股骨近端锁定钢板治疗头下型股骨颈骨折

张国宁　张向阳　白建忠　于荣华　杨伟

(上海交通大学医学院附属同仁医院骨科， 上海　200336)

·论著·

股骨近端锁定钢板治疗头下型股骨颈骨折

张国宁张向阳白建忠于荣华杨伟

(上海交通大学医学院附属同仁医院骨科， 上海200336)

摘要目的：评估股骨近端锁定钢板治疗头下型股骨颈骨折的临床疗效。方法： 选择上海交通大学医学院附属同仁医院2013年6月—2014年6月收治的头下型股骨颈骨折患者15例，均采用股骨近端锁定钢板内固定治疗。术后规律随访，通过X线检查了解骨折愈合情况，采用Harris评分评定髋关节功能，评估手术效果。结果：15例头下型股骨颈骨折患者平均随访16.7个月(12～24个月)，骨折均愈合良好，无伤口感染；1例出现股骨头部分坏死，但无关节活动障碍；未出现骨折延迟愈合及骨不连情况，无内固定松动，无脱钉、断钉，无股骨头旋转、短缩等并发症。术后髋关节Harris评分提示13例优良，优良率为86.67%。结论：头下型股骨颈骨折采用股骨近端锁定钢板固定，骨折复位满意，固定牢靠，术后恢复较理想，骨折愈合率较高。

关键词股骨近端锁定钢板；头下型股骨颈骨折；内固定

Proximal Femoral Locking Plate for the Treatment of Subcapital Femoral Neck FractureZHANGGuoningZHANGXiangyangBAIJianzhongYURonghuaYANGWeiDepartmentofOrthopedics,TongRenHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200336,China

AbstractObjective：To assess the clinical efficacy of proximal femoral locking plate for the treatment of subcapital femoral neck fracture. Methods:A total of 15 patients with the subcapital femoral neck fracture who were admitted and treated with proximal femoral locking plate in Tong Ren Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine during Jun. 2013 and Jun. 2014 were enrolled. Regular postoperative follow-up was done. Fracture healing was assessed by X-ray and function of hip joint was evaluated with Harris score. Results: All the 15 patients were followed up for 12-24 months (mean 16.7 months). All the cases were well healed and there was no wound infection. Partial necrosis of the femoral head was found in 1 case, however there was no joint function limitation. The delayed union of fracture or bone nonunion was not found, and there was no internal fixation loosening, nail off, broken nail, neck rotation, or neck shortening.The Harris score indicated that the excellent and good rate was 86.67%(13/15). Conclusions: Proximal femoral locking plate provides good fracture reduction, stable fixation,good postoperative recovery, high healing rate for the treatment of subcapital femoral neck fracture.

Key WordsProximal femoral locking plate；Subcapital femoral neck fracture；Internal fixation

股骨颈骨折是骨科常见骨折，依据骨折部位、稳定性、骨密度及年龄等的不同，治疗方法也不尽相同。对于年龄<65岁的中青年患者，一般很少采用人工关节置换术，而多采用闭合复位内固定术；目前临床上最常见的内固定方式为3枚空心拉力螺钉内固定术，此术式用于治疗头下型股骨颈骨折时，容易出现螺钉穿出股骨头、螺钉松动移位、髋内翻形成等并发症，致使骨折端不愈合并发生股骨头坏死[1]。探索新的内固定方法，也成为骨科医师的研究热点。近年来，上海交通大学医学院附属同仁医院尝试使用股骨近端锁定钢板治疗头下型股骨颈骨折，取得良好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择上海交通大学医学院附属同仁医院2013年6月—2014年6月收治的头下型股骨颈骨折患者15例，其中男性11例，女性4例；年龄45～63岁，中位年龄55.8岁；其中Garden Ⅳ型骨折10例，Garden Ⅲ型骨折5例；受伤原因以跌倒为主；所有患者均行骨折闭合复位股骨近端锁定钢板内固定术，均采用Smith-nephew 4.5 mm股骨近端锁定钢板。

