病程超过3 d的视网膜动脉阻塞的治疗效果观察

朱修宇　董洋　彭清

(上海交通大学医学院附属新华医院眼科， 上海　200092)

·论著·

病程超过3 d的视网膜动脉阻塞的治疗效果观察

朱修宇△董洋△彭清

(上海交通大学医学院附属新华医院眼科， 上海200092)

摘要目的：观察病程超过3 d的视网膜动脉阻塞(retinal artery occlusion, RAO)患者的治疗效果。方法： 回顾分析2013年1月至2014年12月确诊RAO超过3 d的8例患者(8只眼)的临床资料。8例患者经眼底光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)和荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)检查确诊后，立即进行扩容、扩血管、保护视神经等常规治疗，并局部和全身应用复方樟柳碱、丹参注射液等。随访1~12周，期间复查患者最佳矫正视力及OCT和FFA结果，并且对比分析患者治疗前后视力、视网膜水肿及眼底缺血情况。结果：8例患者治疗后视力均较治疗前好转，平均视力由0.18±0.15提高到0.65±0.34，差异有统计学意义(P<0.01)。OCT显示，治疗后视网膜分支动脉阻塞区域视网膜水肿消失，视网膜厚度恢复正常；视网膜中央动脉阻塞经治疗后，后极部神经上皮层变薄萎缩。FFA显示，动脉阻塞区域视网膜血供全部或部分恢复正常。结论：病程超过3 d的RAO经积极有效的治疗后，仍有可能取得良好的疗效。

关键词视网膜动脉阻塞；治疗效果；最佳矫正视力

Clinical Observation of Patients with More than 3 Days Duration of Retinal Artery OcclusionZHUXiuyu△DONGYang△PENGQingDepartmentofOphthalmology,XinHuaHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China

AbstractObjective：To observe the clinical effects of treatments on patients with more than 3 days duration of retinal artery occlusion (RAO). Methods:A total of 8 patients (8 eyes) with more than 3 days duration of RAO were retrospectively analyzed from January 2013 to December 2014. All patients were diagnosed by medical examinations including optical coherence tomography (OCT) and fundus fluorescein angiography (FFA) , and after that they immediately received a series of routine treatments including vasodilator therapy, volume expansion therapy and optic nerve protection medicine, as well as Chinese traditional treatment such as compound anisodine andDansheninjection. All patients were followed up their best corrected visual acuity (BCVA), OCT, and FFA from 1 to 12 weeks, and compared the variations of their BCVA and retinal edema with their original situation. Results: After receiving treatments, the average BCVA of all patients was increased from 0.18±0.15 to 0.65±0.34 with a significant difference (P<0.01). OCT imaging showed that the edema in retinal artery occlusion area had vanished with partly neuroepithelium layer atrophied, and FFA imaging also showed that blood supply had partly or totally returned to normal level.Conclusions: Patients with more than 3 days duration RAO could also acquire a great clinical result after receiving active and efficient treatments.

Key WordsRetinal artery occlusion;Clinical effects；Best corrected visual acuity

△朱修宇和董洋对本文有同等贡献，为共同第一作者。

急性视网膜缺血综合征包括视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)、视网膜分支动脉阻塞(branch retinal artery occlusion，BRAO)和一过性黑矇[1]。视网膜动脉阻塞(retinal artery occlusion, RAO)是一种眼科急症。视网膜内层的血液供应完全来自于视网膜中央动脉，因此，一旦视网膜中央动脉的血流中断，整个视网膜就会丧失血液供应[2]。15%～30%的人有视网膜睫状动脉，可供应后极部的部分视网膜血运。灵长类动物的实验研究[3]发现，视网膜中央动脉阻塞的时间若超过97 min，视网膜感觉层会发生不可逆损伤。各类RAO患者均有不同程度的视力下降，眼底表现为相应阻塞区域视网膜苍白水肿。BRAO较CRAO少见，多由来源于心血管系统的栓子阻塞所致。BRAO在视网膜水肿消退以后，尽管与阻塞区对应的视野出现部分缺损，但80%以上的患者可保留良好的中心视力;CRAO患者治疗后，仍有部分患者中心视力降低较明显。对于RAO，应尽早尽快予以抢救治疗，治疗措施包括降低眼压、吸氧、扩血管、抗凝以及纤维蛋白溶解药物动脉内注射、激光击栓术等。此外，由于导致RAO的病因主要是动脉粥样硬化、动脉痉挛、栓子栓塞及炎性反应等，所以还需要查找全身病因以进行对因治疗。目前，对于RAO超过3 d的患者，积极的抢救是否有效以及采取何种治疗方法仍有争议。本研究回顾分析了RAO病程超过3 d的8例患者治疗前后的视力及眼底影像学变化。

