液基细胞学、宫颈刮片联合阴道镜在宫颈病变筛查中的应用

江明珠

南京江宁区妇幼保健所妇保科，南京211100

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，位居第二位，近来发病率呈上升趋势，且发病年龄逐渐年轻化[1-4]。目前其是唯一病因明确，可以早发现、早诊断、早治疗的癌症。研究表明，宫颈癌从宫颈发生病变到宫颈癌往往需要＞10 年的时间[5-7]，因此做好宫颈癌前病变和宫颈癌的筛查意义重大。本研究分析两组不同取材方法的细胞学筛查联合阴道镜及宫颈活组织病理检查在宫颈癌前病变及宫颈癌中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月～2015 年4 月来我所妇科门诊行液基薄层细胞学检查（thinprep cytology test，TCT）筛查的1726 例妇女（门诊组）和在乡镇行宫颈刮片细胞学筛查的26 021 例妇女（乡镇组）作为研究对象，年龄23～70 岁，均有性生活史，无子宫、宫颈手术史，无宫颈、盆腔治疗史。

1.2 方法

两组妇女分别给予TCT 和宫颈刮片细胞学筛查，将其中细胞学阳性的353 例进一步行阴道镜检查和宫颈活组织病理检查，检查前24 h 内禁止性生活、阴道检查、阴道冲洗及用药，且在非月经期。

1.2.1 仪器 电子阴道镜数字成像系统（深圳市金科威实业有限公司），型号SLC-1000B/SLC-2000A/SLC-2000B。

1.2.2 标本采集与处理 TCT 标本采用专用宫颈细胞刷插入患者宫颈管内，收集宫颈外口和宫颈管内的脱落上皮细胞，将宫颈细胞刷浸入装有细胞保存液的标本瓶内；宫颈刮片标本采用妇科木制刮板刮取宫颈外口及宫颈管内的脱落上皮细胞，均匀涂抹在玻片上，经95%乙醇固定。两种标本均送病理检查，均采用TBS 分级诊断。

1.2.3 阴道镜检查 检查前常规进行阴道分泌物检查，排除阴道毛滴虫、假丝酵母菌、淋病奈瑟菌等感染，对急性阴道炎、子宫颈炎者先治疗。方法如下：①患者取膀胱截石位，用阴道窥器暴露宫颈阴道部，用无菌干棉球擦去宫颈表面分泌物；②接通并调节阴道镜光源，观察宫颈外形、颜色、血管及有无白斑、赘生物等，必要时用滤光镜观察血管的分布、间距；③用3%酸醋溶液涂宫颈表面，30 s 后镜下观察病变边缘、醋酸颜色、血管改变情况，重点观察鳞柱状交界处及转化区的上皮和血管有无异常改变，并取图像存入计算机；④用复合碘溶液涂宫颈表面，观察碘着色情况，若碘溶液不着色即为碘试验阴性。

1.2.4 宫颈活组织病理检查 在醋酸试验异常部位或碘试验阴性区进行多点活检，阴道镜检查无明显异常者，在宫颈鳞柱状上皮交界处常规行3、6、9、12 点活检，将活检组织用10%甲醛液固定后送病理检查。

1.3 诊断标准

以病理组织学诊断为金标准。

1.3.1 TCT 和传统宫颈刮片细胞学诊断标准 均采用国际癌症协会推出的TBS（2001）分级诊断标准。诊断结果分为正常范围良性反应改变（WNL），未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS），不除外高度鳞状上皮内病变不典型鳞状上皮细胞（ASC-H），低度鳞状上皮内病变（LSIL），高度鳞状上皮内病变（HSIL），鳞状细胞癌（SCC），腺癌（AC）。其中LSIL 即为CINⅠ，HSIL 又分为CINⅡ和CINⅢ[8]，细胞学阳性指ASCUS及以上的病变，组织学阳性指CIN 和宫颈癌。

1.3.2 阴道镜异常图像 ①白色上皮：醋酸白试验后上皮呈局灶性白色，边界清楚，无血管；②白斑：涂醋酸前肉眼或镜下即可见到表面粗糙、稍隆起的白色斑块，表面无血管；③点状血管：醋酸白背景下有极细的红色小点（点状毛细血管）；④镶嵌：不规则的血管将醋白上皮分割成边界清楚、形态不规则的小块状，犹如红色细线镶嵌的花纹；⑤异型血管：血管口径、大小、形态、分支、走向及排列极不规则，可呈螺旋形、逗点形、发夹形、树叶形、线球形、杨梅形等改变；⑥早期宫颈浸润癌：醋白上皮增厚，表面结构不清，呈云雾状、脑回、猪油状，表面稍高或稍凹陷。局部血管异常增生，官腔扩大，失去正常血管分支状，互相距离变宽，走向紊乱，形态特殊，可呈蝌蚪形、发夹形等改变[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT 和宫颈刮片细胞学阳性检出率的比较

