fistula were noted. Conclusion Preferential treatment of the bronchial artery in thoracoscopic lobectomy reduces bleeding and shortens operative time, being a safe, effective, and feasible method which is worthy of clinical promotion.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Bronchial artery

2015年河北医学科学研究重点课题计划(指令性)，课题编号：20150145

R655.3

A

1009-6604(2015)07-0588-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.003

2014-07-17)

** 通讯作者，E-mail：10761119@qq.com