小针刀联合Ilizarov踝关节牵引器治疗跟腱挛缩23例

冷元曦 支 乐 邓 晖 夏启水 李 强 周 雄

南昌市洪都中医院手足外科，南昌 330008

跟腱挛缩是骨科、手足外科常见的并发症之一，胫腓骨骨折、踝关节骨折及其周围软组织损伤、足部骨或软组织损伤均可发生跟腱挛缩。跟腱挛缩直接导致“马蒂”畸形[1-2]，严重影响患足的功能及步态美观，目前多采用经皮小切口跟腱延长术与开放跟腱延长术治疗[3-4]。两种术式均存在手术创伤及术后易复发的缺点[5-6]。本文探讨小针刀微创治疗跟腱挛缩的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010 年5 月～2014 年5 月我院共收治符合条件的跟腱挛缩症患者23 例，其中男13 例，女10 例；年龄14～52 岁，平均38.25 岁。病因：脑瘫后遗症2 例，脊髓灰质炎后遗症1 例，踝关节骨折后功能康复不良20 例。病程3 个月～10 年，平均26.5 个月。伴足内翻7 例，足外翻3 例。踝关节被动背伸角度为跖屈21°～50°，平均跖屈位（35±1.5）°，Hannover 跟腱评分为（58.6±3.2）分。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①体格检查，踝关节马蹄畸形，主、被动背伸活动受限，伴或不伴轻度足内、外翻畸形；②经过12 周严格系统的保守治疗无效，严重影响行走功能者。

排除标准：①小腿三头肌神经性麻痹，肌萎缩无力引起的跟腱挛缩者；②儿童先天性马蹄足畸形。

1.3 手术方法

持续椎管内麻醉下安装Ilizarov 踝关节牵引器：术中先将2 个带孔金属环套入小腿中段，两环用4 根螺纹杆相连并相隔15 cm 左右（图1），靠近钢环，交叉穿2 组直径为2.5 mm 克氏针，每组克氏针均穿过胫骨，夹角为30°～45°，将克氏针用针夹与钢环固定；在患足用一根直径为2.0 mm 克氏针穿过1-5 跖骨，用针夹将克氏针两端与13 孔金属弧两端固定；在小腿和足部的金属环间连上牵引杆。术中用小针刀在跟腱不同平面切割，使跟腱抗拉强度降低又不至于切断跟腱，调整牵伸杆，直至踝关节达到中立位，并在此位置维持8 周。

如果马蹄畸形同时有内或外翻畸形，则在上述固定的基础上添加1～2 个带铰链式关节调控杆的U 形半环置于足两侧与足跟后方，以矫正内外翻（图2）。

图1 小针松解跟腱图

图2 牵引并维持踝关节中立位图

小针刀松解跟腱：术中及术后调试牵引器，每天延长1～2 cm，将跟腱绷紧；选择跟腱不同平面用小针刀进行松解（图1），进针时先将刀口与纵轴平行，通过手感到针刀突破皮肤进入跟腱表面时阻力突然增加，此时将针刀刀口旋转90°，使之与跟腱垂直，将针刀宽的跟腱束完全离断，针刀退到跟腱后表面，水平移动，继续将跟腱束切断，直到单用食指垂直按压跟腱下限0.5～1 cm 为止，表示跟腱张力明显降低，即完成一次小针刀；根据延长的张力大小、延长的难度每3～10 天1 次，根据马蹄畸形的严重程度，可以反复小针刀操作1～4 次不等。直至踝关节达到中立位，并在此位置维持8 周（图2）。

1.4 术后处理

延长过程中注意观察患足末梢循环，触摸胫后动脉，检查足底感觉及足跟后皮肤，如出现血管危象、足底麻木，皮肤张力太大，有被拉裂的可能，则立即减慢或停止延长。牵伸速度应根据患肢神经血管及跟后皮肤反应情况而增减，直至踝关节达到中立位。如有足内翻畸形，可同时延长踝内侧带关节的连接杆，以逐步矫正足内翻畸形。术后均加强背伸肌群等长收缩锻炼。术后1 周患者即可扶拐下床锻炼站立行走，拆除外固定装置后进行正常行走锻炼及功能训练。

