1例妊娠合并乙型肝炎患者的药学监护

于 磊，徐，蒋学华

（1.四川大学华西医院药学院，四川 成都 610041； 2.四川大学华西医院药剂科，四川 成都 610041）

1例妊娠合并乙型肝炎患者的药学监护

于 磊1，2，徐2，蒋学华1

（1.四川大学华西医院药学院，四川 成都 610041； 2.四川大学华西医院药剂科，四川 成都 610041）

目的 探讨临床药师参与妊娠合并乙型肝炎患者的药学监护内容和模式。方法 通过分析1例妊娠合并乙型肝炎患者药物治疗的案例，介绍临床药师协助医师、护士完成治疗方案的制订，以及如何实施个体化用药监护以及患者用药教育和沟通。结果与结论 临床药师以妊娠期用药安全、药物选择为切入点，实施药学监护。对妊娠合并乙型肝炎患者实施药学监护，可优化治疗方案，减少不良反应发生，并且积极与患者沟通，开展用药及教育，提高药物治疗的安全性和有效性，避免潜在的医疗纠纷。

妊娠；乙型肝炎；临床药师；药学监护

慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。妊娠期妇女由于正处于特殊生理及心理环境，用药安全和有效更需要得到良好保证，但目前尚无妊娠合并乙型肝炎治疗的专门指南。笔者通过临床实际病例分析，为临床药师及临床医师在该类特殊病例处理中提供经验，以期促进临床合理用药。

1 一般资料

患者，女，36岁，因“间断乏力17+年，加重伴腹胀10+天”入院。一般情况良好，发现“乙肝小三阳17+年”，否认结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。体格检查示体温36.5℃，心率82次/分，呼吸 18次/分，血压 103/57 mmHg，腹部膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿，余无异常。腹部彩超检查(2014-04-10）提示肝硬化伴结节、门静脉栓塞、胆囊壁增厚、腹腔大量积液。给予保肝、利尿、间断输白蛋白等治疗，因患者入院时妊娠6+周，故反复向患者及家属交代病情，入院期间用药可能导致胎儿早产、流产、死胎及畸形等不良后果，患者及家属表示理解，选择对胎儿影响最小的替比夫定抗病毒治疗。经过治疗，患者病情较前好转，腹腔积液消退，一般情况转好后出院。患者用药情况详见表1。

表1 患者药物治疗方案

2 药物治疗过程分析

2.1 抗病毒治疗

根据相关指南，目前慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的治疗目标是“持久抑制HBV复制，从而减低病毒的感染性和致病性，减轻肝脏坏死性炎症”；临床治疗的短期目标是获得初始应答，即HBeAg血清学转换和(或)HBV DNA抑制、丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常和防止肝功能失代偿；在治疗期间和治疗后确保“维持/持续应答”以减轻肝脏坏死性炎症和纤维化；治疗的最终和长期目标是防止肝功能失代偿，减轻或阻止进展为肝硬化和(或)肝细胞癌，延长生存期[1]。根据指南，该患者肝功能检查提示白蛋白31.4 g/L，球蛋白 35.2 g/L，总胆红素 12.5 μmol/L，直接胆红素 4.8 μmol/L，ALT 24 U/L，天门冬酸氨基转移酶(AST) 41 U/L，肾功能、血糖、电解质均正常。乙肝标志物提示“小三阳”。高精度HBV病毒载量提示4.89×102IU/mL。丙肝抗体阴性。凝血酶原时间(PT)12.6 s，国际标准化比值(INR)1.14。以上说明有指征使用抗病毒药物。因患者处于妊娠状态，且经过临床药师与医师沟通，反复告知家属，治疗乙型肝炎及相关并发症所用药物均有可能导致患者出现流产、畸胎、死胎等情况。但患者不愿终止妊娠，故只能为患者选用相对安全药物进行使用。临床药师检索相关循证文献[1-3]，发现干扰素(IFN)在妊娠患者中因其抗细胞增殖作用而禁用，因此妊娠患者只能选择对胎儿风险较小的核苷(酸)类似物。目前，广泛应用的核苷(酸)类似物中，美国食品药物管理局(FDA)将替比夫定和替诺福韦酯列为妊娠分类B级药物(动物实验中未发现对胚胎有任何危害，但尚缺乏在妊娠妇女中的临床研究)，而拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦均被列为妊娠分类C级药物(动物实验证明对胎儿有致畸作用，但并未在妊娠妇女中进行研究)。目前，结合我国妊娠B类分级药物中只有替比夫定在我国上市销售的实际情况，与患者充分沟通后，开始使用替比夫定抗病毒治疗。