门诊组细胞学阳性71 例（4.11%），乡镇组282例（1.08%），两组阳性检出率差异有统计学意义（χ2=86.56，P＜0.05）（表1）。

表1 TCT 和宫颈刮片细胞学阳性检出率的比较（n）

2.2 细胞学阳性者阴道镜及病理组织学异常（阳性）检出率的比较

阴道镜检查异常者（CIN+SCC），门诊组25 例（35.21%），乡镇组117 例（41.49%），两组阴道镜异常检出率差异无统计学意义（χ2=1.15，P＞0.05）。病理组织学阳性者，门诊组21 例（29.58%），乡镇组107 例（37.94%），两组病理组织学阳性检出率差异无统计学意义（χ2=1.72，P＞0.05）（表2）。

表2 细胞学阳性者阴道镜及病理组织学异常（阳性）检出率的比较（n）

2.3 细胞学与病理组织学的诊断结果

以病理组织学诊断为金标准，宫颈癌前病变和宫颈癌（CIN+SCC）两者合计，阴道镜诊断符合率为90.14%（128/142），细胞学诊断符合率为70.73%（87/123）。阴道镜下活检从细胞学诊断的122 例CIN（LSIL+HSIL）中检出6 例SCC，230 例ASCUS 中检出40 例CIN（表2、表3）。

表3 细胞学与组织病理学的诊断结果（n）

3 讨论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，CIN 是一组癌前病变，与宫颈癌的发生密切相关[8]，CIN 及早期浸润癌患者一般多无明显临床症状，仅部分患者有白带增多、血性白带及接触性出血等表现，妇科检查可有宫颈糜烂[10]。做好宫颈病变筛查，及早发现CIN 并及时治疗，可阻断宫颈浸润癌的发生。

临床常用的宫颈病变筛查法为宫颈细胞学检查，其是宫颈病变规范化治疗的第一步[11]。传统的宫颈刮片细胞学检查，方法简单，但取材时容易造成宫颈出血、黏液、炎症细胞重叠遮盖异常细胞等，影响对异常细胞的识别力，易造成假阴性率较高而漏诊[12-14]。TCT 是用较软的专用宫颈细胞刷，取样后放入细胞保存液中，经离心沉淀后制成均匀的薄层涂片，减少了传统宫颈刮片制片中细胞的重叠、变形及黏液、炎性细胞的重叠干扰，有利于异常细胞的识别。本研究显示，门诊组TCT 检查的阳性率显著高于乡镇组的刮片细胞学检查阳性率，两组差异有统计学意义（χ2=86.56，P＜0.05），即TCT 筛查法优于传统刮片细胞学筛查法。

虽然TCT 在宫颈病变筛查中有一定的优势，但TCT 取材时如方法、时机不当或有出血、宫颈及阴道炎症时，也会造成一定的假阳性。既往报道，TCT 用于宫颈癌筛查仍存在一定的假阴性率和假阳性率[15]。阴道镜检查是通过局部放大，直接观察宫颈表面微小病变及异常上皮和异常血管情况，应用醋酸和碘溶液试验发现可疑病变并活检，有助于宫颈癌前病变和宫颈癌的检出，但阴道镜检查费用高，看不到宫颈管内的病变。细胞学、阴道镜为两种互补的检查方法，单纯一种方法较为局限，缺点明显[13]，因此，为防止细胞学筛查的假阳性率和假阴性率，本研究将细胞学筛查阳性者进一步行阴道镜检查并取活组织病理检查，避免宫颈病变的漏诊和误诊，以便及时发现宫颈癌前病变和宫颈癌，以尽早治疗。本研究通过比较两组细胞学阳性者的阴道镜和病理组织学检查结果，结果显示，两组细胞学阳性者的阴道镜异常检出率和病理组织学阳性检出率差异无统计学意义（P＞0.05），这可能是用同样的方法取材和用同样的诊断标准，其检查结果没有显著差异。另外本研究显示，阴道镜检出宫颈癌前病变和宫颈癌（CIN+SCC）的符合率（90.14%）显著高于细胞学的检出符合率（71.54%），即阴道镜检查了明显提高宫颈癌前病变和宫颈癌的检出，同样也有文献报道，阴道镜在宫颈疾病的诊断中显著优于宫颈防癌涂片[16]。

综上所述，单一的宫颈刮片、TCT 或阴道镜检查均有不足之处。为提高宫颈癌及宫颈癌前病变的检出，减少漏诊和误诊，应积极做好规范的宫颈病变筛査工作，遵循中华医学会推荐的宫颈病变筛查三阶梯程序，即细胞学检查、阴道镜检查及宫颈活检，将细胞学筛查联合阴道镜及镜下活检，尽早发现宫颈癌和宫颈癌前病变，让患者得到早期治疗，以降低宫颈癌的发病率和死亡率，保障广大妇女的身心健康。

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