1.5 疗效评定

①所有病例随访4～8 个月，平均6.4 个月，末次随访体格检查测量踝关节被动背伸位角度，反映跟腱延长的长度。②Hannover 跟腱评分，反映功能改善状况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后背伸位的比较

术前背伸位（-35±1.5）°（跖屈用负数表示），术后位于背伸位0°～10°者12 例，占52.17%；-4°～0°者6例，占26.09%；-8°～-5°者5 例，占21.74%；平均背伸（5.83±0.43）°。术前术后比较，差异有统计学意义（P <0.05）。

2.2 术前、术后Hannover 跟腱评分的比较

术前Hannover 跟腱评分为（58.6±3.2）分，术后末次随访Hannover 跟腱评分为（87.2±5.6）分，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 不良反应情况

所有患者都能正常行走，步态明显改善，无足踝疼痛。3 例患者在牵伸过程中出现屈趾畸形，经肌腱延长后得到矫正。患者未出现神经、血管损伤及针道感染并发症。

3 讨论

在剧烈运动中，跟腱最大可传递人体12 倍体重的力量至跟骨，一旦跟腱挛缩直接导致“马蒂”畸形。步态周期中，踝关节力学轴线发生改变，进而严重影响患足的功能及步态美观。跟腱挛缩症的治疗旨在重建踝关节背伸功能，恢复跟腱力量及足底负重曲线[7]。本方法治疗的23 例患者拆除牵引装置后，末次随访体格检查测量踝关节被动背伸位角度，术前术后比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明本法疗效显著。本方法治疗中，跟腱组织在微调延长的过程中逐渐重新塑形，从而保留了正常韧带、肌腱的生物力学，其为术后不易复发的主要原因之一。El-Sayed 等[8]认为，Ilizarov 技术治疗严重马蹄足能有效防止复发。Hoefnagels 等[9]提出，经皮小切口跟腱延长术，可取得一定的临床疗效，但术后易复发。

开放跟腱延长术具有创伤大、恢复慢、并发症多等缺点[10]，并发术后切口不愈或延迟愈合。小针刀微创手术与开放性手术比较，具有创伤小、时间短、术中出血少、术后恢复时间短的优点。此方法采用渐进式延长跟腱，避免一次性延长易出现胫后神经血管束损伤的缺点。在应用本法治疗的23 例患者中，未出现上述并发症。根据Ilizarov 牵张再生规律理论，只要控制延长速度（每天1～2 mm）合理，跟腱、韧带、神经、血管即逐渐生长延长，不会出现神经血管并发症。即使是跟腱挛缩并皮肤瘢痕挛缩，糖尿病、高血压、免疫力低下等术后易感染者，也是本手术的适应证。Khanfour[11]应用Ilizarov 技术有限辅助外科手术治疗青春期前的马蹄足，但依然是开放性手术，难免出现皮肤溃疡、坏死的等并发症。Phisitkul 等[12]用内镜进行跟腱延长，但内镜操作复杂，内出血风险大，技术要求难度大，易损伤血管神经。

跟腱挛缩症常伴随不同程度的足内、外翻畸形。开放性手术往往要通过多个手术切口达到矫正足内、外翻目的，创伤很大，术后并发皮肤坏死、切口愈合不良率高[13]。Ilizarov 架在矫正踝关节内外翻畸形有独特的优点：三维立体式固定是可靠的弹性固定，可以早期负重，调控逐渐矫正畸形的程度，矫正彻底，术后维持时间久。

综上所述，小针刀联合Ilizarov 架牵引微创治疗跟腱挛缩术明显优于开放跟腱延长术，具有并发症少、适应证广、疗效好、矫形彻底、可靠、复发率低的优点。但本研究因病例数较少，随访时间较短，远期疗效仍需进一步研究。

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