关节镜联合逆行钻孔治疗距骨骨软骨损伤的临床效果

肖兴雷 刘尚仑 陈宏伟

江苏省淮安市中医院骨科，江苏淮安 223001

距骨骨软骨损伤即为距骨滑车局限性骨软骨损伤，属踝关节的一种常见病变[1-2]。其在体征和影像学分析中存在很大的相似性，加之治疗原则、原理和方法大致相同，因此目前将上述病变统一称为距骨骨软骨损伤[3-5]。距骨骨软骨损伤患者多表现出局部关节软骨脱落，严重者可在一定程度上损伤患者深部软骨组织。距骨骨软骨损伤在成年人中比较常见，且男性患者多于女性患者[6-7]。本研究旨在分析关节镜联合逆行钻孔治疗距骨骨软骨损伤的临床疗效，为距骨骨软骨损伤的恢复提供有利依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年7 月～2014 年7 月我院收治的80例距骨骨软骨损伤患者作为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，各40 例。其中观察组男19 例，女21 例，年龄16～57 岁，平均（34.5±4.1）岁，外旋伤11例，外翻伤6 例，内翻伤7 例，原因不明伤9 例，无明确外伤史7 例，关节镜下对距骨骨软骨损伤进行分级：B 级6 例，C 级7 例，D 级10 例，E 级12 例，F 级5例；对照组男18 例，女22 例，年龄14～59 岁，平均（35.5±3.9）岁，其中外旋伤10 例，外翻伤7 例，内翻伤7 例，原因不明伤10 例，无明确外伤史6 例，距骨骨软骨损伤分级：B 级8 例，C 级7 例，D 级9 例，E 级11 例，F 级5 例。两组患者在性别、年龄、平均年龄、损伤部位、受伤原因、距骨骨软骨损伤等级等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断方法

对距骨骨软骨损伤患者进行体检时，躁部压痛点常提示损伤部位，需做抽屉试验、侧方应力试验以检查踝关节稳定性，记录躁关节活动范围并与健侧比较[8-10]。负重位踝关节正、侧位及踝穴位X 线摄片可判断患者损伤等级，一般分为4 级：Ⅰ级为软骨下骨压缩，Ⅱ级为骨软骨与骨床部分分离，Ⅲ级为骨软骨与骨床完全分离但无移位，Ⅳ级为骨软骨与骨床完全分离且有移位出现。CT 检查较易发现和判断损伤部位、大小、形状及移位程度，但不能发现骨与软骨挫伤。影像学表现正常隐性损伤可通过骨显像观察出来，同时观察灵敏度和特异度亦具有一定优势[11]。MRI 检查较易对患者关节软骨或软骨下骨损伤情况及周围软组织异常进行评估，尽早发现患者损伤情况[12]。

1.3 治疗方法

对照组采用逆行钻孔治疗，具体治疗方法如下：应用X 线对患者进行观察，经腓骨前下方进针，朝向距骨内上方病灶钻孔。从不同角度钻取，经不同个数孔道对患者进行治疗。观察组采用关节镜联合逆行钻孔治疗，方法如下：嘱患者保持仰卧位，垫高踝关节后方后行常规硬膜外或局部麻醉。关节内注入含肾上腺素的氯化钠注射液。前内外侧入路，插入钝头穿刺锥，连接一定方向的关节镜[13]。如软骨表面不完整，可适当修整关节镜方向，以便处理关节腔内其他病变。采用前内侧和前外侧入路进行探查。在关节镜辅助下行逆行钻孔治疗。术后不置引流，加压包扎，按时对患者进行随访活动，密切关注患者病情变化。

1.4 观察指标与疗效判定标准

观察患者疼痛情况，按视觉模拟评分法[14]对疼痛程度进行评分。优：行走正常，踝关节无任何肿痛感觉，活动伸展无障碍；良：行走正常，踝关节有轻微的肿痛感觉，活动度约占正常活动度的75%；可：行走正常，活动时会疼痛，活动度约占正常活动度的50%；差：行动有跛行出现，踝关节有肿胀，行走或静息皆会疼痛，活动度约为正常活动度的50%。观察两组患者治疗后疼痛程度，其分为剧烈疼痛、重度疼痛、中度疼痛、轻度疼痛。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后两组患者踝关节功能及症状的比较

治疗后，观察组的优良率为72.5%，显著高于对照组的52.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 治疗后两组患者踝关节功能及症状的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗后疼痛程度的比较

治疗后，观察组的剧烈疼痛、重度疼痛、中度疼痛、轻度疼痛例数分别为2 例、4 例、10 例、24 例，显著优于对照组的14 例、12 例、8 例、6 例，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗后疼痛程度的比较[n（%）]

3 讨论

距骨骨软骨损伤是引起踝关节疼痛的主要病因之一，踝关节反复扭伤、骨折等因素均可导致其发生[15]。根据患部可将距骨骨软骨损伤分为外侧穹隆损伤和内侧穹隆损伤，其中以内侧穹隆损伤最为常见，累及程度更广[16]。不同患者的骨软骨损伤影像资料存在差异，因此应根据患者具体病情采取针对性治疗方法，同时酌情考虑分期指导治疗。目前距骨骨软骨损伤的治疗方法分为非手术治疗、细胞移植术、重塑关节面技术及传统骨髓刺激技术等[17]。

