肝移植患者感染病原学和抗菌药物使用情况分析

杨焕芝，宋沧桑，田 静，李兴德

（云南省昆明市第一人民医院药学部，云南 昆明 650021）

肝移植患者感染病原学和抗菌药物使用情况分析

杨焕芝，宋沧桑，田 静，李兴德

（云南省昆明市第一人民医院药学部，云南 昆明 650021）

目的 分析肝移植患者术后感染的病原菌分布及耐药性特点，指导临床合理应用抗菌药物。方法 对2010年1月至2013年12月某三甲医院肝移植患者术后送检的各类标本分离出的病原菌及抗菌药物使用进行回顾性分析。结果 共分离出病原菌117株，其中革兰阴性菌占59.83%，革兰阳性菌占33.33%，真菌占6.84%；主要病原菌依次为鲍曼不动杆菌（33.33%）、屎肠球菌（23.93%）、肺炎克雷伯菌（12.82%）。革兰阴性杆菌对碳青霉烯类耐药率最低，未发现对糖肽类及 唑烷酮类耐药的革兰阳性球菌。结论 该院肝移植患者术后感染的病原菌以革兰阴性菌为主，病原菌呈多药耐药性，根据病原菌分布和耐药性特点合理选择抗菌药物非常重要。

肝移植；病原菌；耐药性；抗菌药物

肝移植是治疗终末期肝病的重要手段，因患者术前多存在营养不良、手术创伤大、大量术中出血和输血及大量应用免疫抑制剂、抗菌药物，都增加了感染风险，术后感染发生率为30% ～59%[1]。笔者对我院64例肝移植患者送检标本分离出的病原菌分布与耐药性特点进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年1月至2013年12月接受肝移植术的患者64例，其中男55例，女9例；平均年龄42岁(10～68岁)；基础肝脏疾病主要为肝癌、肝炎后肝硬变、慢性重型乙型肝炎、酒精性肝硬化、血吸虫性肝硬化等；术后均常规采用免疫抑制剂他克莫司+糖皮质激素+吗替麦考酚酯三联方案预防排斥反应。64例肝移植患者术后送检的痰液、血液、尿液、腹腔积液、腹腔引流液、伤口分泌物等各种标本分离出病原菌117株。

1.2 研究方法

采用回顾性调查方法，通过查阅患者住院期间病历资料，收集患者基本情况、实验室检查、抗菌药物使用等内容。参照第3版《全国临床检验操作规程》进行菌株分离，用Microscan Walkaway 40鉴定系统及传统手工方法鉴定细菌。药物敏感性试验(简称药敏试验)采用纸片扩散法（K-B法），结果按2005年CLSI/NCCLS标准判读。质控菌株为大肠杆菌 ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ACTT25923。 1.3 统计学处理

对分离出的菌株来源、菌种分布、耐药情况以及患者抗菌药物使用情况等数据进行整理并采用Excel统计。

2 结果

117株病原菌中，标本来源为痰33株(28.21%)，血液13株(11.11%)，引流液51株(43.59%)，导管尖端7株(5.98%)，伤口分泌物 8株(6.84%)，尿液 2株(1.71%)，腹腔积液 3株(2.56%)。病原菌分布及耐药性结果见表1至表3。可见，标本来源以引流液为主，其次为痰、血液、伤口分泌物等，未检测出对万古霉素、利奈唑胺耐药的革兰阳性(G+)球菌。64例肝移植患者术前、术后抗菌药物使用率分别为96.88%和98.44%，术前和术中预防用药主要以头孢哌酮钠他唑巴坦钠(29例)为主，其次为头孢甲肟(11例)、头孢吡肟(8例)、美罗培南(6例)，其他10例；术后抗菌药应用情况为一联12例，二联18例，三联34例，其中一联用药以碳青酶烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、第3代及第4代头孢菌素为主，二联用药以碳青霉烯类 +棘白菌素类、碳青酶烯类+ 唑烷酮类、第3代及第4代头孢菌素+硝咪唑类为主，三联用药以碳青霉烯类（第3代及第4代头孢菌素）+棘白菌素类+ 唑烷酮类、第3代及第4代头孢菌素+硝咪唑类+棘白菌素类为主。抗菌药物连续用药时间最长 26 d，最短 8 d，平均14 d；2种以上抗菌药物联合连续用药时间最长20 d，最短5 d；单品种应用时间最长22 d，最短3 d。