2.2 利尿剂使用

患者出现腹部膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。为改善患者生活质量，决定给予利尿、消腹腔积液治疗。常规情况下，通常给予患者呋塞米联合螺内酯（1∶2～1∶3）使用，保证患者在利尿同时不会出现低钾或高钾血症的情况[4]。但FDA将速尿列为C级药物，考虑可能给患者胎儿带来潜在危险，且利尿效果不宜过于剧烈，治疗初期仅选用螺内酯单用消腹腔积液。使用2 d后患者尿量增加不明显，考虑加用另一种利尿剂。临床药师查阅文献发现，吲达帕胺妊娠安全等级为B级，且有一定的保钠排钾作用，故推荐吲达帕胺联用螺内酯利尿。使用2 d后，利尿效果仍不满意，仍有腹胀。临床药师与医师沟通，于4月17日换用氢氯噻嗪联用螺内酯利尿，利尿效果有一定改善，腹胀症状逐渐好转。尿量监测情况见图1。 2.3 保肝治疗

图1 患者住院期间尿量监测情况

患者入院检查肝功能及其他检查提示，有使用保肝药物的指征。但临床药师查询相关文献分析后认为，没有证据显示保肝药物有明显改善肝功能的作用，故选择保肝药物时建议医师选用安全性相对较高的保肝药物即可。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸药品说明书中明确提出，该药可用于妊娠期妇女，还原型谷胱甘肽可使用于妊娠期妇女[5]。故临床药师与医师协商后，为患者选用这两种保肝药物。

2.4 药品不良反应监测

任何药物均有可能出现不良反应，特别是在妊娠状态下使用，除应监测常见药品不良反应的发生，还应针对胎儿状态进行监测，如是否出现畸形、死胎、流产等情况。临床药师筛查了中国人群妊娠期妇女合并乙型肝炎并使用上述药物的相关文献[6-7]，发现本治疗方案中的药物安全性较高。但在治疗过程中，临床药师仍需配合医师、护士对患者进行严密观察，并做好不良反应/事件的应急准备。

3 讨论

3.1 方案制订

常规医疗活动中，药物治疗方案的制订通常较简单及流程化。但由于此患者的特殊性（妊娠期妇女），药物治疗方案的限制因素大大增加。一方面需要根据相关指南要求限制“高效低耐药”的药物，另一方面又要考虑药物的胎儿安全性。因此，临床药师利用循证医学，查询相关用药证据，结合药学知识，为临床医师提供备选药物；临床医师则根据患者疾病状况和经验，在临床药师的辅助下完成药物治疗方案的制订。这种的医-药结合的工作模式，能更高效、合理地开展医疗活动。

3.2 用药监护

用药监护的要点主要有两方面：一是治疗效果，主要观察患者相关检查指标的改变情况以及患者自身症状的改变；另一方面是不良反应/事件，任何一种药物都有发生不良反应的可能。因此，临床药师凭借自身药物相关知识，与医护人员一起严密监测患者的症状体征，确保一旦发生不良反应，能迅速、有效地处理。

