无缝隙管理模式在多重耐药菌防控中的应用

杨旭平山东省即墨市人民医院感染管理科，山东即墨　266200

无缝隙管理模式在多重耐药菌防控中的应用

杨旭平
山东省即墨市人民医院感染管理科，山东即墨266200

[摘要]目的评价无缝隙管理模式在多重耐药菌防控中的应用价值，总结医院感染防控经验。方法某院于2014年1月开始在医院感染防控中应用无缝隙管理，对比2013年与2014年医院防控质量指标水平、多重耐药菌发生情况。结果2014年病原学标本合格率、抗生素处方患者标本送检率、医务人员手卫生执行率、抗生素处方合格率、多重耐药菌隔离率高于2013年，2014年住院患者抗菌药物应用率低于2013年，差异有统计学意义（P＜0.05）；2014年病原菌检出率与MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、MDRO合计感染率均低于2013年，2014年的MRSA、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌占病原菌检出率低于2013年，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论无缝隙管理有助于提高多重耐药菌防控水平。

[关键词]医院感染；多重耐药菌；无缝隙管理

近年来，因抗生素滥用情况未得到有效改善，多重耐药菌（Multi drug resistant bacteria，MDROs）甚至泛耐药菌（Pan resistant bacteria，PDR）出现率显著上升[1]。多重耐药菌轻则延长患者住院时间，重则可致死亡，已成为威胁患者生命安全的重要原因。我国耐药菌感染病死率相较于普通感染增加2～3倍，人均住院日延长15.8 d，人均增加住院费用1.5～2万元。多重耐药菌一旦产生，控制难度较大，从源头做好预防管理是关键[2]。医院感染防控是一项系统性工程，涉及“人”、“物”、“料”、“法”等诸多要素，涉及主体部门众多，不可预测影响因素较多，任何一个细节上的疏忽都可能导致严重后果。无缝隙管理是指从各个角度，掌控对目标存在影响的要素，不能有任何疏忽之处，无缝隙管理并不是封闭式管理，而是一种科学管理的思想、理念。在医院针对多重耐药菌开展无缝隙管理有其必要性，通过无缝隙管理，完善规章制度，加强人员培训，注重硬件条件改造，注重关键环节质量控制，实行真正意义上的“无缝隙”。鉴于医院感染防控越来越严峻，特别是多重耐药菌发生率逐年上升，该院于2014年1月开始将无缝隙管理应用于医院感染防控之中，取得一定成效，现报道如下。

表1　2013年与2014年医院感染防控相关质量指标水平对比（%）

1　资料与方法

1.1一般资料

以医院2013年1月—2015年1月，住院患者作为研究对象，按照常规流程监测多重耐药菌，并对每一例多重耐药菌形成书面报告。

1.2方法

1.2.1传统方法采用多部门合作防控方法，医院感染防控办公室通过旧有的医院感染监测网，动态监测医院感染发生情况，定期形成报告，具体问题具体分析，进行针对性的改进。同时在日常工作过程中，通过科室巡查、调查研究、人员培训、通报等方法进行干预，督促各科室医务人员落实手卫生、清洁消毒、个人防护等基本医院感染防控手段，做好层流病房、实验室、ICU等重点区域采样检测。

1.2.2改进措施（1）强化多部门合作：①加强临床科室、药学部、微生物室与医院感染控制办公室之间的联系，明确职责范围、工作内容，各司其职；②扩大药学部服务范围：药学部需每月审核抽检抗生素处方、定期进行临床科室查房，并对特殊患者进行监护，为医护人员提供药学信息支持，参与会诊，制定、调整处方；③强化对各单位监督管理，落实各项既定的监督制度，并定期召开小组工作会议，通报成果，通报问题、惩处责任人；④做好部门协调沟通，确保每日信息汇总、传递，杜绝拖延，及时发现问题、处置问题、通报问题。

