慢性心力衰竭患者出院后实施疾病管理的临床效果研究

王连芹　齐丽平　郝俊华　陈洪波　刘爱民　穆金兴　李晓增　王栋　贾相科　谷艳霞

(河北省邢台市第三医院心内科，河北邢台　054000)



·论著·

慢性心力衰竭患者出院后实施疾病管理的临床效果研究

王连芹齐丽平郝俊华陈洪波刘爱民穆金兴李晓增王栋贾相科谷艳霞

(河北省邢台市第三医院心内科，河北邢台054000)

摘要目的：建立慢性心力衰竭患者出院后的疾病管理方案，观察疾病管理对患者预后的影响。方法： 入选慢性心衰力竭急性加重住院患者207例，出院后随机分为研究组103例和对照组104例，研究组采取疾病管理方案，对照组仅进行常规门诊随访，比较两组出院后1年时的临床随访结果。结果：排除失访患者，共188例获得完整资料，其中研究组98例，对照组90例，两组基线临床特征差异无统计学意义(P>0.05)。随访结果显示，与对照组比较，研究组出院后6个月内再入院率、多次再入院率、再入院或死亡联合事件发生率均明显降低(P<0.05)。研究组心功能I或II级患者所占百分比、左室射血分数均高于对照组(P<0.05)，左室舒张期末径小于对照组(P<0.05)。研究组明尼苏达心衰生活质量评分优于对照组(P<0.05)。结论：对慢性心力衰竭患者出院后实施疾病管理可显著降低患者出院后6个月再入院、多次再入院以及再入院或死亡联合事件的发生风险，并改善患者的心功能和生活质量。

关键词慢性心力衰竭；疾病管理；预后

慢性心力衰竭(心衰)是各种心脏疾病发展的终末阶段，其5年死亡率与恶性肿瘤相当，严重影响患者的生活质量。同时，慢性心衰是一种复杂的临床综合征，需要进行综合治疗。其中，合理的药物治疗是决定预后的重要因素。此外，还应对患者进行教育、康复训练等并定期随访。荟萃分析[1]表明，对心衰患者实行疾病管理干预可使因心衰加重或其他心血管疾病造成的再入院率下降30%，使再入院及死亡联合终点事件降低18%。目前，我国的心衰疾病管理研究仍处于起步阶段，已做出了一些适合我国国情的探索，如：建立心衰门诊并强化门诊随访[2]，三级甲等医院指导下的社区管理[3]，结合了心衰门诊、教育和电话随访的心衰门诊管理[4]，培训家庭自我监测[5]等，均取到了一定成效。本研究旨在探索整合了建立个体化档案、疾病健康教育、家庭自我监测、有计划规范化随访、坚持指南指导最优化治疗的心衰管理方案的可行性以及对患者预后的影响。

1资料与方法

1.1一般资料入选2013年1月—2014年1月在河北省邢台市第三医院心内科住院的慢性心衰急性加重患者207例，其中男性93例，女性114例；年龄32～85岁，平均年龄(60.65±12.53)岁。入选标准如下。(1)入院时符合以下条件：存在呼吸困难、浮肿、肝大或肺部啰音加重等心衰恶化的临床表现；美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级为Ⅲ或Ⅳ级；左室射血分数<50%；NT-ProBNP>400 pg/mL；(2)经积极的药物治疗后好转出院。排除条件：急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术3个月以内；心脏再同步化治疗1年以内；拟接受冠脉血运重建、瓣膜修补或先天性心脏病手术；急性心肌炎；患有其他影响预后的严重疾病，如恶性肿瘤；存在严重认知障碍，无法进行有效交流、沟通，拒绝接受随访以及失访者。

1.2研究方法将207例患者按出院后是否纳入心衰疾病管理随机分为研究组103例和对照组104例。所有患者在住院期间均进行心力衰竭疾病健康教育，并在出院时详细口头和书面告知以下内容。(1)控制危险因素：如适当限盐、避免大量饮水、保持液体出入量平衡，戒烟、戒酒、注意休息、避免情绪激动、预防感冒等；(2)按医嘱服药：包括服药种类、剂量、方法和注意事项，强调避免擅自停药，必要时调整；(3)定期复诊：出院后2周门诊复诊，病情稳定者至少每3个月复诊一次；(4)自我监测血压、脉搏、体质量、尿量，注意病情变化。