3.3 用药教育与沟通

妊娠妇女的生理变化自然会引起相应的心理变化。医学心理学及精神病理学认为，妇女在生理变化期间所表现的心理性症状一般不属于病变，而属于正常心理反应[8]。年龄越大，产生焦虑、恐惧的比例越高[9]。加之患者本身有基础疾病，担心不能平安渡过妊娠期及分娩期，担心胎儿是否发育良好及自己是否安全，因此这部分孕妇渴望得到孕期保健知识指导。积极做好患者的沟通教育，能让患者明白治疗目标和潜在风险，避免患者盲目乐观（或）悲观，从而有效提高患者依从性，避免潜在的医疗纠纷[10]。

[1]亚太肝病学会慢性乙型肝炎治疗工作组.亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识(2012最新版)[J].临床肝胆病杂志，2012，28（8）:1-21.

[2]何玉甜，孙 雯，陈敦金.美国妇产科医师学会“妊娠合并病毒性肝炎指南”解读:乙型肝炎部分[J].中华产科急救电子杂志，2012，1(1): 25-31.

[3]刘 敏，李 丽，王 玲，等.替比夫定阻断5例乙型肝炎病毒感染妊娠妇女母婴HBV垂直传播疗效和安全性的初步观察[J].药物不良反应杂志，2008，10(1):19-21.

[4]Runyon BA.Management of adult patients with ascites dur to cirrhosis：updata 2012[EB/OL].[2014-03-03].http：//www.assld.org/practiceguidelines/Documents/Ascites Due To Cirrhosis Management Updata 2012.pdf.

[5]张丽娟，赵建夫.中西医结合治疗妊娠合并乙型病毒性肝炎[J].长春中医药大学学报，2014，30(2):315-319.

[6]Shiraki K.Perinatal transmission of hepatitis B virus and its prevention[J].J Gastroenterol Hepatol，2000，15(suppl s2)：11-15.

[7]Hoofnagle JH，Doo E，L iang TJ，et al.Management of hepatitis B：summary of a clinical research workshop[J].Hepatology，2007，45(4)：1 056-1 075.

[8]张志诚.临床产科学[M].天津：天津科学技术出版社，1999：67.

[9]李爱敏，姚 岚，陶 华，等，妊娠妇女心理健康状况2 523例调查与分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(1):31-32.

[10]林 岱，景 莉，曾仁杰.沟通在临床药学工作中的作用[J].中国药房，2009，20（5）:392-394.

Pharmaceutical Care in 1 Case of Pregnancy Complicating Hepatitis B

Yu Lei1,2,Xu Ting2,Jiang XueHuang1
(1.College of Pharmacy,Sichuan University,Chengdu,Sichuan,China 610041; 2.Department of Pharmacy,West China Hospital,Sichuan University, Chengdu,Sichuan,China 610041)

Objective To explore the content and pattern of clinical pharmacists participating in pharmaceutical care for the patients with pregnancy complicating hepatitis B.Methods By analyzing the drug therapy in 1 case of pregnancy complicating hepatitis B,it was introduced that the clinical pharmacists assisted physicians and nurses to complete the formulation of therapy regimen,implement the individualized medication supervision as well as the patients medication education and communication.Results and Conclusion Clinical pharmacists take the pregnancy medication safety and drug choice as the breakthrough point and implement the pharmaceutical care.The implementation of pharmaceutical care in patients with pregnancy complicating hepatitis B can optimize the therapeutical regimen,reduces the occurrence of adverse reactions,and increases the safety and effectiveness of drug therapy and avoids the potential medical disputes through the active communication with patients,medication and education.

pregnancy;complicating hepatitis B;clinical pharmacists;pharmaceutical care

于磊，男，主管药师，研究方向为临床药学，（电话）

2014-09-30)

R952；R969.3

A

1006-4931(2015)13-0042-03

028-85422965；蒋学华，男，教授，博士研究生导师，研究方向为临床药学，本文通讯作者，（电话）028-85501370（电子信箱）jxh1013＠vip.163.com。