（2）完善医院感染防控制度：①完善处方评价体系，主要内容包括扩大处方医师权限，医师有权监管特殊情况越级使用情况、有权查验领用清单、有权查阅病历资料，有权参与各科室与抗生素应用相关工作，如有权调取实验室感染诊断结果；树立医师会诊记录制度；完善处方合理评价主要，主要内容包括适应证选择、细菌培养与药敏实验、用法（溶媒、用法、用量、疗程）、有无药物配伍禁忌；做好重点人群不良反应指标监测，明确肝肾功能检测标准；②努力推行“无责上报制度”，建立激励机制；④在重点科室建立PDCA循环管理策略，不断发现问题、分析问题、解决问题。

（3）做好人员管理：①分层次、有重点、有针对的对医护人员进行医院感染知识、防控技能培训，据科室工作特点设立不同的能级培训策略；②鼓励内部培训，鼓励以老带新，鼓励高年资医护人员参与临床一线工作；③设立感染控制专科护士，岗位职责主要为督导医护人员、保洁员落实防控工作。

（4）制定调查研究策略：每季度进行1次有关于医院感染防控管理的调查研究，以医院感染监控结果中存在的问题为目标，科学调查，制定解决问题的策略。

（5）加强关键环节管理：①加强手卫生管理。设立手卫生观察员，定期进行手卫生监督、指导；在重点区域划定监控区，鼓励相互之间监督。工作繁忙是手卫生执行不彻底的重要原因，增加洗手点、便捷洗手设备，节省医护人员往返时间，以提高医护人员洗手依从性。②加强相关物品管理。专项管理洗手液、紫外线灯、消毒柜、一次性消毒物品、循环使用消毒物品等，通过设备条形码建立“物流网”，确保相关物品可靠、安全。③做好各科室消毒管理，特别关注地面消毒、床单清洁、医疗废品处理、生活垃圾清理。

1.3观察指标

2013年与2014年医院多重耐药菌检出情况对比，各项医院感染防控质量指标水平对比。

1.4统计方法

数据资料以Excel录入，转SPSS 18.0软件处理，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1医院感染防控相关质量指标水平

2014年病原学标本合格率、抗生素处方患者标本送检率、医务人员手卫生执行率、抗生素处方合格率、多重耐药菌隔离率高于2013年，住院患者抗菌药物应用率低于2013年，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2常见的多重耐药菌检出情况

2014年病原菌、MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、MDRO合计感染率均低于2013年，差异有统计学意义（P＜0.05）；2014年大肠埃希菌检出率与2013年差异无统计学意义（P＞0.05）；2014年，MRSA、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌占病原菌检出率低于2013年，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　2013年与2014年多重耐药菌检出情况对比[n(%)]

3　讨论

医院感染已成为公共卫生问题，我国平均医院感染率约为10%，医院感染防控的难度越来越大，抗生素不合理应用情况仍十分普遍，医院感染防控形势不容乐观，多重耐药菌检出率越来越高[3]。该研究中，该院2013年多重耐药菌感染率约为1.90%，检出率约为44.11%，处于较高水平，当然这也与统计标准较宽有关，该院将耐2种及以上抗菌药物的病原菌均纳入多重耐药菌范畴，且仅统计住院患者。赵红霞等[4]调查研究显示，某三级甲等医院多重耐药菌检出率约为21.65%。

多重耐药菌防控与医院感染防控高度重叠，其主要问题体现在“人”、“环”、“法”、“物”四个方面。其中人主要包括患者、家属、医务人员、保洁员等所有进入医院的人，前文提到许多多重耐药菌来源于院外，对于怀疑为感染者则需隔离收治，留观确定为多重耐药菌感染后，需强化监护。“人”是管理的核心，人是一切感染防控措施的执行者、落实者、反聩者，人可以作为病原体携带者、传播者。过去对于人的管理问题主要体现在：①对人的管理较为粗放，仅有大的方针，无细节措施；②不注重激发人的主观能动性，寄希望以人去管理人，而不是以制度约束，高压管理可能增加医务人员工作职业压力；③管理不够科学，未能形成系统的对医务人员、保洁员的医院感染防控知信行培养。