研究组进行以下干预措施：(1)建立患者个人档案，包括基础疾病和合并症、重要检查结果和治疗药物等内容；(2)加强患者及家属心衰疾病健康教育，接受和解答患者及家属的健康咨询，鼓励家庭自我监测，培训监测方法，包括宣教血压、脉搏、体质量、尿量监测的目的、重要性和方法；强调需要及时就诊的病情变化表现，如：反复夜间阵发性呼吸困难、活动耐量下降、体质量持续和快速增长、浮肿进行性加重、收缩压<90 mmHg，脉搏<55次/min等；(3)有计划的规范化随访：由心衰疾病管理项目组专科医师负责督促随访，采取电话、面对面两种随访方式，出院后1周开始第一次电话沟通，了解出院后情况，并预约出院2周内第一次面对面随访，此后，病情平稳者至少每月一次电话随访，每3个月一次的面对面随访，病情变化或调整药物剂量者依据病情缩短复诊时间。随访时填写统一设计的表格，记录患者症状发作情况、活动耐量、遵医行为、服药种类及剂量、体质量、血压、脉率、心率及节律、下肢水肿、肺部啰音和重要检查结果，更新患者个人档案；(4)坚持指南指导的最优化治疗：依据我国心力衰竭治疗指南[6]，结合随访结果及病情，制订患者的服药剂量，争取逐渐达到指南推荐的靶剂量或最大耐受量，并指导患者的饮食、运动以及疏导心理。对遵医行为差的患者加强心力衰竭健康教育，帮助提高服药依从性和纠正不良生活方式。对照组患者按出院医嘱自行安排到心内科门诊随访。

所有患者在出院后1年时进行一次全面临床随访，记录两组患者的病死人数、再入院次数、再入院或死亡影响因素、心功能NYHA分级，超声心动图检查，并进行明尼苏达心力衰竭生活质量评分等。

2结果

2.1基线数据经过1年随访，研究组失访5例，对照组失访14例，将失访者作退出研究处理，共计188例患者完成资料收集，其中，研究组98例，对照组90例。两组患者出院时的基线临床特征见表1。两组患者的年龄、性别、病因、伴发疾病、NYHA心功能分级、左室射血分数、左室舒张期末径、血肌酐、血浆NT-ProBNP、血钠、血钾、药物使用率等差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1　两组患者出院时的基线临床特征　(n，%)

2.2两组随访1年时的再入院和死亡情况研究组出院后6个月内再入院率、多次再入院率(≥2次)明显低于对照组(P<0.05)；两组1个月内再入院率差异无统计学意义(P>0.05)。研究组死亡6例(6.1%)，对照组死亡13例(14.4%)，两组死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)；将再入院或死亡作为联合事件，研究组发生率为31.6%，显著低于对照组的51.1%(P<0.05)。对再入院或死亡的影响因素进行分析，研究组全因所致心功能恶化、电解质代谢紊乱(包括低钠血症、低钾血症或高钾血症)和未遵医嘱服药等所占比例显著低于对照组(P<0.05)，感染、心律失常、心绞痛或心肌梗死等因素在两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组患者的死亡和再入院情况比较　(n，%)

2.3两组随访1年时的临床效果比较排除死亡患者，研究组NYHA心功能分级Ⅰ级7例(7.6%)，Ⅱ级67例(72.8%)，Ⅲ级12例(13.0%)，Ⅳ级6例(6.5%)；对照组Ⅰ级5例(6.5%)，Ⅱ级44例(57.1%)，Ⅲ级21例(27.3%)，Ⅳ级7例(9.1%)。将心功能Ⅰ级与Ⅱ级、Ⅲ级与Ⅳ级分别合并比较，研究组Ⅰ~Ⅱ级患者比例明显高于对照组(P<0.05)。研究组左室射血分数明显高于对照组(P<0.05)，左室舒张期末径显著小于对照组(P<0.05)；研究组患者的明尼苏达心衰生活质量评分总分数明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3　两组患者的心功能和生活质量评分比较

