超声在早期乳腺癌前哨淋巴结定性诊断中的应用

李　辉(综述)，陈　芸(审校)

(北京大学深圳医院超声影像科，广东 深圳 518036)



超声在早期乳腺癌前哨淋巴结定性诊断中的应用

李辉△(综述)，陈芸※(审校)

(北京大学深圳医院超声影像科，广东 深圳 518036)

摘要：乳腺癌引流区淋巴结转移与否为疾病的TNM分期、手术方式的选择、术后辅助治疗及判断预后提供重要依据，淋巴结转移越广泛，预后越差。随着超声医学技术的发展，超声造影等新技术的应用为疾病定性诊断提供了新的诊断思路。超声在早期乳腺癌前哨淋巴结(SN)定性诊断中的临床应用价值越来越得到重视，确认原发癌有无SN转移对治疗方案的选择及判断预后有重要意义。

关键词：早期乳腺癌；超声；前哨淋巴结；定性诊断

前哨淋巴结(sentinel nobe，SN)转移是乳腺癌治疗及预后的最重要指标。SN是原发肿瘤首先侵袭的对象，临床上对SN的定位方法多样，目前主要采用超声造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)引导下注射亚甲兰染液，该法具有较高的敏感度、准确度。随着超声影像技术的不断发展，临床上应用超声检查技术评价SN是否转移已得到广泛认可。转移性SN有其特有声像图表现，应用灰阶二维超声、彩色多普勒超声及CEUS等手段为早期乳腺癌SN的定性诊断提供了重要价值。现就乳腺癌SN的定义、意义及超声检查技术在早期乳腺癌SN定性诊断中的应用予以综述。

1乳腺癌SN临床意义及检测

Cabanas[1]提出了SN的概念。从解剖学角度来说，SN是最先接受某器官组织淋巴引流的第一站淋巴结；从临床角度讲，SN是指最先接受某原发肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结，即最先出现肿瘤转移的淋巴结。一般认为无SN转移，在原发肿瘤引流区域中的其他淋巴结理论上也不会有转移[2]。研究表明，SN预测引流区淋巴结转移的准确度达99.6%[3]。随着对SN生物学认识的不断提高，确定早期乳腺癌SN是否转移对乳腺癌腋窝分期及治疗方案的选择和评估预后至关重要[4]。

低位腋窝是SN的常见区域，在解剖学上以纵向的胸外侧血管及沿肋间走行的臂神经为标志，统计表明98.2%的SN位于胸外侧血管周围及肋间臂神经下方的区域[5]。准确了解SN的解剖位置，可减少探查的盲目性，提高检出率。目前乳腺癌SN常用的检测方法有3种：染色法、放射性核素法及亚甲兰染料联合应用核素法，但各法均有其局限性[6]。应用超声准确定位及定性诊断SN是当前研究的热点。CEUS检测SN作为一种较新的检测方法具有较高的特异度、准确度和敏感度[7]。张丹丹等[8]通过建立26只兔VX2乳腺癌模型，皮下注射造影剂SonoVue，沿造影剂在淋巴管中实时显像寻找造影剂到达的第一站淋巴结，后经手术病理结果证实，SN显像成功率为97%。李志旺等[9]应用CEUS及注射亚甲兰染料对26例乳腺癌患者SN进行定位，检出SN的准确率为100%，提示应用CEUS检测乳腺癌SN是有效而方便的方法之一。

2超声在早期乳腺癌SN定性诊断中的应用

超声是一种无创、安全的检查手段，可用于连续观察肿块，反映肿块内部结构、肿块与周围组织的关系、血流灌注状态及功能状态等，超声广泛应用于乳腺疾病普查、筛查。随着超声医学的进步及新技术的出现，超声检查在乳腺癌SN定性诊断的临床应用中已得到普遍关注，也是近年来研究的热点之一。

2.1灰阶二维超声评价早期乳腺癌SN乳腺转移淋巴结与其他组织器官转移淋巴结在声像图表现上具有共同特征。应用灰阶二维超声检查可疑SN，观察其形态(纵横比)、淋巴门、淋巴结皮髓质、内部回声等，为诊断SN良恶性提供重要依据。正常淋巴结二维声像图表现：形状呈“C”形或“小肾形”，纵横比>2，边界清晰，周边皮质部分为带状稍低回声，中央髓质部分呈高回声。