1.2手术方法患者取平卧位，于专用骨科手术牵引床上，首先进行有效复位，牵引、内收、内旋、抬高患肢，满意复位至Garden对位指数达到1级左右；常规消毒铺巾，切口选择髋部外侧，以大转子为顶点，向远端作一长约5 cm的切口。切开皮肤、阔筋膜，钝性分离股骨外侧肌肉，显露股骨近端；在外侧距大转子下2 cm处置锁定板，检查贴附良好，在小粗隆平面从下向上将3.2 mm钻孔导向器拧入股骨近端锁定钢板上的α孔，见图1；在X线透视导引下打入导针至合适位置，最佳导针位置应位于股骨距上方并与股骨颈轴线相一致；α孔位置满意后通过导向器将导针钻入钢板近端部分最靠后上方的钉孔(β孔)，见图2；C型臂X线透视导引针位置、深度，骨折对位可，前倾角合适。根据骨折需要打入股骨头其他1～2枚导针，位置合适后，更换空心钻，钻孔、测量。用空心钉拧入过骨折线后将导引针取出，松开牵引，加压拧紧空心钉。进行C型臂X线透视，见中间的空心钉位于股骨颈中部，侧位片上位于中央偏后。最后打入1～2枚远端锁定钉。逐层缝合伤口。术后定期随访、摄X线片，术后2周拆线。

图1　股骨近端锁定钢板α孔位置(箭头所示)

图2　股骨近端锁定钢板β孔位置(箭头所示)

1.3术后处理术后给予低分子肝素抗凝治疗，防止深静脉血栓发生；术后2 d开始持续被动运动(CPM)功能锻炼；术后7～10 d在床上行主动功能训练；术后2～3个月开始逐步负重行走。定期复查X线片。

1.4术后随访15例患者均得到规律随访，随访时间为12～24个月。术后采用Harris评分对髋关节功能进行评分，评估手术效果。评价内容包括髋关节在不同方向的运动、疼痛及患者日常生活能力。满分100分，其中疼痛44分、功能47分、有无畸形4分、运动范围5分。≥90分为优良，80～90分为较好，70～80分为尚可，<70分为差。术后随访X线片，如股骨颈骨折手术后6个月仍未愈合，即认为骨不连。

2结果

15例患者均顺利完成手术，平均手术时间为60 min，平均术中出血量为50 mL，术中未发生重要血管、神经等组织结构的损伤，手术切口均甲级愈合。术后复查X线提示骨折均达到解剖复位或功能复位，见图3。15例股骨颈骨折患者平均随访时间为16.7个月(12～24个月)。X线片显示术后8～10周骨痂生长，10～14周骨折线已模糊或消失，骨折线完全消失的时间为术后14～20周。15例骨折均愈合良好，无伤口感染；1例出现股骨头部分坏死，但随访期间患肢功能良好，暂无关节活动障碍；未出现骨折延迟愈合及骨不连情况，无内固定松动，无脱钉、断钉，无股骨头旋转、短缩等并发症。

术后髋关节Harris评分显示13例优良，1例较好，1例尚可，平均分为93.55分，优良率为86.67%。

A：正位片；B：侧位片

图3股骨近端锁定钢板治疗头下型股骨颈骨折术后X线片

3讨论

3.1内固定治疗股骨颈骨折的现状股骨颈骨折是指股骨头以下至股骨颈基底部之间的骨折。发生股骨颈骨折后造成股骨头血供减少甚至中断，这也是术后骨折不愈合及股骨头坏死的一个重要影响因素。根据骨折部位，股骨颈骨折可分为头下型、经颈型、股骨颈基底部型。其中，头下型骨折会对关节囊内韧带动脉的终末支造成损伤，从而导致不可逆的股骨头缺血，股骨头坏死率最高，临床处理也最为棘手。股骨颈骨折根据移位方向可分为PauwelsⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型。PauwelsⅠ型移位<30°，Ⅱ型移位30°～50°，Ⅲ型移位>50°。其中，Ⅲ型又称内收型，股骨头坏死率最高。股骨颈骨折后，应尽快进行解剖复位；良好的骨折复位可有效改善髋关节的功能，可使骨折后扭曲受压、痉挛的血管通畅，利于股骨头较快地恢复血供，降低股骨头缺血坏死的发生率[2]。