3讨论

近10余年来，欧美国家陆续提出了多种心力衰竭疾病管理方案，企图通过随访、提醒、教育、监督、促进患者自我监测和管理等手段提高治疗依从性，达到改善预后的目的，并写进了各自的心衰指南。2012年欧洲ESC的急慢性心衰诊断治疗指南[7]指出，心衰管理的目标是提供一个无缝隙的护理系统，包括社区和医院，其基本构成是多学科的管理方案，旨在通过有组织的随访、患者教育、优化药物治疗、心理支持、增加护理介入等以改善预后。2013年美国ACCF/AHA指南[8]以“心力衰竭管理指南”作为名称，而不称为“诊断和治疗指南”，将疾病管理重视程度提高到前所未有的高度，在美国指南中推荐了4项措施以降低再入院率：(1)识别适宜接受指南导向药物治疗的患者，督促临床医师遵循和实施；(2)改进和完善从医院到家庭的过渡期治疗和拟定出院计划，提高依从性；(3)多学科联合管理；(4)密切随访。然而，由于国情不同，欧美指南提供的推荐的以护理人员为主导的多科联合管理模式在我国绝大部分地区难以复制。尽管我国新近发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[9]也首次明确表述了心力衰竭患者管理随访内容，提供了较为详细指导，使我国的心衰疾病管理不再无据可依，但仍尚未像欧美指南那样形成系统有效的心力衰竭疾病管理模式。本研究在国内外的慢性心衰管理经验的基础上，设计了包括建立个体化档案、疾病健康教育、家庭自我监测、有计划的规范化随访和坚持指南指导最优化治疗等内容的综合心力衰竭疾病管理方案，以探索适合我国国情的心衰管理模式。

慢性心衰患者出院后再入院率是衡量心衰治疗效果的重要指标。 ACCF/AHA心衰管理指南已将降低再入院率与降低全因死亡率列于同等重要的地位。本研究结果显示，经过1年随访，对慢性心力衰竭患者出院后进行疾病管理，可明显降低多次再入院率、6个月内再入院率，但未降低1个月内再入院率。美国AHA在2010年报告显示，心衰患者出院30 d内的标化再入院率为24.5%[10]。Hernandez等[11]的一项包括美国225家医院30 136例心衰患者的大样本研究显示，出院30 d内再入院率为21.3%。本研究结果显示，研究组1个月再入院率为7.1%，对照组为10.0%，均明显低于国外水平。Hernandez等还发现，如果医院对经过治疗后出院的患者在出院后早期随访，则该医院的这些患者在30 d内再次入院的可能性较低，说明早期随访在降低再入院率方面起着重要作用。在本研究中，研究组在出院7 d内进行第一次电话沟通并预约2周时第一次门诊随访，对照组在出院医嘱中也被要求出院后2周门诊随访，两组出院后1个月内均有较高的随访率，可能是本研究结果1个月内再入院率明显低于国外报道以及本研究中两组比较无明显差异的原因。结合本研究中研究组多次再入院率和6个月内再入院率降低，说明随着时间延长，疾病管理降低再入院率的优势开始呈现。Framigham心脏研究[12]是较早的关于心衰预后的大规模人群研究，结果显示：男性和女性心衰患者的1年病死率分别为43%和36%。即使在绝大多数患者联用ACEI和β受体阻滞剂的CIBIS-II研究[13]和MERIT-HF[14]研究中，患者的年平均病死率仍分别为8.9%和7.2%。孙路路等[15]报告，中国医学科学院阜外心血管病医院心衰住院患者出院后12个月死亡率为11.6%。本研究中研究组1年内死亡率为6.1%，不劣于上述研究结果，但较对照组的14.4%比较，差异仍无统计学意义，可能与样本量小、随访时间短有关。将再入院或死亡作为联合事件，本研究中研究组发生率为31.6%，对照组为51.1%，也就是说，对照组有一半以上的患者发生了再入院或死亡事件，疾病管理可使联合事件发生率降低19.5%，与既往报道[1-2]相似。对导致再入院或死亡的不利影响因素进一步分析，研究组的全因导致心功能恶化、电解质代谢紊乱和未遵医嘱服药等因素所占比例显著低于对照组。提示心衰患者不遵医嘱服药常可使利尿剂使用不足或过量，引起心衰失代偿或电解质紊乱；随意增减ACEI/ARB或β受体阻滞剂剂量，不利于其发挥抑制心肌重构和改善预后的作用，引起药物不良反应或诱发心衰加重。