淋巴结的纵横比对鉴别良恶性意义重大，通常认为转移性淋巴结纵横比<2。蒋蓓琦等[10]以纵横比<2、不对称性或偏心性皮质增厚、髓质高回声消失、淋巴结门消失、淋巴结低回声、周围血流增加等为判断转移性SN标准，对116例乳腺癌患者SN行超声检查，与病理检查结果对照，超声检查的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为80%、90.12%、87.70%、77.78%、91.25%。于志强等[11]对应用CEUS检出的51个SN进行研究，发现转移性SN纵横比<1.445，非转移性SN纵横比≥1.445。由于转移性淋巴结遭到肿瘤细胞的侵犯，皮髓质都可能遭到破坏，正常结构消失，形态上发生改变，体积增大，形态呈球形或近似球形。有学者将淋巴门分为3型：Ⅰ型(宽阔型)；Ⅱ型(狭窄型)；Ⅲ型(缺少型)[12]。恶性肿瘤细胞破坏淋巴结内部结构，致使淋巴门呈Ⅱ型或Ⅲ型。Bedi等[13]将淋巴结皮质亦分为3型：Ⅰ型(狭窄型)；Ⅱ型(向心宽阔型)；Ⅲ型(偏心宽阔型)。转移性淋巴结皮质增厚，局部膨隆，以Ⅲ型为主。淋巴结皮质厚度≥3 mm提示与淋巴结转移关系密切。淋巴结皮质增厚程度与转移早晚呈正相关，皮质增厚程度轻提示早期转移，反之晚期转移。最后髓质遭到破坏，淋巴结髓质或者中央区变形，趋向偏心，变窄、变细，甚至完全消失，皮髓质界限不清，形成相对均匀的极低回声。荣雪余等[14]报道，转移性淋巴结皮质呈Ⅲ型达58.4%，部分呈Ⅱ型。Bedi等[13]亦指出，转移性淋巴结内部回声不均匀，如内部出现钙化或坏死可有强回声点或无回声暗区。Furukawa等[15]通过研究提出，转移性淋巴结内可见团块样高回声，可能由肿瘤本身所产生的球蛋白沉积淋巴结内引起，团块样高回声也可能由于组织凝固性坏死所致(图1)。

图1　 转移性淋巴结内部高回声形成示意图

检查乳腺癌SN时应综合考虑，发现纵横比<2、淋巴门狭窄或消失、皮质显著增厚、皮髓质分界不清及内部回声不均，出现无回声暗区或团块样高回声时，应考虑淋巴结转移的可能。

2.2彩色多普勒超声评价早期乳腺癌SN彩色多普勒成像(color Doppler flow imaging，CDFI)在血流分布、峰值速度及阻力指数等方面为鉴别病变性质提供更多信息。转移性SN多表现为血流较丰富，这依赖肿瘤新生血管的生成，早期乳腺癌血管生成活性越大，SN转移可能性越大。由于肿瘤细胞分泌某种血管生成因子，肿瘤内生成丰富的新生血管，使肿瘤获得丰富的营养而生长迅速。肿瘤组织中这种新生成的血管称为微血管，微血管分布差异有统计学意义。转移性淋巴结淋巴组织破坏严重，结构不清，血管紊乱，肿瘤细胞诱导血管生成因子在肿瘤组织间隙及边缘形成新生血管，所以肿瘤组织边缘是微血管丰富区(图2)，这是大多数转移性SN血流分布于周边的原因，也是淋巴结的中心部位发生坏死或液化的原因[15]。

图2　转移性淋巴结微血管形成示意图

有研究者将淋巴结血流分布分为淋巴门型、中心型、边缘型、混合型[16]。研究显示[17]，应用CDFI检查，82%的转移性淋巴结表现为周边较丰富的血流信号，另显示其血流走行紊乱，部分可见动静脉瘘；炎症性反应的SN血管也可增多，但远不及恶性的多，反映增生性淋巴结血流大多呈居中的门样血流(80.0%)，即淋巴门型。有研究称，转移性淋巴结早期表现为血流分布于中央，即中心型，晚期表现为血流分布于边缘，即周边型[18]。Tscharmmler等[19]将转移性淋巴结的血管结构特征归纳为血管移位、血管迷行、局灶性无灌注和边缘血管，具备这4项恶性血管标准之一者即可判定为转移性淋巴结。随着肿瘤细胞的进一步浸润，淋巴结组织严重破坏，结构不清，血管屈曲狭窄、走行紊乱，癌细胞阻塞血管引起血流峰值流速及阻力指数改变。有研究显示，转移性淋巴结的动脉血流峰值流速和阻力指数增高，一般是峰值流速>12 cm/s，阻力指数>0.70[20]。但这并非是转移的可靠指标，也有50%的病例峰值流速<12 cm/s，阻力指数<0.70，非转移性淋巴结阻力指数大部分为0.5～0.7，这就存在重叠现象，因而血流峰值流速、阻力指数仅能作为良恶性鉴别的指标之一。