用于股骨颈骨折治疗的内固定器材多达76种，目前临床上运用较多的固定方法有3枚空心拉力螺钉、动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端锁定钢板、股骨近端髓内钉Intertan等[3]。Aminian等[4]对4种股骨颈骨折内固定技术进行比较发现，股骨近端锁定钢板固定最牢固，3枚空心拉力螺钉固定效果最差。张晟[5]经研究认为，对于股骨颈Pauwels Ⅲ型骨折模型，相较于DHS，使用2.7 mm钢板固定可以增加83%最大失败负荷，而采用空心螺钉固定则能增加26%最大失败负荷；对于Pauwels Ⅲ型骨折，骨折端主要受力为垂直方向上的剪切力，选用内固定方式时需要以维持骨折端的稳定为优先考虑原则，不推荐使用空心螺钉进行固定，推荐使用股骨颈锁定钢板或Intertan钉板系统进行治疗。

3.2股骨近端锁定钢板的生物力学特点股骨近端锁定钢板遵循生物固定原则，钢板近端空心拉力螺钉的锁定孔与股骨干成130°，与人体股骨颈干角相符合，符合人体生物力学要求；锁定钢板的设计保证其不与骨面接触，减少对骨面应力作用，从而保证骨膜的血运；螺钉与钢板形成一定的框架结构，具有强大的抗拔除作用，对于骨质疏松患者，可以对股骨颈进行有效的支撑，抗扭力作用显著，用于承受轴向应力，可有效防止退钉等现象发生。

与3枚空心拉力螺钉治疗头下型股骨颈骨折相比较，股骨近端锁定钢板的优点为：(1)锁钉设计，能有效避免空心钉脱出、股骨颈旋转、粉碎性骨折断端松动及股骨颈短缩；(2)骨干部分锁钉设计，能有效防止术后钉板旋转，有效防止髋内翻畸形的发生；(3)解剖型设计，无需塑形及折弯；(4)特殊锁定钉头设计，可对骨折断端进行有效加压。股骨近端锁定钢板可有效解决骨折支撑问题，减少因固定不稳而引起的股骨头坏死问题；(5)抗扭力作用显著，特别适用于骨质疏松患者；(6)固定牢靠，有利于早期活动。

股骨近端锁定钢板也存在不足，主要表现为：与3枚空心拉力螺钉比较，钢板置放服贴及术中近端螺钉置入合适位置较困难，手术时间较长，钢板费用较贵，若出现股骨头部分吸收坏死，后续处理较困难等。这些问题有待进一步解决。

本组15例头下型股骨颈骨折采用股骨近端解剖锁定钢板固定，骨折复位满意，固定牢靠，患者能早期进行功能锻炼，术后恢复较理想。目前15例均无关节功能障碍，骨折愈合率较高，股骨头坏死等并发症较少，故此法值得推广。但本研究病例仍较少，且未做对照研究，相关结论仍待进一步验证。

参考文献

[1]张建中.足踝外科手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2008:141.

[2]唐路平,李伟军,熊炎,等.65 岁以下股骨颈骨折术后股骨头坏死的多因素分析[J].中国矫形外科杂志,2013,21(6):538-541.

[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2002:663-664.

[4]Aminian A,Gao F,Fedoriw WW,et al.Vertically oriented femoral neck fractures:mechanical analysis of four fixation techniques[J].J Orthop Trauma,2007,21(8):544-548.

[5]张晟.五种内固定方式用于不同Pauwels分型股骨颈骨折的有限元分析[D].广州:南方医科大学,2013：98-101.

通讯作者杨伟， E-mail： yangwei75302@aliyun.com

中图分类号R 683.42

文献标识码A