心衰患者的心功能改善和生活质量提高都是心衰治疗有效的重要指标。本研究结果显示，随访1年时，研究组患者心功能NYHA分级Ⅰ~Ⅱ级患者比例显著高于对照组，超声心动图检查示左室射血分数和左室舒张期末径均优于对照组。明尼苏达心衰生活质量评分囊括了体力、情绪、社会和经济方面的内容，全面衡量了心力衰竭患者的生活质量。本研究中，研究组的生活质量评分优于对照组。上述结果体现了心衰疾病管理方案对患者的心功能改善和生活质量提高的益处。

总之，本研究证实，对出院后的慢性心力衰竭患者实施心衰疾病管理可显著降低6个月再入院率、多次再入院率以及再入院或死亡联合事件发生率，可明显改善患者的心功能，提高患者的生活质量，改善预后。故可认为本研究的心衰管理方案适合我国当前国情。本研究患者群体大多来自地级城市及周边县区，对区域性三级医院建立心衰疾病管理体系有一定的参考价值。但本研究是一个单中心研究，样本量也偏少，故结果需要进一步的多中心大样本研究证实。此外，本研究未采用国际上通用的6 min步行距离作为心功能评价的方法，也未调查患者的治疗花费，随访时间也偏短，均需要进一步研究观察。

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Research on the Clinical Effects of Post-Discharge Implementation of Disease Management for Patients with Chronic Heart Failure

WANGLianqinQILipingHAOJunhuaCHENHongboLIUAiminMUJinxingLIXiaozengWANGDongJIAXiangkeGUYanxiaDepartmentofCardiology,XingtaiThirdHospitalinHebeiProvince,Xingtai054000,China

AbstractObjective：To establish the post-discharge disease management program for patients with chronic heart failure, and observe the effects of disease management on prognosis. Methods:Totally 207 patients with chronic heart failure, who were admitted to hospital due to acute exacerbation, were enrolled. After discharge these patients were randomly divided into the study group (103 cases) and the control group (104 cases). Disease management program was implemented in the study group, and only routine outpatient follow-up was implemented in the control group. The clinical follow-up results one year after discharge were compared between the two groups. Results: Excluding the patients lost during follow-up, totally 188 patients completed the data collection, among which 98 cases were from the study group and 90 cases were from the control group. There was no significant difference regarding the baseline of clinical characteristics between the two groups (P>0.05). Follow-up results showed that compared with that in the control group, within the six months after discharged, the readmission rate, the multiple readmission rate, and the readmission or death joint events rate in the study group decreased significantly (P<0.05). The percentage of cardiac function NYHA class I to II and the left ventricular ejection fraction in the study group were higher than that in the control group (P<0.05), and the left ventricular end-diastolic diameter was in contrast (P<0.05). The score of Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire in the study group was superior to that in the control group (P<0.05). Conclusions: The implementation of post-discharge disease management for the patients with chronic heart failure can significantly reduce the risk of the readmission, the multiple readmission, and the readmission or death joint events within the six months after discharge, and improve the patients’ cardiac function and quality of life.

Key WordsChronic heart failure;Disease management;Prognosis

通讯作者齐丽平，E-mail：xtsyxnyk@163.com

基金项目：河北省邢台市科学技术研究与发展计划项目(编号：2013ZZ031-10)

中图分类号R 541

文献标识码A