表1 64例肝移植患者术后感染117株病原菌标本来源及菌种分布统计

表2 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药情况（株/%）

表3 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药情况（株/%）

3 讨论

感染是肝移植患者术后主要并发症，病原菌以细菌为主。肝移植患者术后感染的病原菌中，刘建明等[2]报道，革兰阴性(G-)杆菌26.67%，革兰阳性(G+)球菌51.67%，真菌21.66%。本研究结果显示，G-菌、G+菌、真菌分别占59.83%，33.33%，6.84%，与国外研究报道基本一致[3]。其原因可能与患者基础疾病、地区流行病原学、医院环境、手术操作、重症监护室（ICU）停留时间等有关。菌株来源以引流液为主，其次为痰、血液、伤口分泌物等，提示肝移植患者术后感染以腹腔、肺部、血液为主，与国内有些报道不完全一致[4]。Kim等[5]的研究发现，肝移植患者术后主要感染部位依次为腹腔内问题(36.1%)、腹膜炎 (15.2%)、肺炎(13.5%)。这可能与腹腔部位病原菌检出率较其他部位高，该研究中引流液标本也包括了胆汁标本有关，也可能因肝移植手术破坏了胆道和小肠的完整性致肠道细菌移位，此外腹腔暴露时间长、手术创面大、渗液多、手术并发肠瘘、胆瘘、广谱抗生素的应用等都增加了腹腔感染的机会[6]。117株病原菌中，最常见的菌株依次为鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，其中鲍曼不动杆菌主要来源于痰、引流液标本，屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌均以引流液分布最多，与文献[7]报道不一致。这些细菌耐药性较高，临床治疗棘手，可能与肝移植患者术后免疫抑制剂的应用、ICU停留时间长、有创诊疗操作较多、围手术期广谱抗生素的应用有关。

细菌的耐药性结果表明，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦的耐药率为51.28%，对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基苷类等基本耐药。国外研究报道[8]，肝移植患者术后鲍曼不动杆菌感染组的死亡率明显高于非鲍曼不动杆菌组。15株肺炎克雷伯菌均产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、磺胺甲 唑甲氧苄啶耐药率为40.00%～53.33%，对其他β-内酰胺类抗生素、喹诺酮类、氨基苷类均严重耐药。大肠埃希菌（3株产ESBLs酶）对亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦耐药率均为20%，对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类耐药率均较高。ESBLs主要由质粒介导 β-内酰胺酶基因(TEM-1，TEM-2，SHV-1)的1个或数个氨基酸突变而来，通过自体耐药的质粒传递给其他细菌，从而导致感染菌的广泛传播并形成耐药菌株[9]。主要G-杆菌耐药率较高与广谱抗菌药物的使用、ICU停留时间以及患者气管插管时间较长有关[10]。G+菌对万古霉素及利奈唑胺敏感性较高，未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株，但对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类耐药率较高，对四环素、利福平耐药率均低于50%，但因严重不良反应限制了其临床应用。本研究结果显示，主要病原菌耐药性极高，具有多重耐药性，结合我院肝移植患者术前、术后抗菌药物使用情况的分析，考虑与我院围手术期预防使用抗菌药物起点偏高、使用广谱抗菌药物、联合用药、疗程偏长有关，导致细菌在抗生素及环境压力下，耐药株被选择或诱导出来而成为优势菌群。

综上所述，肝移植患者术后感染以细菌为主，主要病原菌对多数抗菌药物呈多药耐药性。临床医师应根据《抗菌药物临床应用指导原则》及专项整治要求，加强患者病原微生物培养；在未获得病原学结果时，根据患者感染部位、肝移植患者术后感染病原菌分布及耐药性特点选择抗菌药物十分必要；获得病原学结果后，应结合临床情况及时调整治疗方案。

作者简介:杨焕芝，女，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）yanghuanzhi1024＠163.com；宋沧桑，女，主任药师，硕士研究生导师，研究方向为药事管理，本文通讯作者，（电话）0871-63188200（电子信箱）songcs163＠163.com。

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Analysis on Infection Etiology and Use Situation of Antibacterial Drugs in Patients Undergoing Liver Transplantation

Yang Huanzhi,Song Cangsang,Tian Jing,Li Xingde (Department of Pharmacy,Kunming Municipal First People′s Hospital,Kunming,Yunnan,China 650021)

Objective To observe the pathogenic bacteria distribution of postoperative infections in the patients undergoing liver transplantation and the drug resistance characteristics so as to guide the rational use of antibacterial drugs in clinic.M ethods The related data of pathogenic bacteria isolated from the various specimens and the use situation of antibacterial drugs in postoperative patients undergoing liver transplantation in a class 3A hospital from January 2010 to December 2013 were analyzed retrospectively.Results Totally 117 strains of pathogenic bacteria were isolated,in which Gram-negative bacteria accounted for 59.83%,Gram-positive bacteria accounted for 33.33% and fungi accounted for 6.84%;major pathogenic bacteria were in turn Acinetobacter baumannii(33.33%),Enterococcus faecium(23.93%)and Klebsiella pneumoniae(12.82%).The Gram-negative bacteria had the lowest resistance to carbopenems,no glycopeptide-resistant and oxazolidinone-resistant Gram-positive cocci were found.Conclusion Pathogens of postoperative infectionsin the patientsundergoing livertransplantation are mainly Gram-negative bacteria and demonstrate the multidrug resistance.Therefore it is very important to rationally select antibacterial drugs according to the pathogenic bacterial distribution and drug resistance characteristics.

liver transplantation;pathogenic bacteria;drug resistance;antibacterial drugs

R952；R969.3；R978.1

A

1006-4931(2015)13-0040-03

2014-09-30)