2.3CEUS评价早期乳腺癌SNCEUS技术应用于乳腺癌SN的基本原理是乳腺癌癌肿侧乳晕皮下多方位注射直径大小与红细胞相似的超声微泡造影剂，造影剂微泡可通过淋巴细胞间隙弥散和细胞胞饮等作用进入淋巴管，沿淋巴引流方向到达SN。脏器组织增强程度及增强消退的速度可实时、完整地反映脏器组织的血流灌注状态，以此进行疾病的诊断[21]。

CEUS不仅能够准确定位乳腺癌SN，还对判定是否有SN转移有较高的敏感性和特异性。洪玉蓉等[22]将淋巴结CEUS后增强类型分为4型：Ⅰ型(均匀性增强型)、Ⅱ型(不均匀性增强型)、Ⅲ型(实质不均匀性增强型)、Ⅳ型(微弱增强型)。CEUS转移性SN增强表现的判断标准：周边高增强的淋巴结实质内可见局灶性低或无增强区，或整个淋巴结呈微弱增强，即Ⅲ、Ⅳ型。许立龙等[23]对25例后经手术及病理证实的乳腺癌SN行CEUS，结果显示81.25%的转移性淋巴结表现为从周边实质开始高增强，内呈不均匀增强，可见低或无增强区，18.75%的转移性淋巴结表现为整个淋巴结呈微弱增强。CEUS对SN定性诊断的灵敏度为94.11%、特异度为66.67%、准确度为90.00%。钟丽瑶和曹泽民[24]应用CEUS成功检出22例乳腺癌患者的32枚SN，将均匀显著增强的淋巴结定性为良性淋巴结，将实质内出现低或无增强区或呈微弱增强的淋巴结定性为转移性淋巴结，通过与病理结果对照，CEUS诊断SN是否转移的灵敏度为83.3%(10/12)、特异度为95.0%(19/20)、准确度为90.6%(29/32)。洪玉蓉等[22]在应用灰阶CEUS和定量时间-强度曲线对39例65枚淋巴结进行分析，发现良性组淋巴结曲线到达顶峰时先快速下降，随后缓慢下降，即表现为在注射造影剂后淋巴结显影，造影剂快进快出，而后缓慢廓清；而转移性组淋巴结曲线形态上表现为上升支陡直，到达顶峰时持续缓慢下降，即在注射造影剂后淋巴结快速显影增强，到达峰值后持续缓慢廓清。这可能与肿瘤细胞分泌血管生成因子，致使大量新生血管生成，微泡灌注量大，同时转移性淋巴结中血管走行迂曲、狭窄及肿瘤细胞阻塞、破坏血管造成静脉回流障碍有关。

相对于常规超声，CEUS为判断SN是否转移提供了更重要的诊断依据。研究显示，CEUS在乳腺癌SN检出率、阳性准确率及阴性准确率方面显著高于常规超声，且可以清晰显示淋巴引流途径，准确定位及定性，较常规超声有更大临床价值[9]。

3小结

超声检查技术在乳腺癌SN定性诊断中具有较高的临床应用价值，通过对可疑SN进行二维超声、CDFI及CEUS检查并综合分析，可准确诊断，现已在临床广泛应用。超声检查技术是诊断SN的首选方法。但有时良恶性SN的声像图特征也可部分重叠，应注意鉴别。随着基础和临床越来越广泛地应用及各项评价系统的完善及新技术的不断开展，超声检查技术对早期乳腺癌SN的定性诊断的敏感度、特异度和准确度将不断提高，可能会有更广阔的应用前景。

参考文献

[1] Cabanas RM.The concept of the sentinel lymph nobe [J].Recent Results Cancer Res，2000，157：109-120.

[2]Moncayo VM，Aarsvold JN，Grant SF，etal.Status of sentinel lymph node for breast cancer[J].Semin Nucl Med，2013，43(4)：281-293.

[3]Yamamoto S，Maeda N，Yoshimura K，etal.Intraoperative detection of sentinel lymph nodes in breast cancer patients using ultrasonography-guided direct indocyanine green dye-marking by real-time virtual sonography constructed with three-dimensional computed tomography-lymphography[J].Breast，2013，22(5)：933-937.

[4]Alvarado R，Yi M，Le-Petross H，etal.The role for sentinel lymph node dissection after neoadjuvant chemotherapy in patients who present with node-positive breast cancer[J].Ann Surg Oncol，2012，19(10)：3177-3184.

[5]Clough KB，Nasr R，Nos C，etal. New anatomical classification of the axilla with implications for sentinel node biopsy [J].Br J Surg，2010，97(11)：1659-1665.

[6]陈宗义，胡小池，王慧静，等.纳米碳混悬注射液在早期乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用[J].内蒙古中医药，2012，31(18)：78-79.

[7]Cox K，Sever A，Jones S，etal.Validation of a technique using microbubbles and contrast enhanced ultrasound (CEUS) to biopsy sentinel lymph nodes in pre-operative breast cancer patients with a normal grey-scale axillary ultrasound[J].Eur J Surg Oncol，2013，39(7)：760-765.