1资料与方法

1.1一般资料2013年1月—2014年12月于我院诊断为RAO的患者62例，其中发病时间至首诊时间超过3 d的患者有8例(8只眼)，包括CRAO 3例、BRAO 5例，所有患者在眼底行光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)和荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)检查后确诊。8例患者中，男性5例，女性3例；平均年龄(46±21)岁；平均病程(5.63±3.07) d；治疗前平均视力0.18±0.15。8例患者的临床特征见表1。

表1　8例患者的临床特征

1.2治疗方法8例患者在确诊后均立即静脉滴注前列地尔注射液，同时联合以下治疗：有效按摩眼球以降低眼压；应用扩血管药如硝酸甘油、丹参、烟酸、乙酰唑胺片；应用扩容药如低分子右旋糖酐注射液；应用神经保护药如银杏达莫、甲钴铵注射液以及甲钴铵片、维生素B12片。未进行前房穿刺、球后注射及高压氧舱治疗。所有患者均联合应用复方樟柳碱注射液于颞浅动脉旁注射，连续应用10~15 d，每日1次，每次2 mL。

1.3随访8例患者治疗后1、2、4、8、12周进行复查，复查内容包括视力、眼压、裂隙灯检查、彩色眼底照像和OCT，通过OCT观察视网膜水肿的恢复情况；治疗后4周或8周行FFA检查，观察阻塞血管的再灌注情况，即阻塞区域血供恢复情况。

2结果

8例患者治疗后的视力均较治疗前好转，平均视力由0.18±0.15提高到0.65±0.34，差异有统计学意义(P<0.01)，其中5例BRAO患者视力提升至发病前的水平，即0.8~1.0。5例BRAO患者治疗后，OCT示，眼底动脉阻塞部位视网膜水肿消失，厚度恢复正常；眼底检查和眼底彩色摄影示，动脉阻塞部位视网膜苍白色水肿区颜色恢复为正常的橘红色；FFA示，视网膜动脉充盈时间恢复正常，血管末梢端无荧光渗漏。3例CRAO患者治疗后，OCT示，动脉阻塞部位视网膜水肿改善，厚度变小；眼底检查示，视网膜弥漫性乳白色浑浊水肿区颜色基本恢复；FFA示，阻塞部位视网膜血供部分恢复。

病例 1，男性，26岁，主诉“8 d前头部右上方受拳击伤”，当时自觉头晕、头闷、头痛。1周后，头晕症状好转，发现右眼视物极度模糊，于我科确诊为CRAO。查视力：右眼 0.02，左眼 1.0；眼压：右眼 13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 左眼 16 mmHg。既往有毒品注射史，眼前节(-)。眼底检查见图1。

病例2，男性，80岁，主诉“心脏手术后左眼视力下降3 d”，于我科确诊为CRAO。由于患者年龄较大且有心脏病史，故未行FFA检查，也未用大剂量溶栓、扩血管药物，仅颞浅动脉旁注射复方樟柳碱，连续14 d，全身静脉输注复方丹参、银杏达莫、弥可保注射液等。患者视力在治疗后2个月部分恢复，也未见药物可能引起的其他全身系统不良事件。眼底检查见图2。

病例 3，女性，32岁，主诉“左眼视物模糊伴下方黑影4 d”，诊断为视网膜动脉颞上分支阻塞。既往长期服用避孕药，无眼部外伤史。查左眼：视力 0.2，眼前节(-)。眼底检查见图3。