对急性期无移位距骨骨软骨损伤，可先予保守治疗，包括静养与小范围的运动，初期非负重和应用石膏辅助患者活动，一段时间后则采用保护性制动并逐渐增加活动范围和力度[18]。如发现上述治疗对患者病情无改善迹象，可适当采取关节镜、内固定、自体或异体骨软骨移植及自体软骨细胞移植等治疗方法。

本研究采用逆行钻孔在定位病灶时应用X 线进行辅助，但相关报道指出，距骨及踝关节形状一般不规则，手术过程中很难在某个确定位置固定下来，同时由于术中需对进针角度进行适当调整，此过程可造成较大剂量的辐射，患者极易受到大量辐射的伤害，同时出现相关不良反应。此外，踝关节X 线虽可显示距骨骨软骨损伤，但灵敏度不高、难以精确显示距骨骨软骨损伤程度、深浅和骨软骨块稳定性。关节镜手术早在30 多年前已开始在国内使用，且随着关节镜技术的不断发展，其已被广泛应用于膝关节及肩关节的诊治中，为足踝部位疾病的治疗提供了有利依据。关节镜技术具有能够利用微小切口对踝关节、距下关节和邻近结构进行直接观察的优点，可对病灶进行针对性处理，操作简单、手术费用低、术后疼痛轻、并发症少、康复迅速，有助于患者早期恢复活动。因此该技术受到广大医生和患者的欢迎。目前关节镜技术逐渐成为治疗距骨骨软骨损伤的主要手术方法，尤其是对骨软骨完全分离而无法采用内固定术的患者，远期疗效亦较好。

本研究结果显示，观察组治疗后优良率（72.5%）明显高于对照组（52.5%），同时观察组患者疼痛程度明显轻于对照组，关节镜联合逆行钻孔治疗有助于缓解患者疼痛症状，同时提高临床疗效，促进患者术后康复。

综上所述，关节镜联合逆行钻孔治疗距骨骨软骨损伤临床疗效显著，疼痛轻微，可在临床上推广应用。

[1]魏民，刘玉杰，王志刚，等.距骨骨软骨损伤逆行钻孔的临床疗效分析[J].解放军医学院学报，2014，35（1）：44-45，48.

[2]何彦国，王雪松.关节镜下清创结合微骨折术治疗局灶性距骨软骨损伤[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，4（2）：173-174.

[3]张志强，张洪美，荆琳.关节镜下微骨折技术治疗距骨骨软骨损伤60 例疗效观察[J].组织工程与重建外科杂志，2012，8（2）：94-95.

[4]宋斌，李卫平，杨睿，等.不同原因所致踝关节软骨损伤的关节镜治疗[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2012，27（2）：97-101.

[5]顾文奇，施忠民，柴益民.距骨骨软骨损伤治疗研究进展[J].国际骨科学杂志，2009，30（3）：181-183.

[6]Tashiro Y，Iwamoto Y，Okazaki K，et al.The 45-degree arthroscope improves visualization of the femoral attachment of the anterior cruciate ligament[J].Surg Sci，2012，3（1）：43-46.

[7]Zhang X，Wang T，Wan S.Minimally invasive thumb carpometacarpal joint arthrodesis with headless screws and arthroscopic assistance[J].J Hand Surg Am，2015，40（1）：152-158.

[8]李春宝，刘玉杰，魏民，等.关节镜清理与微骨折术治疗距骨骨软骨损伤的疗效[J].军医进修学院学报，2011，7（8）：786-787，790.

[9]胡瑛.距骨骨软骨损伤的诊断及关节镜治疗分析[J].中国医药科学，2011，1（24）：157，170.

[10]Matsumoto A，Matsumoto K，Kakimoto N，et al.Arthroscopic findings after autologous blood injection in the treatment of recurrent temporomandibular joint dislocation[J].J Oral Maxillofac Surg Med Pathol，2014，27（2）：10.

[11]谭家帅，王臣，李永清.距骨骨折的手术治疗概况[J].检验医学与临床，2010，7（10）：1007-1010.

[12]郭秦炜，胡跃林，焦晨，等.踝关节距骨骨软骨损伤的影像学及关节镜下表现[J].中华关节外科杂志（电子版），2010，4（6）：723-728.

[13]段小军，杨柳.踝部关节镜手术治疗进展[J].第三军医大学学报，2015，37（3）：181-186.

[14]李延炜，洪海森，翟文亮.距骨软骨损伤的诊疗及研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，32（8）：3510-3512.

[15]刘金来，崔树森.距骨骨软骨损伤的MR 分期诊断[J].中外医学研究，2013，11（24）：78-79.

[16]陈晖，李东，魏建军，等.距骨骨软骨损伤的微骨折治疗[J].江苏医药，2012，38（8）：962-963.

[17]赵振拴，张书信，陈百成.距骨骨软骨病损的手术治疗与康复[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（1）：30-32.

[18]赵斌，邢更彦.距骨骨软骨损伤的发病机制与诊断治疗[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（1）：40-43.