“环”即医院感染防控的关键环节，主要包括手卫生管理、消毒物品管理、科室消毒管理。医务人员双手细菌种类、数量均远高于普通人群，医务人员手接触成为医院感染重要途径，手卫生因此成为切断感染途径进而控制医院感染最简单、最重要的方法，通过改善手卫生可使70%的医院感染免于发生。中国《医疗机构医务人员手卫生规范》明确规定医务人员有义务执行手卫生，医院需通过科学管理提高手卫生执行率、落实重量，但遗憾的是我国医护人员手卫生执行率约为40%～70%[5]。

“法”“物”即制度、环境与设施设备，通过完善医院感染防控制度，弥补漏洞、缺陷，加强对环境与设施设备的管理，减少病原菌定植风险，可有效降低医院感染风险，进而降低耐药菌检出率。

该研究显示，经过无缝隙管理管理后，医院感染防控相关质量指标显著改善，抗生素滥用情况得到一定程度遏制。2014年多重耐药菌检出率感染、检出率均显著下降，但仍有较大的改进空间，如医院手卫生执行率仍有待提高。值得注意的是，大肠埃希菌多重耐药菌感染率、鲍曼不动杆菌与大肠埃希菌占比无显著变化。可能与大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌病原菌来源有关。大肠埃希菌主要来源于患者本身，不可控性较强，而鲍曼不动杆菌来源十分广泛，约占临床分离的70%，且该菌属国内发展极快，最近已有“全耐药”菌种出现。应重视该菌属的管理，积极寻找特殊患者，对于检出的病原菌给予足够的重视。

[参考文献]

[1]卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）[R]. 2011（5）.

[2]吴安华,任南,文细毛,等.全国医院感染监测网2009-2013年监测资料分析[J].中华医院感染学杂志,2000(6):6-8.

[3]曾化松,王艳琳.抗生素滥用的现状及应对策略[J].中国卫生事业管理,2012(5):341-343.

[4]赵红霞,轩凯.某综合医院多重耐药菌感染类型调查[J].中国消毒学杂志,2015(2):180-182.

[5]徐丹花.护理人员手卫生的研究进展[J].当代护士,2013(6): 6-8.

The Application of Seamless Management Model in the Prevention and Control of Multiple Drug Resistant Bacteria

YANG Xu-ping
Jimo City, Shandong Province People's Hospital Infection Management Department, Jimo, Shandong Province, 266200 China

[Abstract]Objective To evaluate gap management model in the prevention and control of multi drug resistant bacteria, the total sum up experience in prevention and control of hospital infection. Methods In January of 2014，a hospital began in prevention and control of nosocomial infection with non management gap, between 2013 and 2014 prevention and control of hospital quality refers to the standard, the occurrence of multi drug resistant bacteria. Results 2014 pathogenic pathologic specimens qualified rate, rate of antibiotic prescribing specimen, the implementation rate of hand hygiene of medical staff, qualified rate of antibiotic prescription, multi drug resistant bacteria isolation rate higher than 2013, 2014 patients with antimicrobial drug application rate is lower than in 2013, the difference With statistical significance (P<0.05), the detection rate of pathogenic bacteria in 2014 was lower than that of MRSA, Bauman, MDRO, MRSA, and, and the total infection rate was lower than that in 2014, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion No gap management is helpful to improve the level of multi drug resistant bacteria.

[Key words]Hospital infection; Multi drug resistant bacteria; Seamless management

收稿日期：（2015-03-24）

[作者简介]杨旭平（1965.9-），女，山东即墨人，本科，主管护师，主要从事医院感染管理工作。

[中图分类号]R19

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5654（2015）06（c）-0020-03