病例 4，男性，26岁，主诉“左眼视物模糊伴下方黑影遮挡6 d”，诊断为视网膜颞上分支动脉阻塞。既往无全身疾病史，无眼部外伤史，无高血压及糖尿病病史。查视力：右眼 1.0，左眼 0.15；眼压: 右眼 11 mmHg，左眼12 mmHg。眼底检查结果见图4。

A~C为治疗前。 A：OCT示视网膜神经上皮层水肿增厚；B：眼底彩照示右眼视网膜后极部弥漫性苍白水肿，仅睫状动脉残留血供，黄斑呈樱桃红斑；C：FFA 示注射荧光素钠24 s时视网膜动脉才开始充盈。D~F为治疗2个月后。 D：OCT示视网膜水肿消失，神经上皮层萎缩，变薄；E.治疗后眼底彩照示视网膜水肿基本消失，黄斑区散在点状硬性渗出残留；F：治疗后眼底自发荧光显示黄斑区中心可见2.5 DD大小范围的荧光减低区域

图1病例1治疗前后眼底影像学特征

A~B为治疗前。 A：OCT显示视网膜神经上皮层明显细胞内水肿，厚度增加；B：眼底彩照示视网膜弥漫性苍白水肿，黄斑呈樱桃红斑。C~D为治疗1个月后。C：治疗1个月后，OCT示视网膜水肿明显好转，神经上皮层萎缩变薄；D：眼底彩照示视网膜色晦暗，后极部色轻度苍白，伴少许片状出血

图2病例2治疗前后眼底影像学特征

A~C为治疗前。 A：OCT示视网膜细胞内水肿增厚；B：眼底彩照示视网膜颞上分支动脉阻塞区域呈叶状苍白色；C：FFA示注射荧光素钠13 s时阻塞分支动脉仍无血液供应，呈暗区。D~F为 治疗2个月后。 D：OCT示视网膜水肿消失，神经上皮层轻度萎缩；E：眼底彩照示阻塞区域的视网膜颜色基本恢复正常；F： FFA示注射荧光素钠14 s时，眼底所有的动脉血管均充盈荧光

图3病例3治疗前后眼底影像学特征

A~C为治疗前。 A：OCT示视网膜神经上皮层细胞内水肿、增厚；B：眼底彩照示颞上分支动脉阻塞，相应阻塞区苍白水肿；C：FFA示注射荧光素钠23 s时阻塞动脉竹节样显影并伴血管末梢荧光渗漏。 D~F为治疗3个月后。D：OCT示阻塞区域的视网膜水肿消失，神经上皮层萎缩变薄；E：眼底彩照示视网膜供血基本恢复正常；F：FFA示阻塞动脉荧光充盈时间基本正常

图4病例4治疗前后眼底影像学特征

3讨论

视网膜动脉为终末动脉，由颈总动脉供血，从颈总动脉到视网膜内微动脉之间任何部位的阻塞都会引起相应供血区域的视网膜缺血，导致严重视力下降。急性RAO应在出现视力损害后24 h内就诊，原则上应尽快疏通血管，增加视网膜血流量，改善视网膜缺血缺氧，尽可能地保护和提高视功能；常规的治疗手段包括降低眼压、吸氧、扩血管等，并查找全身病因进行对因治疗，可以达到一定的治疗效果，但与对照组比较差异没有统计学意义[4]。最近有两项随机对照试验显示，使用组织型纤溶酶原激活剂治疗急性CRAO患者可取得一定的疗效[5-6]。

动物实验[3]表明，RAO超过24 min后，几乎全部视神经萎缩，视网膜神经纤维层水肿，并导致不可逆的视网膜损害。但是，对于因各种原因未能于RAO发病后及时就诊的患者，栓子可能并未完全堵塞血管，视神经及视网膜神经纤维层可能尚未完全损害，故即使病程超过3 d，也应该积极进行治疗，以使患者的视力及视功能能得到最大程度的改善。