[8]张丹丹，程文，韩雪，等.经皮超声造影检测兔VX2乳腺癌前哨淋巴结的引流路径[J].中国超声医学杂志，2013，29(6)：549-552.

[9]李志旺，于志强，孙德胜，等.超声造影美蓝定位乳腺癌前哨淋巴结的可行性分析[J].吉林医学，2012，33(13)：2718-2720.

[10]蒋蓓琦，章华，庄志刚.腋窝超声在乳腺癌前哨淋巴结活检中应用价值[J/CD].中华临床医师杂志:电子版，2013,7(5)：1975-1979.

[11]于志强，李志旺，韦伟，等.超声造影指导乳腺癌前哨淋巴结活检的价值[J].中国老年学杂志，2013，33(3)：533-535.

[12]Ayala Z，Apaydin M，Varer M，etal.Differential diagnosis in cervical lymphadenopathies：efficacy of B-mode，color and power Doppler ultrasonography[J].Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg，2009，19(4)：173-178.

[13]Bedi DG，Krishnamurthy R，Krishnarnurthy S，etal.Cortical morphologic features of axillary lymph nodes as a predictor of metastasis in breast cancer：in vitro sonographic study[J].AJR Am J Roentgenol，2008，191(3)：646-652.

[14]荣雪余，冀鸿涛，朱强，等.超声对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断作用的评价[J].中国医学影像技术，2006，22(12)：1812-1814.

[15]Furukawa MK，Furukawa M.Diagnosis of lymph node metastases of head and neck cancer and evaluation of effects of chemoradiotherapy using ultrasonography[J].Int J Clin Oncol，2010，15(1)：23-32.

[16]李永晟，苟晓春.超声弹性成像与高频彩超对颈部淋巴结疾病的对照研究[J].中国社区医师:医学专业，2012，22(14)：265-266.

[17]陈泽梅，余普涛，范肖丽.高频彩色多普勒超声探讨乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值[J].实用医技杂志，2011，18(11)：1131-1133.

[18]黄海擎，满诚，郝新玲，等.高频彩超对颈部淋巴结疾病定性诊断的研究[J].中国超声医学杂志，2011，7(27)：601-604.

[19]Tscharmmler A，Gunzer U，Reinhart E，etal.The diagnostic assment of enlarged lymph nobes by the qualitative and semiquantitative evaluation of lymph nobe perfusion with color-coded duplex sonography[J].Rofo，1991,154(4)：414-418.

[20]王艳滨，张晖，高文，等.超声判断乳腺癌患者腋淋巴结转移的多因素分析[J].中华肿瘤杂志，2006，28(1)：65-69.

[21]张青萍，周翔，柳建华.新型超声造影剂对组织器官血流灌注的研究[J].放射学实践，2000，15(3)：170-172.

[22]洪玉蓉，刘学明，张闻，等.超声造影在浅表淋巴结疾病鉴别诊断中的应用研究[J].中华超声影像学杂志，2006，15(11)：849-852.

[23]许立龙，赵博文，李世岩，等.实时超声造影检测乳腺癌前哨淋巴结的实验研究[J].全科医学临床与教育，2013，11(4)：381-384.

[24]钟丽瑶，曹泽民.经皮注射淋巴结超声造影与常规超声对乳腺癌前哨淋巴结的诊断价值比较[J].中国医学影像学杂志，2011，19(2)：92-95.

Application of Ultrasonography in the Qualitative Diagnosis of Sentinel Node in Early Breast CancerLIHui,CHENYun.

(DepartmentofUltrasoundRadiology,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China)

Abstract：The metastasis of sentinel node(SN) in the drainage area of breast cancer provides an important basis for the assessment of TNM stage,choice of surgical approach,postoperative adjuvant therapy and prognostic evaluation.The more extensive SN metastasis area is,the worse the prognosis will be.With the development of ultrasound technology in medicine,contrast-enhanced ultrasonography has provided a new diagnostic approach in the qualitative diagnosis of diseases.The clinical application value of ultrasonography in the qualitative diagnosis of SN in early breast cancer has drawn more and more attention.It has great significance to confirm whether SN metastasis of primary cancer occur on the choice of treatment method and prognostic evaluation.Here is to make a review of the definition and significance of SN in breast cancer,as well as the application of ultrasound technology in the qualitative diagnosis of SN in early breast cancer.

Key words：Early breast cancer; Ultrasonography; Sentinel node; Qualitative diagnosis

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.021

中图分类号：R445.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)03-0440-03

收稿日期：2014-04-01修回日期：2014-08-05编辑：郑雪 2013-12-25修回日期：2014-06-19编辑：鲍淑芳