本研究对8例RAO患者采取以前列地尔注射液为主的常规治疗联合复方樟柳碱注射液局部注射的治疗方案。前列地尔注射液应用脂质微球作为前列腺素E1(prostaglandin E1，PGE1)的载体，不仅避免了PGE1在体内代谢快、引起血管疼痛等不良反应，还可以有效发挥PGE1改善血液动力学和流变学、降低血脂和血黏度的作用，从而改善微循环。复方樟柳碱是氢溴酸樟柳碱和盐酸普鲁卡因的复方制剂，局部注射可调节眼部自主神经活性和眼血管活性物质水平，从而解除脉络膜血管痉挛，稳定血管内皮细胞，抑制损伤后血管内皮素的过度表达[7]。复方樟柳碱注射液主要用于缺血性视神经、视网膜、脉络膜病变，将其注射于颞浅动脉旁的面神经末梢所在部位，可以调节脉络膜血管的紧张度及舒缩功能，增加血流量，从而改善眼部血流供应并恢复视功能。复方丹参注射液可以改善视神经轴浆流，增强视网膜血管和视神经的耐氧能力，还可以改善血液黏滞度，起到改善微循环的作用。

RAO患者的视力预后与动脉阻塞的类型、合并全身疾病与否及发病年龄等因素密切相关。有报道认为，BRAO患者视力的恢复优于CRAO患者，并发高血压、糖尿病等全身疾病会影响患者视力的恢复，而年龄>50岁的患者视力预后明显差于年龄≤50岁的患者[8]。本研究中8例病程超过3 d的RAO患者经治疗后，视力均得到有效改善。推测可能的原因有：患者较年轻，平均年龄(46±21)岁，血管条件较好；病例数较少，且CRAO患者仅3例(37.5%)，而BRAO患者占多数(5例，62.5%)；既往全身疾病少，仅3例既往有全身疾病史；除常规疗法外，联合应用复方樟柳碱、丹参治疗。

综上所述，目前对于RAO的最佳治疗方式和治疗时间窗仍无定论，一般认为，病程较长的RAO患者视力预后较差，积极抢救的意义不大。本研究中的8例病程超过3 d的患者经积极治疗后均预后良好，虽然该结论因病例数较少而有一定的局限性，但也提示，对于RAO患者，不论阻塞时间有多长，都应该尽最大努力进行抢救，积极制定合理的个性化治疗方案，以提高视力、改善视功能。中西医结合治疗可明显改善病程较长的RAO患者的视力，改善视功能，有一定的临床意义。

参考文献

[1]Hayreh SS. Acute retinal arterial occlusive disorders [J]. Prog Retin Eye Res, 2011, 30(5): 359-394.

[2]Varma DD,Cugati S, Lee AW, et al. A review of central retinal artery occlusion: clinical presentation and management[J]. Eye , 2013 ,27(6):688-697.

[3]Hayreh SS, Zimmerman MB, Kimura A, et al. Central retinal artery occlusion. Retinal survival time[J]. Expl Eye res, 2004, 78(3): 723-736.

[4]Fraser SG, Adams W. Interventions for acute non-arteritic central retinal artery occlusion[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2009, (1):CD001989.

[5]Feltgen N, Neubauer A, Jurklies B, et al. Multicenter study of the European Assessment Group for Lysis in the Eye (EAGLE) for the treatment of central retinal artery occlusion: design issues and implications. EAGLE Study report no. 1[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2006, 244(8): 950-956.

[6]Chen CS, Lee AW, Campbell B, et al. Efficacy of intravenous tissue-type plasminogen activator in central retinal artery occlusion report from a randomized, controlled trial[J]. Stroke, 2011, 42(8): 2229-2234.

[7]杜晓琨,谢驰,石一宁,等.复方樟柳碱注射对高度近视视网膜脉络膜血供变化的影响[J].临床眼科杂志,2014,22(1):14-18.

[8]包睿, 柳林, 温新富, 等. 视网膜动脉阻塞患者视力预后分析[J]. 国际眼科杂志, 2003, 3(4): 161-163.

通讯作者彭清， E-mail: drqingpeng@126.com

基金项目：国家自然科学基金资助项目(编号：81470029)

中图分类号R 774.1

文献标识码A